護理文書書寫與歸檔管理制度

護理文書書寫與歸檔管理制度為確保醫(yī)院護理工作的規(guī)范化、標準化和高效性，保障患者的安全和權(quán)益，訂立本《護理文書書寫與歸檔管理制度》。1.總則1.1本制度適用于醫(yī)院一切護理工作。1.2護理文書包含但不限于護理記錄、護理評估、護理計劃、護理交接、護理實施、護理評價等。1.3護理文書必需真實、準確、完整及時地記錄護理過程和護理效果，以便醫(yī)療團隊進行醫(yī)療決策和評估。1.4護士長是護理文書的管理責任人，負責護理文書的審查、流轉(zhuǎn)和歸檔。2.護理文書書寫規(guī)范2.1護理文書必需采用規(guī)定的紙質(zhì)或電子版文書，書寫內(nèi)容應清楚、易讀，不得使用涂改液。2.2護理文書書寫必需依照規(guī)定格式，包含病案號、姓名、護理日期和時間、護理項目、護理措施、護理效果等。2.3護理文書書寫應使用標準的醫(yī)學術(shù)語，不得使用簡化詞語、俚語或口語化的表述。2.4護理文書中涉及到的數(shù)據(jù)必需準確無誤，不能隨便填寫或估量。3.護理文書的審查與流轉(zhuǎn)3.1護士長負責對護理文書進行日常審查，確保護理文書的合規(guī)性和規(guī)范性。3.2未經(jīng)護士長審查的護理文書不得進行流轉(zhuǎn)和歸檔。3.3審查后的護理文書應及時流轉(zhuǎn)至相關(guān)科室或醫(yī)生，確保醫(yī)療團隊的及時取得。3.4護理文書流轉(zhuǎn)過程中應保證安全可靠，不得遺失、損壞或泄露。4.護理文書的歸檔管理4.1護士長負責護理文書的歸檔工作，確保護理文書的保管完整性和可追溯性。4.2護理文書應依照病案號和時間次序進行歸檔，每份護理文書必需配備封面，并標明病案號、姓名、歸檔日期等信息。4.3護理文書的歸檔應存放在特地的護理文書室或柜中，保證安全可靠，并定期進行清理和整理。4.4歸檔后的護理文書不得私自竄改、刪除或銷毀，如有誤操作應及時向護士長匯報并進行相應修正。4.5歸檔護理文書如需供應給患者或相關(guān)部門，必需依照規(guī)定程序進行申請，遵守相關(guān)法律法規(guī)和隱私保護的要求。5.護理文書的保密與安全管理5.1護理文書應嚴格保密，不得隨便翻閱或外傳。5.2護理文書存儲的電子設(shè)備應設(shè)置密碼和權(quán)限掌控，保證患者信息的安全性。5.3護士長應組織相關(guān)人員進行定期保密培訓，加強對護理文書保密的意識和責任感。5.4發(fā)現(xiàn)護理文書泄密、丟失或被竄改的情況，應及時向護士長報告并搭配相關(guān)部門進行調(diào)查處理。6.監(jiān)督與評估6.1醫(yī)院管理部門應定期對護理文書的書寫與歸檔情況進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。6.2護理部門應定期對護理文書進行自查，確保護理文書的準確性和規(guī)范性。6.3患者及其家屬可對護理文書的書寫與歸檔情況進行監(jiān)督，提出看法和建議，并由醫(yī)院進行及時回應。7.懲罰與嘉獎7.1對違反本制度的護理人員，依據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，可采取警告、記過、記大過等紀律處分。7.2對認真執(zhí)行本制度的護理人員，醫(yī)院將予以表揚和嘉獎，激勵其提高護理文書質(zhì)量和規(guī)范程度。7.3對有意竄改、偽造護理文書的護理人員，醫(yī)院將依法追究其相關(guān)責任，并將其列入不良記錄。8.附則8.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院護理部門全部，并于實施之日起有效。8.2本制度如需修改，應依照相關(guān)程序進行，并及時向護理人員和相關(guān)部門進行通知。8.3本制度的具體操作細則由醫(yī)院護理部門擬定，與