工傷調(diào)解協(xié)議書樣本

合同編號：__________工傷調(diào)解協(xié)議書甲方（傷者/原告）：__________身份證號碼：__________乙方（用人單位/被告）：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________鑒于甲方在乙方工作時不幸發(fā)生工傷，雙方為妥善解決此事，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條事故概況1.1甲方于____年__月__日發(fā)生工傷，導致身體受到傷害，具體傷害情況如下：（1）傷情名稱：__________（2）傷情程度：__________（3）治療醫(yī)院：__________（4）住院時間：____年__月__日至____年__月__日1.2甲方受傷時，所在工作崗位為：__________第二條醫(yī)療費用2.1乙方應承擔甲方的醫(yī)療費用，包括但不限于：（1）住院費用：____元（2）手術(shù)費用：____元（3）康復費用：____元（4）后續(xù)治療費用：____元2.2甲方提供的醫(yī)療費用發(fā)票，乙方應無條件報銷。第三條傷殘補償3.1根據(jù)《工傷保險條例》和《勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲方因工致殘，乙方應支付甲方傷殘補償金：____元。3.2傷殘等級：__________第四條一次性賠償4.1乙方一次性賠償甲方因工傷造成的一切損失，包括但不限于：（1）傷殘補償金：____元（2）誤工費：____元（3）護理費：____元（4）交通費：____元（5）精神撫慰金：____元4.2甲方確認收到乙方支付的一次性賠償金：____元。第五條雙方責任5.1甲方承諾在本次工傷事故中，如實陳述事故經(jīng)過，配合乙方的調(diào)查核實。5.2乙方承諾按照本協(xié)議約定，及時足額支付甲方各項費用。第六條協(xié)議的履行、變更和解除6.1雙方應嚴格遵守本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務。6.2本協(xié)議一經(jīng)簽訂，即具有法律效力，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，不得變更或解除。6.3本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應積極配合相關(guān)部門的調(diào)查和處理，如有爭議，可依法申請仲裁或向人民法院提起訴訟。第七條保密條款7.1除非依法應當向行政機關(guān)、司法機關(guān)提供本協(xié)議外，雙方應對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。7.2違反本保密條款的，應承擔違約責任，賠償對方因此遭受的損失。第八條爭議解決8.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.2雙方同意選擇____人民法院作為解決爭議的管轄法院。第九條其他約定9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（傷者/原告）：__________乙方（用人單位/被告）：__________簽訂日期：____年__月__日注意事項：1.確保雙方信息準確無誤，包括甲方個人信息和乙方社會信用代碼等。2.詳細記錄甲方工傷事故經(jīng)過和治療過程，包括傷情名稱、傷情程度、治療醫(yī)院等。3.明確雙方的權(quán)利和義務，確保乙方按照法律法規(guī)和協(xié)議約定支付相關(guān)費用。4.注意保密條款，避免協(xié)議內(nèi)容和簽訂過程泄露給第三方。5.雙方應積極配合相關(guān)部門的調(diào)查和處理，如有爭議，可通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。解決辦法：1.友好協(xié)商：雙方在爭議發(fā)生時，嘗試通過友好協(xié)商解決問題。2.仲裁：若協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)申請仲裁。3.訴訟：仲裁不成或者仲裁裁決不服的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。關(guān)鍵詞語的法律名詞解釋：1.工傷：指在工作時間、工作地點，因工作原因受到的傷害。2.傷者：指因工傷導致身體受到傷害的勞動者。3.用人單位：指雇傭勞動者的單位，負責為勞動者繳納工傷保險費。4.一次性賠償：指用人單位一次性支付給傷者因工傷造成的一切損失的賠償方式。5.誤工費：指傷者在治療期間無法正常工作而導致的損失。6.護理費：指傷者在治療期間需要他人護理而產(chǎn)生的費用。7.精神撫慰金：指對傷者因工傷造成的精神痛苦給予的經(jīng)濟補償。8.仲裁：指由仲裁機構(gòu)對雙方發(fā)生的爭議進行審理，并作出具有法律效力的裁決。9.訴訟：指當事人通過法院解決爭議的一種方式。特殊應用場合：1.工傷調(diào)解協(xié)議書適用于用人單位與員工之間因工作原因造成的人身傷害賠償事宜。2.當員工在工作中不幸受傷，導致傷殘或死亡時，用人單位與員工或其家屬之間進行賠償調(diào)解時使用。3.適用于各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位等用人單位與員工之間因工傷產(chǎn)生的賠償糾紛。補充條款：1.若甲方因工傷導致傷殘，乙方應根據(jù)傷殘等級支付相應的一次性傷殘賠償金。2.若甲方因工傷導致死亡，乙方應支付甲方家屬一次性死亡賠償金，并承擔相應的喪葬費用。3.乙方應在協(xié)議簽訂后__個工作日內(nèi)，將一次性賠償金支付給甲方或其指定的受益人。4.甲方在收到乙方支付的賠償金后，不得再就此次工傷事故向乙方提出任何形式的賠償要求。5.雙方同意，本協(xié)議簽訂后，不得向第三方泄露協(xié)議內(nèi)容，違反者應