二零二四年度保險(xiǎn)合同理賠流程詳述

二零二四年度保險(xiǎn)合同理賠流程詳述本合同目錄一覽第一條保險(xiǎn)合同及理賠基本原則1.1保險(xiǎn)合同的構(gòu)成1.2保險(xiǎn)合同的生效時(shí)間1.3理賠的基本原則第二條理賠申請(qǐng)的條件和程序2.1理賠申請(qǐng)的條件2.2理賠申請(qǐng)的程序2.3理賠申請(qǐng)所需材料第三條理賠審核與處理3.1理賠審核的流程3.2理賠審核的時(shí)間限制3.3理賠處理的結(jié)果第四條保險(xiǎn)賠付的計(jì)算與支付4.1保險(xiǎn)賠付的計(jì)算方法4.2保險(xiǎn)賠付的支付方式4.3保險(xiǎn)賠付的支付時(shí)間第五條保險(xiǎn)合同的變更與解除5.1保險(xiǎn)合同的變更5.2保險(xiǎn)合同的解除5.3保險(xiǎn)合同變更與解除的法律后果第六條保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議解決6.1爭(zhēng)議解決的途徑6.2仲裁程序6.3訴訟程序第七條保險(xiǎn)公司的義務(wù)與責(zé)任7.1保險(xiǎn)公司的告知義務(wù)7.2保險(xiǎn)公司的理賠義務(wù)7.3保險(xiǎn)公司的保密義務(wù)第八條保險(xiǎn)代理人的職責(zé)與責(zé)任8.1保險(xiǎn)代理人的職責(zé)8.2保險(xiǎn)代理人的業(yè)務(wù)行為規(guī)范8.3保險(xiǎn)代理人的責(zé)任第九條投保人的義務(wù)與責(zé)任9.1投保人的如實(shí)告知義務(wù)9.2投保人的繳費(fèi)義務(wù)9.3投保人的其他義務(wù)與責(zé)任第十條被保險(xiǎn)人的權(quán)利與義務(wù)10.1被保險(xiǎn)人的權(quán)利10.2被保險(xiǎn)人的義務(wù)10.3被保險(xiǎn)人的責(zé)任第十一條受益人的權(quán)利與義務(wù)11.1受益人的權(quán)利11.2受益人的義務(wù)11.3受益人的責(zé)任第十二條保險(xiǎn)合同的繼承與轉(zhuǎn)讓12.1保險(xiǎn)合同的繼承12.2保險(xiǎn)合同的轉(zhuǎn)讓12.3保險(xiǎn)合同繼承與轉(zhuǎn)讓的法律后果第十三條保險(xiǎn)合同的違約責(zé)任13.1保險(xiǎn)公司違約責(zé)任13.2投保人、被保險(xiǎn)人、受益人違約責(zé)任13.3違約責(zé)任的免除第十四條其他事項(xiàng)14.1保險(xiǎn)合同的簽訂與生效14.2保險(xiǎn)合同的保管14.3保險(xiǎn)合同的修訂與更新第一部分：合同如下：第一條保險(xiǎn)合同及理賠基本原則1.1保險(xiǎn)合同的構(gòu)成本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、投保單、批單、附貼批單、保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)以及其他附件組成。1.2保險(xiǎn)合同的生效時(shí)間本保險(xiǎn)合同自保險(xiǎn)單簽發(fā)之日起生效。1.3理賠的基本原則1.3.1誠(chéng)信原則：投保人、被保險(xiǎn)人和受益人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)合同有關(guān)的事項(xiàng)。1.3.2合法原則：理賠行為應(yīng)當(dāng)符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定。1.3.3公平原則：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)公正、公平地進(jìn)行理賠。1.3.4及時(shí)原則：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理理賠事項(xiàng)。第二條理賠申請(qǐng)的條件和程序2.1理賠申請(qǐng)的條件2.1.1保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。2.1.2保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。2.1.3投保人、被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。2.2理賠申請(qǐng)的程序2.2.1投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。2.2.2投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)公司的要求提供與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明和資料。2.2.3保險(xiǎn)公司對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，并根據(jù)審核結(jié)果作出理賠決定。2.3理賠申請(qǐng)所需材料2.3.1保險(xiǎn)單副本。2.3.2理賠申請(qǐng)書(shū)。2.3.3保險(xiǎn)事故的證明材料，如事故報(bào)告、警察或其他相關(guān)部門(mén)的證明文件。2.3.4損失金額的證明材料，如維修費(fèi)用發(fā)票、財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估報(bào)告等。2.3.5受益人的身份證明文件。第三條理賠審核與處理3.1理賠審核的流程3.1.1保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提交的資料進(jìn)行審核。