失禁性皮炎病例護(hù)理查房課件

失禁性皮炎病例——護(hù)理查房主查人：護(hù)士長(zhǎng)日期：2020.05.31有動(dòng)畫，可修改失禁性皮炎概述

02

IAD的評(píng)估分類與壓力性損傷04

IAD的預(yù)防處理和護(hù)理目標(biāo)查房點(diǎn)評(píng)05

預(yù)防和治療IAD的推薦意見06IAD的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03案例報(bào)告

01目錄content——失禁性皮炎病例護(hù)理查房——失禁性皮炎病例護(hù)理查房案例報(bào)告

患者，女，75歲，患者以“食管癌術(shù)后，感染性休克”入院，入院前出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，排水樣稀便1天，查體：休克狀態(tài)，惡病質(zhì)。護(hù)理查體發(fā)現(xiàn)患者會(huì)陰部及肛周皮膚出現(xiàn)淹紅并伴破皮，考慮有失禁性皮炎。

治療措施：1.抗休克；2.抗感染；3.營養(yǎng)支持。

護(hù)理措施：1.清潔皮膚，保持皮膚干燥；

2.保護(hù)修復(fù)皮膚，涂抹一些皮膚保護(hù)液或油類；

3.按時(shí)翻身拍打并記錄?！Ы云ぱ撞±o(hù)理查房參考文獻(xiàn)全球IAD專家小組于2015年形成《Incontinence-AssociatedDermatitis：movingpreventionforward》《失禁相關(guān)性皮炎，推進(jìn)預(yù)防工作》2017年北京護(hù)理學(xué)會(huì)聯(lián)合北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行研討，形成了中國版《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-AssociatedDermatitis，IAD)——失禁性皮炎病例護(hù)理查房失禁性皮炎概述尿液糞便皮膚損傷接觸性刺激性皮炎

臨床表現(xiàn)皮溫升高皮膚破損皮膚紅斑局部不適繼發(fā)感染——失禁性皮炎病例護(hù)理查房失禁性皮炎概述皮膚損傷機(jī)理病理生理糞便尿液易受摩擦而損傷皮膚尿素轉(zhuǎn)化成氨皮膚的pH值升高糞便中的酶破壞角質(zhì)層抗生素的使用不恰當(dāng)?shù)氖Ы幚砑又仄つw炎癥角質(zhì)層細(xì)胞腫脹角質(zhì)層結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致IAD糞便中酶類導(dǎo)致炎癥潮濕皮膚通透性增高PH上升摩擦增加潮濕環(huán)境下皮膚受損的危險(xiǎn)——失禁性皮炎病例護(hù)理查房IAD的主要危險(xiǎn)因素

失禁

失禁頻繁發(fā)作

使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品

疼痛

移動(dòng)能力受限

個(gè)人衛(wèi)生無法自理

藥物

皮膚狀況差

體溫升高、嚴(yán)重疾病

認(rèn)知能力降低

營養(yǎng)狀況差——失禁性皮炎病例護(hù)理查房IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表（PerinealAssessmentTool，PAT）評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類型成形的糞便和/或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便和/或尿液刺激時(shí)間床單/尿布至少或少于每8小時(shí)更換床單/尿布至少每4小時(shí)更換床單/尿布至少每2小時(shí)更換會(huì)陰皮膚狀況皮膚干凈、完整紅斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮膚剝落、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低白蛋白、感染、管飼營養(yǎng)或其他0-1個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3個(gè)（含）以上影響因素評(píng)估：總分在4～6分之間屬于低危險(xiǎn)群；7～12分屬高危險(xiǎn)群?！Ы云ぱ撞±o(hù)理查房IAD的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素IAD風(fēng)險(xiǎn)尿液成形糞便+-尿液水樣便+-尿液01

失禁的類型02

失禁的頻率——失禁性皮炎病例護(hù)理查房IAD的評(píng)估與分類

IAD嚴(yán)重程度評(píng)估分類工具臨床表現(xiàn)IAD的嚴(yán)重程度跡象0級(jí)（無IAD）皮膚完好、無發(fā)紅1級(jí)（輕度IAD）皮膚完整、發(fā)紅，紅斑、水腫

