風濕性疾病患者的護理（內科護理學課件）

類風濕關節(jié)炎RA是一種常見的以關節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病概述1感染234遺傳免疫環(huán)境5內分泌由抗原介導，多因素參與的自身免疫病病因病理變化關節(jié)滑膜炎(synovitis)是基本病理改變滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關節(jié)破壞、畸形及功能障礙血管炎可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織，類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分為關節(jié)表現(xiàn)和關節(jié)外表現(xiàn)起病緩慢，發(fā)病前可有疲倦、低熱、食欲減退等前驅癥狀12453晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)概念：病變的關節(jié)在晨起或靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺出現(xiàn)在95％以上的患者持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比，是疾病活動的指標之一晨僵主觀性較強關節(jié)痛與壓痛關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為手關節(jié)如腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)色素沉著多因關節(jié)腔積液及關節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹常見為腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)等關節(jié)腫尺側偏斜關節(jié)畸形與功能障礙屈曲畸形天鵝頸畸形鈕扣花畸形其它畸形關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風濕因子相關關節(jié)外表現(xiàn)皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等侵犯肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累—心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)—脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎血管炎臟器受累類風濕關節(jié)炎-治療和護理治療減輕或消除患者的癥狀促進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)骨的破壞，保持受累關節(jié)的功能治療目的132治療措施休息關節(jié)制動關節(jié)功能鍛煉物理療法一般性治療急性白血病藥物治療非甾體抗炎藥NSAIDs糖皮質激素緩解病情抗風濕藥DMARDs物藥雷公藤等1234滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術外科手術治療治療措施護理診斷疼痛與關節(jié)炎性反應有關有廢用綜合癥的危險與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和骨關節(jié)骨質破壞有關自理缺陷與關節(jié)疼痛、功能障礙有關功能障礙性悲哀與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘、影響生活質量有關缺乏疾病的治療和自我保健知識知識缺乏護理診斷關節(jié)疼痛的部位、性質、關節(jié)腫脹、晨僵的程度和持續(xù)時間。病情觀察注意關節(jié)外表現(xiàn)?；颊呷粘Ｉ钅芰θ绾巫o理措施123護理措施飲食：足量蛋白質、維生素、營養(yǎng)豐富的易消化食物生活護理休息與體位：急性期臥床休息，限制受累關節(jié)活動，保持關節(jié)于功能位。疼痛減輕后，指導患者盡早下床活動。12護理措施不可隨意減量或停藥。注意物不良反應。

01030204用藥護理胃腸道反應骨髓抑制出血性膀胱炎糖皮質激素慢作用抗風濕藥非甾體抗炎藥遵醫(yī)囑用藥四、物理治療三、預防關節(jié)廢用二、關節(jié)功能鍛煉一、晨僵護理護理措施起床后行溫水浴活動關節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。及早勤督促、勤協(xié)助在紅外線、按摩、熱敷等對癥護理器官和組織浸潤心理護理010203鼓勵患者傾訴指導患者進行自我心理調整，保持樂觀心態(tài)生活上多照顧患者，關心體貼健康教育213疾病知識指導，避免各種誘因用藥指導關節(jié)功能鍛煉指導系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述多因素參與的自身免疫性結締組織病產(chǎn)生多種致病性自身抗體多系統(tǒng)、多臟器損傷以女性多見，占90％病因遺傳：有色人種SLE患病率高于白人，提示其與種族有關。有家族聚集傾向，近親的患病率高易感基因女性育齡期、妊娠加重，與雌激素水平有關。性激素：病因尚不明確，與以下因素有關病因日光：環(huán)境因素感染：SLE癥狀與病毒感染相似；SLE腎小球內皮及組織中可找到包涵體，血清中抗病毒滴度增高，提示與病毒感染有關。40%SLE病人對日光過敏，紫外線使皮膚上皮細胞凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原，成為誘發(fā)因素。病因食物：環(huán)境因素藥物：普魯卡因酰胺、青霉胺、異煙肼、甲基多巴等的應用，可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀，停藥后多消失。含補骨脂素的食物有增強光敏感的作用，如芹菜、油菜、無花果、黃泥螺等；含聯(lián)胺基團的食物可誘發(fā)SLE發(fā)病，如煙熏食品、蘑菇等；獼猴飼以苜蓿（含L-刀豆素）可產(chǎn)生狼瘡樣癥狀。發(fā)病機制病毒、性激素、環(huán)境因素等作用于具有遺傳易感基因的個體促發(fā)異常免疫應答產(chǎn)生多種自身抗體引起體液和細胞免疫紊亂器官發(fā)生病變特征起病方式不一，變化多端。累及多個臟器、多系統(tǒng)，復雜多變。病程遷延，緩解與發(fā)作交替。臨床表現(xiàn)1全身癥狀：發(fā)熱（90%），伴有全身不適，疲乏，體重下降2皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑——最具特征性的皮膚改變臨床表現(xiàn)皮膚與黏膜各種皮疹：如紅斑、紅點、丘疹、紫癜或紫斑、水皰和大皰等盤狀紅斑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)手指末端和甲周的紅斑也具有特征皮膚與黏膜臨床表現(xiàn)皮膚與黏膜其他：40％病人光過敏40%病人有脫發(fā)30%有雷諾現(xiàn)象此外，可有網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)、口腔潰瘍或糜爛臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有關節(jié)受累，表現(xiàn)為關節(jié)痛，部分可伴有關節(jié)炎，一般不引起關節(jié)畸形。受累近端指間關節(jié)、腕、膝、踝等處，表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)痛，呈間歇性。50%病人可有肌痛，有時出現(xiàn)肌炎。關節(jié)與肌肉臨床表現(xiàn)腎臟系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人均有腎組織病理改變。約70％的病人出現(xiàn)狼瘡性腎炎（LN）。表現(xiàn)：急慢性腎炎、腎病綜合征、遠端腎小管酸中毒和尿毒癥，可有不同程度的水腫、高血壓、蛋白尿、管型尿、血尿，最終導致腎衰竭。內臟損害臨床表現(xiàn)心血管30％病人可有心包炎約10％病人累及心肌發(fā)生心肌炎10%有周圍血管病變，如血栓性靜脈炎出現(xiàn)心功能不全是預后不良的重要指征，心肌炎合并腎性高血壓和腎功能不全者可發(fā)生心力衰竭而死亡臨床表現(xiàn)約10％病人可有急性狼瘡性肺炎，其特征為雙側彌漫性肺泡浸潤性病灶，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，亦可表現(xiàn)為肺間質病變。肺與胸膜約有30％病人出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道35%病人可有胸膜炎、胸腔積液。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)