3.1.2保險(xiǎn)公司根據(jù)審核結(jié)果，作出理賠決定，并將理賠結(jié)果通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人。3.2理賠審核的時(shí)間限制3.2.1保險(xiǎn)公司自收到完整的理賠申請(qǐng)材料之日起，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)作出理賠決定。3.2.2情況復(fù)雜的，經(jīng)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)至30個(gè)工作日。3.3理賠處理的結(jié)果3.3.1保險(xiǎn)公司確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的理賠申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)金。3.3.2保險(xiǎn)公司確認(rèn)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的理賠申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)向投保人、被保險(xiǎn)人或受益人說(shuō)明理由。因本合同糾紛產(chǎn)生的訴訟，由簽訂保險(xiǎn)合同所在地人民法院管轄。第八條保險(xiǎn)公司的義務(wù)與責(zé)任8.1保險(xiǎn)公司的告知義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，包括保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)用、保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)條款等。8.2保險(xiǎn)公司的理賠義務(wù)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)、公正、公平地進(jìn)行理賠，并按照保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)金。8.3保險(xiǎn)公司的保密義務(wù)保險(xiǎn)公司對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給第三方。第九條保險(xiǎn)代理人的職責(zé)與責(zé)任9.1保險(xiǎn)代理人的職責(zé)保險(xiǎn)代理人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并協(xié)助投保人辦理投保手續(xù)。9.2保險(xiǎn)代理人的業(yè)務(wù)行為規(guī)范保險(xiǎn)代理人應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)行為規(guī)范，不得進(jìn)行虛假宣傳或者誤導(dǎo)投保人。9.3保險(xiǎn)代理人的責(zé)任保險(xiǎn)代理人因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致投保人、被保險(xiǎn)人或受益人遭受損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十條投保人的義務(wù)與責(zé)任10.1投保人的如實(shí)告知義務(wù)投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)合同有關(guān)的事項(xiàng)，包括被保險(xiǎn)人的健康狀況、職業(yè)、生活習(xí)慣等。10.2投保人的繳費(fèi)義務(wù)投保人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定及時(shí)、足額交納保險(xiǎn)費(fèi)。10.3投保人的其他義務(wù)與責(zé)任投保人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定履行其他義務(wù)，并承擔(dān)因違反合同約定而產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。第十一條受益人的權(quán)利與義務(wù)11.1受益人的權(quán)利受益人享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，即在保險(xiǎn)事故發(fā)生并符合理賠條件時(shí)，有權(quán)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)支付保險(xiǎn)金。11.2受益人的義務(wù)受益人應(yīng)當(dāng)遵守保險(xiǎn)合同的約定，不得違反保險(xiǎn)合同的規(guī)定。11.3受益人的責(zé)任受益人因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司遭受損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十二條保險(xiǎn)合同的繼承與轉(zhuǎn)讓12.1保險(xiǎn)合同的繼承保險(xiǎn)合同的受益人或者其他權(quán)利義務(wù)承受者因繼承等原因成為新的權(quán)利義務(wù)主體，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。12.2保險(xiǎn)合同的轉(zhuǎn)讓投保人可以將保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)讓給第三人，但應(yīng)當(dāng)通知保險(xiǎn)公司，并書(shū)面同意。