中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地申報表

中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地申報表申報機構(gòu)名稱：（蓋章）機構(gòu)獨立法人：聯(lián)系人：手機：電話：電子郵箱：2022年9月一、基本情況（帶★需提供佐證材料，年均數(shù)據(jù)填寫近三年均值）基地名稱（例:南寧市xxx縣（區(qū)）xxx中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地）★申報機構(gòu)名稱及性質(zhì)（例：xxxxxx養(yǎng)老院；民營企業(yè)）★申報機構(gòu)類別□□是否有聯(lián)合申報單位是□（名稱：）否□★申報機構(gòu)注冊時間★注冊資金萬元職工總數(shù)名在職編制人數(shù)名中醫(yī)科面積（養(yǎng)老機構(gòu)）m2編制床位數(shù)張實際床位數(shù)張入住率%★上年度營業(yè)額萬元★上年度服務(wù)人數(shù)人★年均營業(yè)額萬元★年均服務(wù)人數(shù)人二、中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)能力★基地養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施設(shè)備、服務(wù)人員、服務(wù)項目、服務(wù)質(zhì)量等符合相應(yīng)養(yǎng)老機構(gòu)行業(yè)管理要求是□否□★基地中醫(yī)藥文化氛圍濃厚，裝飾擺設(shè)布局突出中醫(yī)藥文化特色，有中醫(yī)藥宣傳科普展示等是￡否□★開展養(yǎng)生功法教學(xué)等活動，積極推廣中醫(yī)養(yǎng)生功法是￡否□★制定有基地建設(shè)實施方案，方案能突出中醫(yī)藥特色是□否□★有健全的安全、應(yīng)急等各項管理服務(wù)制度，并配備專職管理人員是□否□★員工定期接受中醫(yī)藥相關(guān)知識培訓(xùn)是□否□★積極參加政府部門組織的展覽展示等交流活動是□否□★試點開展藥膳餐飲服務(wù)，研制有一定數(shù)量的地方特色藥膳食譜是□否□★基地配備治療床及中醫(yī)診療康復(fù)等基本設(shè)施設(shè)備，能夠開展診斷、治療、康復(fù)、護理、體質(zhì)辨識、養(yǎng)生保健等服務(wù)項目。是￡否□★能按照中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)診療、康復(fù)保健等技術(shù)操作種（注：列明開展的各項中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法名稱，年均總操作次數(shù)）★基地醫(yī)療團隊人員配置名（注：列明人員執(zhí)業(yè)類別、職稱、數(shù)量）★獲得榮譽稱號或主流媒體正面宣傳報道有□無□近三年造成嚴(yán)重社會負面影響的事故事件有□無□中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)填寫★取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》兩年及以上是□否□★醫(yī)院設(shè)有老年病科、中醫(yī)治未病科、康復(fù)科等科室。醫(yī)院為內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)開通就診綠色通道，保障入住老人醫(yī)療服務(wù)是□否□★內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)已納入本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制體系并統(tǒng)一管理是￡否□★與至少1家養(yǎng)老機構(gòu)建立緊密協(xié)作關(guān)系，并指導(dǎo)1家以上基層醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)是□否□養(yǎng)老機構(gòu)填寫★內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，可提供與基地規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)療應(yīng)急處置能力是￡否□★與至少1家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)建立緊密協(xié)作關(guān)系，且協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)已為基地開通就診綠色通道是￡否□三、真實性聲明本單位承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。機構(gòu)法定代表人（簽字）：單位公章年月日四、基地概況與自我推薦（可另加附本）各申報單位應(yīng)以適當(dāng)篇幅介紹單位情況、基地概況（結(jié)合遴選要求突出自身優(yōu)勢，挖掘亮