20％病人有神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腦損害最多見，表現(xiàn)為意識障礙、癲癇發(fā)作、偏癱、腦血管意外、脊髓炎等。凡有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者均表示病情活動，預后不良。臨床表現(xiàn)約60%慢性貧血、僅10%為自身免疫性溶血性貧血約15%病人有眼底變化，如出血、視神經(jīng)乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，其原因為視網(wǎng)膜血管炎，早期治療可逆轉約40%的人有白細胞和淋巴細胞減少20%病人有血小板減少等血液系統(tǒng)眼系統(tǒng)性紅斑狼瘡早診斷，早治療?；顒悠谘杆倏刂撇∏?。緩解期接受維持性治療。治療原則治療要點輕型病例用于發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛等氯喹能抑制DNA與抗DNA抗體結合，具有抗光敏和控制皮疹的作用。常用藥物：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體抗炎藥：抗瘧藥：治療要點重型病例腎上腺糖皮質激素依情況酌減，最小劑量維持暴發(fā)性狼瘡大劑量激素沖擊療法免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤血漿置換中藥雷公藤對癥治療：糾正心衰、腎衰，癲癇樣發(fā)作治療主要護理診斷/問題皮膚完整性受損與疾病所致的血管炎性反應及自身免疫反應引起的皮膚損害有關。疼痛:慢性關節(jié)炎與自身免疫反應有關?？谇火つじ淖兣c自身免疫反應、長期使用激素有關自我形象紊亂與面部皮疹及皮損有關潛在并發(fā)癥:慢性腎衰竭焦慮護理措施監(jiān)測體溫變化皮膚黏膜損害的范圍、性質及程度受累關節(jié)、肌肉的部位及疼痛性質及程度病情觀察護理措施生活護理飲食高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食忌食刺激性食物、芹菜、無花果、香菜等戒煙和禁飲咖啡腎功能不全者：給予低鹽、少量優(yōu)質蛋白飲食，限制水攝入休息臥床休息、舒適體位，關節(jié)處于功能位緩解期適當活動，避免勞累護理措施用藥護理腎上腺糖皮質激素遵醫(yī)囑服用，不可隨意增減劑量或停藥長期使用注意不良反應免疫抑制劑不良反應主要為惡心、嘔吐、頭暈、脫發(fā)、口腔潰瘍、骨髓抑制等鼓勵病人多飲水靜脈注射注意保護外周靜脈血管，防止外滲定期檢查血象和肝腎功能，必要時行骨髓檢查避免使用誘發(fā)SLE的藥物如普魯卡因酰胺、青霉胺、異煙肼護理措施對癥護理避免陽光直射保持皮膚清潔皮損處可用清水洗，30℃溫水濕敷紅斑處