12.3保險(xiǎn)合同繼承與轉(zhuǎn)讓的法律后果保險(xiǎn)合同的繼承或轉(zhuǎn)讓不影響保險(xiǎn)合同的效力，保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同的義務(wù)。第十三條保險(xiǎn)合同的違約責(zé)任13.1保險(xiǎn)公司違約責(zé)任保險(xiǎn)公司未按照保險(xiǎn)合同約定履行義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付保險(xiǎn)金、賠償損失等。13.2投保人、被保險(xiǎn)人、受益人違約責(zé)任投保人、被保險(xiǎn)人、受益人未按照保險(xiǎn)合同約定履行義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付保險(xiǎn)費(fèi)、賠償損失等。13.3違約責(zé)任的免除因不可抗力等不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀原因?qū)е逻`約的，不承擔(dān)違約責(zé)任。第十四條其他事項(xiàng)14.1保險(xiǎn)合同的簽訂與生效保險(xiǎn)合同的簽訂應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司和投保人協(xié)商一致，并經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。14.2保險(xiǎn)合同的保管保險(xiǎn)合同的正本由投保人保管，副本由保險(xiǎn)公司留存。14.3保險(xiǎn)合同的修訂與更新保險(xiǎn)合同的修訂與更新應(yīng)當(dāng)按照法律法規(guī)和保險(xiǎn)公司的規(guī)定進(jìn)行，并經(jīng)投保人同意。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入的定義與范圍15.1第三方定義本合同所稱(chēng)第三方，是指與投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司之外的自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入的范圍第三方介入包括但不限于保險(xiǎn)事故的鑒定機(jī)構(gòu)、理賠服務(wù)的代理機(jī)構(gòu)、訴訟過(guò)程中的律師、仲裁員等。第十六條第三方介入后的程序與責(zé)任16.1第三方介入程序16.1.1當(dāng)本合同涉及的保險(xiǎn)事故需要第三方介入時(shí)，甲乙雙方應(yīng)共同選擇合適的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。16.1.2第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)與第三方明確約定介入的目的、范圍、費(fèi)用等事項(xiàng)。16.1.3第三方介入過(guò)程中，甲乙雙方應(yīng)提供必要的協(xié)助和配合，確保第三方能夠順利開(kāi)展工作。16.2第三方責(zé)任16.2.1第三方應(yīng)當(dāng)獨(dú)立、客觀、公正地進(jìn)行工作，并對(duì)其提供的服務(wù)或報(bào)告承擔(dān)法律責(zé)任。16.2.2第三方不得侵犯甲乙雙方的合法權(quán)益，包括但不限于泄露甲乙雙方的個(gè)人信息、虛構(gòu)事實(shí)等。16.2.3第三方因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，第三方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第十七條第三方介入的費(fèi)用17.1第三方介入的費(fèi)用由甲乙雙方協(xié)商確定，并納入保險(xiǎn)合同的附件或補(bǔ)充協(xié)議中。17.2第三方介入的費(fèi)用包括但不限于鑒定費(fèi)、代理費(fèi)、律師費(fèi)、仲裁費(fèi)等。17.3甲乙雙方應(yīng)在保險(xiǎn)合同中明確第三方介入費(fèi)用的承擔(dān)方式和責(zé)任。第十八條第三方介入的保密義務(wù)18.1第三方在介入過(guò)程中知悉的甲乙雙方的個(gè)人信息和商業(yè)秘密，負(fù)有保密義務(wù)。18.2第三方違反保密義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償甲乙雙方的損失。第十九條第三方介入與合同解除19.1甲乙雙方約定，在第三方介入過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)第三方存在嚴(yán)重違約行為，可以解除合同。19.2甲乙雙方解除合同的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知第三方，并辦理相關(guān)手續(xù)。第二十條第三方介入與爭(zhēng)議解決20.1甲乙雙方在第三方介入過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)通過(guò)友好協(xié)商解決。20.2協(xié)商不成的，甲乙雙方可以依據(jù)合同約定的爭(zhēng)議解決方式（如仲裁或訴訟）解決爭(zhēng)議。第二十一條第三方介入的終止21.1第三方介入完成后，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)與第三方辦理交接手續(xù)，并支付約定費(fèi)用。21.2第三方介入終止后，第三方不再享有本合同約定的任何權(quán)利和義務(wù)。第二十二條第三方介入的記錄與存檔22.1甲乙雙方應(yīng)當(dāng)將第三方介入的過(guò)程記錄和結(jié)果存檔，并予以保密。22.2存檔材料包括但不限于第三方介入的協(xié)議、費(fèi)用支付憑證、工作記錄等。