中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表

——-27-—附件2中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點縣（市、區(qū)）街道門牌號醫(yī)術實踐時間年月至年月報考類別¨內服方藥類¨外治技術類（不含外用方藥）¨內服方藥類為主兼用外治技術¨外治技術類為主兼用內服方藥（含外用方藥）報考專業(yè)¨中醫(yī)¨中醫(yī)（壯醫(yī)）¨中醫(yī)（瑤醫(yī)）¨中醫(yī)（其他少數(shù)民族醫(yī)）醫(yī)術專長近五年服務人數(shù)學習途徑自學□家傳□跟師□自創(chuàng)□醫(yī)術淵源個人學習經歷醫(yī)術實踐經歷醫(yī)術專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料每年不少于3例且每個所報病證不少于3例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件4形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：年月日

推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見推薦醫(yī)師簽字：年月日縣（市、區(qū)）級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2.內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.第1－2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5.照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.醫(yī)術實踐地點：應具體到XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9.報考類別和報考專業(yè)請根據實際臨床實踐情況及所報醫(yī)術專長進行勾選。10.醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。11.近五年服務人數(shù)：是指近五年內應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。12.醫(yī)術淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。13.個人學習經歷：包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。14.醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