病歷封存與啟封制度

病歷封存與啟封制度一、前言

病歷封存與啟封制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要組成部分，旨在確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。為加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、安全的原則，確保病歷的保存質(zhì)量。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存，紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜中，電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門(mén)急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

4.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲(chóng)、防鼠、防盜、防火，確保病歷不受損壞。

5.病歷保存檢查：定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷安全。

6.病歷封存：在下列情況下，應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行封存：

a)患者或其法定代理人要求封存病歷的；

b)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的；

c)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

7.封存病歷的管理：封存病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，封存病歷的保管、啟封、查閱等操作應(yīng)嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

8.病歷啟封：在以下情況下，可以啟封病歷：

a)病歷保存期限屆滿，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；

b)患者或其法定代理人同意；

c)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

9.啟封病歷的程序：?jiǎn)⒎獠v應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人監(jiān)督下進(jìn)行，啟封過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，相關(guān)人員應(yīng)簽字確認(rèn)。

10.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，相關(guān)人員應(yīng)簽字確認(rèn)。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

a)真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過(guò)和結(jié)果，嚴(yán)禁篡改、偽造。

b)完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容，不得遺漏。

c)及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷內(nèi)容的時(shí)效性。

d)規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

2.病歷書(shū)寫(xiě)具體要求

a)字跡清楚、無(wú)涂改，如需修改，應(yīng)用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，并在旁邊注明修改日期和簽名。

b)病歷中涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、計(jì)量單位應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。

c)病歷中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)，對(duì)于特殊檢查、特殊治療等，需患者或其法定代理人簽字確認(rèn)。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a)病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

b)病歷審核通過(guò)后，由專人負(fù)責(zé)將病歷進(jìn)行整理、分類、編碼。

c)病歷按照規(guī)定的順序和格式進(jìn)行歸檔，確保查閱方便。

2.歸檔要求

a)紙質(zhì)病歷應(yīng)采用不易燃、不易潮、耐磨損的材料，確保病歷長(zhǎng)期保存。

b)電子病歷歸檔時(shí)，應(yīng)確保信息安全，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改。

c)歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行編號(hào)，便于檢索和查閱。

3.歸檔病歷的保管

a)歸檔病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷的安全、完整。

b)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c)嚴(yán)格遵守病歷封存與啟封制度，確保歸檔病歷的合規(guī)性。

4.病歷歸檔的監(jiān)督與考核

a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷歸檔工作。

b)對(duì)病歷歸檔工作進(jìn)行定期考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，提高病歷質(zhì)量。

c)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行病歷歸檔職責(zé)。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a)保障患者隱私權(quán)，嚴(yán)格限制無(wú)關(guān)人員查閱病歷。

b)確保病歷信息的真實(shí)性、完整性，防止病歷內(nèi)容泄露。

c)查閱病歷應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.查閱權(quán)限

a)患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷。

b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因工作需要，可申請(qǐng)查閱相關(guān)病歷。

c)其他人員需經(jīng)患者同意或法律法規(guī)允許的情況下，方可查閱病歷。

3.查閱流程

a)查閱病歷的人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的和范圍。

b)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人審批通過(guò)后，由專人負(fù)責(zé)提供病歷查閱服務(wù)。

c)查閱過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)病歷的完整性和保密性，不得隨意涂改、損壞或泄露病歷內(nèi)容。

4.查閱記錄

a)查閱病歷時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員的姓名、職務(wù)、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息。

b)查閱記錄應(yīng)由查閱人員和提供查閱服務(wù)的人員簽字確認(rèn)，并存檔備查。

5.查閱監(jiān)管

a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷查閱管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷查閱工作。

b)對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行定期檢查，確保查閱流程合規(guī)、病歷安全。

c)對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.患者隱私保護(hù)

a)在查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

b)查閱病歷時(shí)，應(yīng)確保無(wú)關(guān)人員不得在場(chǎng)，防止患者隱私泄露。

c)患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)刪除其病歷中的個(gè)人信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法予以配合。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a)病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制內(nèi)容不外泄。

b)復(fù)制病歷應(yīng)確保內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

c)病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度執(zhí)行。

2.復(fù)制權(quán)限

a)患者本人或其法定代理人有權(quán)要求復(fù)制病歷。

b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可復(fù)制相關(guān)病歷。

c)其他個(gè)人或組織需依法獲得患者同意或具備合法查閱病歷的權(quán)限，方可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制申請(qǐng)

a)申請(qǐng)復(fù)制病歷的個(gè)人或組織應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書(shū)面申請(qǐng)，明確復(fù)制病歷的目的和范圍。

b)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人審批通過(guò)后，由專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

4.復(fù)制過(guò)程管理

a)復(fù)制病歷應(yīng)由專人操作，確保復(fù)制質(zhì)量。

b)復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)保證病歷的安全和保密，防止信息泄露。

c)復(fù)制后的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷專用章，以示證明。

5.復(fù)制記錄

a)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、審批人、復(fù)制內(nèi)容等。

b)復(fù)制記錄應(yīng)由申請(qǐng)人、審批人和復(fù)制操作人員簽字確認(rèn)，并存檔備查。

6.復(fù)制費(fèi)用

a)病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)規(guī)定，合理收取。

b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開(kāi)病歷復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。

7.法律責(zé)任

a)未經(jīng)患者同意，擅自復(fù)制、泄露患者病歷的個(gè)人或組織，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督，對(duì)于違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a)患者或其法定代理人要求封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即予以封存。

b)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)封存相關(guān)病歷。

c)法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序

a)封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的兩名以上醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人監(jiān)督下進(jìn)行。

b)封存時(shí)應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人姓名等信息。

c)封存后的病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止病歷遺失或損壞。

3.啟封條件

a)病歷保存期限屆滿，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后可啟封。

b)患者或其法定代理人同意啟封時(shí)，可進(jìn)行啟封。

c)法律法規(guī)規(guī)定的其他啟封情形。

4.啟封程序

a)啟封病歷應(yīng)由封存時(shí)的醫(yī)務(wù)人員或指定人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人監(jiān)督下進(jìn)行。

b)啟封過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

c)啟封后的病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔或銷毀。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a)病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確的原則。

b)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

2.質(zhì)量管理措施

a)開(kāi)展病歷質(zhì)量教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)能力。

b)設(shè)立病歷質(zhì)