第二十三條第三方介入的告知義務(wù)23.1甲乙雙方應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中明確約定，第三方介入的相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)通知對(duì)方。23.2甲乙雙方未履行告知義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十四條第三方介入的變更與解除24.1甲乙雙方約定，在第三方介入過(guò)程中，如需變更或解除第三方介入事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知對(duì)方。24.2甲乙雙方未按照約定變更或解除第三方介入事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二十五條第三方介入的適用法律本合同第三方介入的相關(guān)事項(xiàng)，適用中華人民共和國(guó)法律。第二十六條第三方介入的爭(zhēng)議處理本合同第三方介入的相關(guān)事項(xiàng)發(fā)生的爭(zhēng)議，適用本合同約定的爭(zhēng)議解決方式。第二十七條第三方介入的效力本合同第三方介入的修正條款自雙方簽字或蓋章之日起生效。第二十八條第三方介入的附則本合同第三方介入的修正條款如有未盡事宜，甲乙雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，予以明確。第二十九條第三方介入的解除甲乙雙方約定，本合同第三方介入的修正條款可以在合同解除或終止后解除。第三十條第三方介入的告知甲乙雙方應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中明確告知，本合同第三方介入的修正條款不影響甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件一：保險(xiǎn)合同正本本附件為保險(xiǎn)合同的正本，由投保人保管，用于證明保險(xiǎn)合同的有效性。附件二：保險(xiǎn)條款本附件詳細(xì)說(shuō)明了保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，包括保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)用、保險(xiǎn)期限等。附件三：投保單本附件由投保人填寫(xiě)，用于向保險(xiǎn)公司提出投保申請(qǐng)。附件四：批單本附件用于對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行批改，包括保險(xiǎn)期限的延長(zhǎng)、保險(xiǎn)金額的變更等。附件五：附貼批單本附件用于對(duì)保險(xiǎn)合同的特定事項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充或修改。附件六：保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)本附件用于證明投保人已交納保險(xiǎn)費(fèi)的憑證。附件七：理賠申請(qǐng)書(shū)本附件由投保人、被保險(xiǎn)人或受益人填寫(xiě)，用于向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。附件八：理賠所需的證明材料本附件列出了理賠申請(qǐng)時(shí)所需提供的證明材料，如事故報(bào)告、警察或其他相關(guān)部門(mén)的證明文件等。附件九：第三方介入?yún)f(xié)議本附件用于明確第三方介入的目的、范圍、費(fèi)用等事項(xiàng)。附件十：第三方介入費(fèi)用支付憑證本附件用于證明甲乙雙方已支付第三方介入費(fèi)用的憑證。附件十一：第三方工作記錄本附件用于記錄第三方介入過(guò)程中的工作內(nèi)容和結(jié)果。附件十二：合同解除或終止通知書(shū)本附件用于通知對(duì)方關(guān)于合同解除或終止的事宜。附件十三：爭(zhēng)議解決協(xié)議本附件用于明確合同爭(zhēng)議解決的途徑和方式。附件十四：法律適用及爭(zhēng)議處理協(xié)議本附件用于明確合同適用的法律和爭(zhēng)議處理的方式。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：2.1投保人未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)合同有關(guān)的事項(xiàng)，如健康狀況、職業(yè)、生活習(xí)慣等。示例：投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知自己患有高血壓病史，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。2.2投保人未按照保險(xiǎn)合同的約定及時(shí)、足額交納保險(xiǎn)費(fèi)。示例：投保人延遲支付保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同效力中止。2.3投保人、被保險(xiǎn)人或受益人未按照保險(xiǎn)合同的約定履行其他義務(wù)。示例：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。2.4保險(xiǎn)公司未按照保險(xiǎn)合同的約定履行理賠義務(wù)。示例：保險(xiǎn)公司延遲處理理賠申請(qǐng)，導(dǎo)致投保人、被保險(xiǎn)人或受益人遭受損失。2.5保險(xiǎn)公司未按照保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)金。示例：保險(xiǎn)公司拒絕支付符合條件