婦幼保健院病歷質(zhì)量控制措施

婦幼保健院病歷質(zhì)量控制措施第一章總則為提升婦幼保健院病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保障患者權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估及科研的重要依據(jù)。其質(zhì)量直接影響到醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。第二章目標(biāo)與適用范圍本制度旨在通過(guò)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、管理和評(píng)估，確保病歷的真實(shí)、完整、及時(shí)與規(guī)范。適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士及其他參與病歷記錄的相關(guān)人員。第三章病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則：1.真實(shí)性。醫(yī)療人員應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過(guò)程及醫(yī)囑，避免隨意增刪。2.完整性。病歷應(yīng)包含患者基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療方案及出院記錄等相關(guān)內(nèi)容。3.及時(shí)性。醫(yī)療人員應(yīng)在每次接觸患者后及時(shí)完成病歷記錄，確保信息的時(shí)效性。4.規(guī)范性。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用統(tǒng)一的格式與術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、簡(jiǎn)略的表達(dá)方式。第四章病歷管理流程病歷管理流程包括以下環(huán)節(jié)：1.病歷記錄。醫(yī)療人員在診療過(guò)程中應(yīng)實(shí)時(shí)記錄病歷，確保信息的準(zhǔn)確性與完整性。2.病歷審核。病歷記錄完成后，需由責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行審核，確保記錄的真實(shí)性、完整性與規(guī)范性。3.病歷歸檔。病歷記錄審核通過(guò)后，將病歷進(jìn)行歸檔，歸檔應(yīng)按照規(guī)定的順序及分類進(jìn)行，以便后續(xù)查閱。4.病歷保管。病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保其安全性與完整性。病歷保管環(huán)境應(yīng)符合防火、防潮、防盜等要求，杜絕外部人員隨意接觸。第五章病歷質(zhì)量控制措施為確保病歷質(zhì)量，實(shí)施以下控制措施：1.定期培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)與管理的相關(guān)培訓(xùn)，提升其專業(yè)素養(yǎng)與病歷質(zhì)量意識(shí)。2.質(zhì)量檢查。醫(yī)院建立病歷質(zhì)量檢查機(jī)制，由專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并整改。3.病歷評(píng)分。制定病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷進(jìn)行定量評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)療人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。4.定期總結(jié)。定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，找出共性問(wèn)題，制定針對(duì)性的整改措施。第六章病歷的查閱與使用病歷查閱與使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.查閱權(quán)限。醫(yī)院內(nèi)部人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，并做好查閱記錄。2.使用規(guī)范。查閱病歷時(shí)應(yīng)遵守保密制度，不得對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃、拆換等行為。3.外部查閱。外部單位或個(gè)人需查閱病歷時(shí)，須提交書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批后方可查閱，且不得帶走病歷原件。第七章病歷信息化管理為提高病歷管理效率，醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)病歷信息化管理。病歷信息系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：1.電子病歷錄入。醫(yī)療人員可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)錄入病歷信息，提高記錄效率。2.數(shù)據(jù)備份。定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保信息安全，防止數(shù)據(jù)丟失。3.遠(yuǎn)程查閱。授權(quán)人員可以通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程查閱，提升病歷利用效率。第八章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，確保制度的有效實(shí)施。包括：1.定期審計(jì)。醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行審計(jì)，評(píng)估制度執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)建議。2.反饋機(jī)制。建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷管理提出建議，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化制度。3.績(jī)效考核。將病歷質(zhì)量納入醫(yī)療人員的績(jī)效考核體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。附則本制度由醫(yī)院管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施