糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享

病例分享

病例一資料患者:陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院?；颊?陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院?；颊?陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院。患者:陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院。患者:陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院?；颊?陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院。患者:陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院?；颊?陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院?；颊?陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院。體格檢查T:36℃

P:70次/分R:20次/分BP:106/63mmHg體重：48kg身高:158cmBMI：19.2kg/m2腰圍/臀圍(cm)：78/80體型中等，皮膚干燥，可見足部皮膚皸裂，甲狀腺無腫大雙肺呼吸音清，心率70次/分，心律齊，無雜音雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):血常規(guī):輔助檢查眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:眼底檢查:入院診斷

2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變冠心??？高膽固醇血癥入院第1—5天加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉甘舒液R注射液8U三餐前15分鐘甘舒霖N注射液6U睡前IH強(qiáng)化控制血糖0.9%NS+甲鈷胺1000ugivgttqd維生素B1片10mgpotid營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)0.9%NS+硫辛酸300mgivgttqd抗氧化治療0.9%NS250ml+血栓通500mgivgttqd改善循環(huán)曲美他嗪20mgpotid營(yíng)養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣10mgpoqn調(diào)脂、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqd擴(kuò)冠等治療治療經(jīng)過治療經(jīng)過

入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l）,訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn),但夜間睡眠差,雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l）,訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn),但夜間睡眠差,雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l）,訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn),但夜間睡眠差,雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l）,訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn),但夜間睡眠差,雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l）,訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn),但夜間睡眠差,雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。治療結(jié)果

入院第10-20天患者血糖控制可良好（空腹4.5-6mmol/l、餐后5.-10.0mmol/l），訴夜間睡眠可，雙足肢端麻木、疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、胸悶、肌肉酸痛等。(MDNS:6分，MNSI:1分）故予出院。入院第10-20天患者血糖控制可良好（空腹4.5-6mmol/l、餐后5.-10.0mmol/l），訴夜間睡眠可，雙足肢端麻木、疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、胸悶、肌肉酸痛等。(MDNS:6分，MNSI:1分）故予出院。入院第10-20天患者血糖控制可良好（空腹4.5-6mmol/l、餐后5.-10.0mmol/l），訴夜間睡眠可，雙足肢端麻木、疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、胸悶、肌肉酸痛等。(MDNS:6分，MNSI:1分）故予出院。體會(huì)一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)?明確的糖尿病病史；?在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；?臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；?以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN:①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；③振動(dòng)覺異常；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。----排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。體會(huì)

二、糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的分型如下:?遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變?局灶性單神經(jīng)病變?非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變?多發(fā)神經(jīng)根病變?自主神經(jīng)病變:糖尿病自主神經(jīng)病變(DiabeticAutonomicNeuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。體會(huì)三、DPN的篩查方法和神經(jīng)電生理檢查:臨床評(píng)分系統(tǒng):神經(jīng)癥狀／神經(jīng)缺陷評(píng)分（ＮＳＳ／ＮＤＳ）、密歇根神經(jīng)病變篩選法（ＭＮＳＩ）和多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（ＴＣＳＳ）等。神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)形態(tài)學(xué)檢查－皮膚活檢、神經(jīng)活檢其他診斷和評(píng)估方法:定量感覺檢查(QST)、振動(dòng)覺閾值測(cè)定(VPT)等。體會(huì)三、DPN的管理和治療基于三個(gè)原則:強(qiáng)化血糖控制(即使該證據(jù)的益處對(duì)2型糖尿病患者具有爭(zhēng)議)對(duì)因治療（改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復(fù)、改善代謝等）對(duì)癥治療(SaadJaved,UazmanAlam，RayazAMalik，etal.Burningthroughthepain:treatmentsfordiabeticneuropathy.Diabetes,ObesityandMetabolism)唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴(yán)格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進(jìn)展。（2015年ADA新推薦）通常采用以下順序治療DPN患者的疼痛癥狀:甲鈷胺和α-硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、物理治療等。體會(huì)四、二甲雙胍與DPN的關(guān)系國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)有爭(zhēng)議國(guó)內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)為二甲雙胍可能減少消化道對(duì)葉酸和VitB12的吸收，進(jìn)而引起或加重DPN的發(fā)生。尹苓.二甲雙胍對(duì)血清維生素B12水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響［D］.山東大學(xué)，2010.ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Roleofmetforminintheinitiationofpharmacotherapyfortype2diabetes:anAsianPacificperspective.DiabetesResClinPract,2007,75(3):255-266.最近，RussoGT等人發(fā)現(xiàn)在服用二甲雙胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神經(jīng)病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平和MTHFRC677T基因突變無明顯關(guān)系。二甲雙胍治療與輕度維生素B12水平降低有關(guān),與DPN無關(guān)。Diabeticneuropathyisnotassociatedwithhomocysteine,folate,vitaminB12levels,andMTHFRC677Tmutationintype2diabeticoutpatientstakingmetformin.JEndocrinolInvest.2015Aug2.[Epubaheadofprint]體會(huì)五、DPN治療新進(jìn)展紅細(xì)胞生成素類似物血管緊張2型II受體拮抗劑鞘內(nèi)藥物注射新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。治療結(jié)果評(píng)價(jià)該患者診斷DPN明確,屬于遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型。MNSI與神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCV有較高的一致性,MNSI≥2.5分時(shí),診斷ＤＰＮ價(jià)值較好,且診斷價(jià)值相當(dāng),N