醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度》。本制度旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，確保病歷質(zhì)量，為醫(yī)療質(zhì)量提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在指定區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)管理。

3.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時。禁止篡改、偽造、隱匿、丟失病歷。

4.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保證病歷存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、避光、防蟲、防潮、防盜，確保病歷完好無損。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

6.病歷保存責(zé)任人：科室主任為病歷保存的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存規(guī)定，確保病歷質(zhì)量。

7.獎懲措施：對病歷保存管理工作中表現(xiàn)突出的個人或科室，給予表彰和獎勵；對違反病歷保存管理規(guī)定的個人或科室，依法依規(guī)進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，追究法律責(zé)任。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在工作結(jié)束后24小時內(nèi)完成病歷書寫。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及病情變化等情況。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳細(xì)，不得遺漏重要信息。

（4）邏輯性：病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，符合醫(yī)學(xué)常識和臨床診療規(guī)范。

2.書寫要求

（1）字跡清晰，不得涂改、擦拭。

（2）使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫。

（3）病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（4）病歷中涉及到的藥物使用、手術(shù)操作等，應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。

3.病歷審核

（1）科室主任或指定負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

（2）發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在問題的，應(yīng)及時指出并督促整改。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保無誤。

（2）將病歷交由病案室，進(jìn)行統(tǒng)一歸檔管理。

（3）病案室負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行分類、編目、登記、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則。

（2）歸檔病歷應(yīng)完整、清潔、無破損。

（3）電子病歷與紙質(zhì)病歷應(yīng)同步歸檔。

3.病歷借閱

（1）醫(yī)務(wù)人員需借閱病歷時，應(yīng)向病案室提出申請，說明借閱原因。

（2）病案室負(fù)責(zé)審核借閱申請，批準(zhǔn)后方可借閱。

（3）借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得涂改、損壞，按時歸還。

4.獎懲措施

對病歷書寫和歸檔管理工作中表現(xiàn)突出的個人或科室，給予表彰和獎勵；對違反病歷書寫和歸檔管理規(guī)定的個人或科室，依法依規(guī)進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，追究法律責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有患者診療、護(hù)理、科研等需求的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，有權(quán)查閱相關(guān)病歷。

（2）患者及其家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷，但需提供有效身份證明及授權(quán)委托書。

（3）其他人員：因醫(yī)療事故、保險理賠等原因需查閱病歷的，需提供相關(guān)法律文書及醫(yī)院批準(zhǔn)。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，需向病案室提交查閱申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者及其家屬查閱病歷，需向病案室提出書面申請，并提供相關(guān)證明材料。

（3）病案室負(fù)責(zé)審核查閱申請，符合條件的，安排查閱時間及地點(diǎn)。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷整潔，不得涂改、損壞。

（3）查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私的，查閱人員應(yīng)予以保密。

4.查閱記錄

病案室應(yīng)詳細(xì)記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱原因等，以便追溯和管理。

5.獎懲措施

對病歷查閱管理工作中表現(xiàn)突出的個人或科室，給予表彰和獎勵；對違反病歷查閱管理規(guī)定的個人或科室，依法依規(guī)進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，追究法律責(zé)任。

6.異議處理

如患者或醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)容有異議，可向病案室提出書面申請，要求核實(shí)病歷真?zhèn)?。病案室?yīng)在規(guī)定時間內(nèi)調(diào)查核實(shí)，并將結(jié)果告知申請人。如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)立即整改并追究相關(guān)人員責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制患者的病歷。

（2）因醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險理賠、法律訴訟等原因，相關(guān)機(jī)構(gòu)或個人經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（3）醫(yī)務(wù)人員因臨床教學(xué)、科研等需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

2.復(fù)制流程

（1）申請人應(yīng)向病案室提交書面申請，并提供有效身份證明及授權(quán)委托書（如適用）。

（2）病案室負(fù)責(zé)審核復(fù)制申請，符合條件的，安排復(fù)制時間并告知申請人。

（3）申請人應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到指定地點(diǎn)領(lǐng)取復(fù)制的病歷。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)保密規(guī)定和醫(yī)院管理制度執(zhí)行。

（2）復(fù)制病歷內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得有遺漏或修改。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院指定的復(fù)制設(shè)備和方法，確保復(fù)制質(zhì)量。

（4）復(fù)制病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并在復(fù)制過程中做好記錄。

4.復(fù)制記錄

病案室應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制情況，包括申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容、用途等，以備查閱。

5.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。病案室應(yīng)在復(fù)制前向申請人明確告知費(fèi)用。

6.獎懲措施

對病歷復(fù)制管理工作中表現(xiàn)突出的個人或科室，給予表彰和獎勵；對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的個人或科室，依法依規(guī)進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，追究法律責(zé)任。

7.法律責(zé)任

如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在違法違規(guī)行為，醫(yī)院將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任，并采取相應(yīng)措施保障患者權(quán)益。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)將涉及爭議的病歷進(jìn)行封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷書面申請的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以封存。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由病案室負(fù)責(zé)，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。

（2）封存時，應(yīng)詳細(xì)記錄封存病歷的名稱、數(shù)量、封存時間、在場人員等信息。

（3）封存后，應(yīng)在病歷封面上注明封存原因、時間、封存人等，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。

3.啟封條件

（1）封存病歷到達(dá)規(guī)定期限，無醫(yī)療事故爭議的，可申請啟封。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人書面申請啟封的，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可進(jìn)行啟封。

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由病案室負(fù)責(zé)，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。

（2）啟封時，應(yīng)核實(shí)啟封原因、申請人身份等，并記錄啟封時間、在場人員等信息。

（3）啟封后，應(yīng)及時恢復(fù)病歷的正常使用。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、邏輯性強(qiáng)。

（3）病歷保存、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督與檢查。

（2）定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量。

（3）對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并將整改結(jié)果納入科室和個人績效考核。

3.質(zhì)量評價

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對