中度嚴(yán)重2級(jí)（中重度IAD）皮膚發(fā)紅、破損，水腫、水皰、糜爛、感染*對(duì)膚色較暗的患者局部受損皮膚顏色可能變白、變深、紫色、深紅色或黃色。*如果患者沒有失禁，則病情不屬于IAD?！Ы云ぱ撞±o(hù)理查房IAD與壓力性損傷壓力性損傷IAD原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突處皮膚皺折處、會(huì)陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性、鏡面性深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊不清顏色非蒼白性發(fā)紅，黑色壞疽，黃色腐肉紅色但不均勻的分布，周邊皮膚粉白相間壓力性損傷失禁性皮炎——失禁性皮炎病例護(hù)理查房IAD的預(yù)防與處理

預(yù)防IAD關(guān)鍵環(huán)節(jié)

發(fā)現(xiàn)失禁病因治療失禁病因——失禁性皮炎病例護(hù)理查房IAD的預(yù)防與處理

處理失禁原則1.明確病因針對(duì)病因采取措施，中斷尿液和糞便對(duì)皮膚的刺激；2.行為干預(yù)營養(yǎng)、液體攝入管理、訓(xùn)練如廁技巧等；3.護(hù)理產(chǎn)品應(yīng)用成人紙尿褲之類的吸收性失禁產(chǎn)品等護(hù)理措施；4.局部清洗目的是清除尿液或糞便；5.保護(hù)皮膚加快皮膚修復(fù)?！Ы云ぱ撞±o(hù)理查房IAD的預(yù)防與處理

制定結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案清洗修復(fù)保護(hù)移除尿液/糞便避免尿液糞便的浸漬和摩擦在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候支持和維護(hù)屏障功能——失禁性皮炎病例護(hù)理查房IAD的預(yù)防與處理便失禁黏貼造口袋大便失禁管理套件尿失禁：尿套、留置導(dǎo)尿、使用尿不濕、一次性床墊（增加局部溫度、增加摩擦力）——失禁性皮炎病例護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)避免失禁患者IAD引起壓瘡避免失禁患者引起IAD失禁患者IAD好轉(zhuǎn)或痊愈——失禁性皮炎病例護(hù)理查房查房點(diǎn)評(píng)

●老年女性患者，以“食管癌術(shù)后，感染性休克”，持續(xù)腹瀉，排水樣稀便1天入院，查體：休克狀態(tài)，惡病質(zhì)。護(hù)理查體發(fā)現(xiàn)患者會(huì)陰部及肛周皮膚出現(xiàn)淹紅并伴破皮，考慮有失禁性皮炎。

●患者患有嚴(yán)重疾病，有失禁、皮膚狀況差、移動(dòng)能力受限、認(rèn)知能力降低、個(gè)人衛(wèi)生無法自理、營養(yǎng)狀況差等易患失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)因素。

●入院后經(jīng)抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，給予清潔皮膚、保持皮膚干燥、涂抹皮膚保護(hù)液及油類保護(hù)修復(fù)皮膚、按時(shí)翻身并記錄等護(hù)理措施。

●經(jīng)治療護(hù)理，患者失禁性皮炎好轉(zhuǎn)。

●護(hù)理記錄中有記錄不規(guī)范的問題?！Ы云ぱ撞±o(hù)理查房預(yù)防和治療IAD的推薦意見A類推薦意見明確失禁原因并進(jìn)行處理；1.結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案；2.選擇pH值接近正常皮膚的皮膚清洗液；3.選擇合適的皮膚保護(hù)劑來保護(hù)皮膚，避免或減少皮膚暴露于尿液、糞便和摩擦4.——失禁性皮炎病例護(hù)理查房預(yù)防和治療IAD的推薦意見B類推薦意見失禁患者可用PAT進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；1.所有失禁患者每天至少應(yīng)該進(jìn)行1次皮膚評(píng)估；2.合理選擇潤(rùn)膚劑可促進(jìn)皮膚的