一病情觀察一病情觀察的意義為診斷疾病和制定治療護理方案

一、病情觀察（一）病情觀察的意義

為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)預測疾病的發(fā)展趨勢和轉歸了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥（二）病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法（三）病情觀察的內容一般情況的觀察：1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。

2、飲食與營養(yǎng)

3、面容與表情：某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。貧血病人——口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人——發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人——皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者——皮膚彈性差；心性水腫，腎性水腫8、嘔吐物嘔吐可將胃內有害物質吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不僅會影響進食和營養(yǎng)物質的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質及酸堿的紊亂。應注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

9、排泄物應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。生命體征的觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上；或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低意識狀態(tài)的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形狀

3、對光反應瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤

陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。體查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護理上應重點觀察哪些內容？

如何護理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.