建立與完善醫(yī)療文檔管理制度

建立與完善醫(yī)療文檔管理制度1.目的和范圍本制度旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文檔的管理，確保醫(yī)療文檔的準確性、完整性和保密性，提高醫(yī)院的工作效率和服務質量。本制度適用于醫(yī)院各科室、醫(yī)務人員和行政人員。2.定義和縮寫詞解釋醫(yī)療文檔：包含但不限于病歷、檢查報告、檢驗報告、手術記錄、醫(yī)囑等與患者就診和治療相關的文檔。病歷：對患者的病情、診斷、治療等情況進行記錄的文檔。保密性：指對患者的隱私信息進行保護，不泄露給未經授權的人員或機構。3.醫(yī)療文檔的編寫與歸檔3.1醫(yī)療文檔的編寫醫(yī)務人員應依照規(guī)范要求、客觀真實地記錄患者相關信息，包含個人資料、就診經過、臨床診斷、治療方案、醫(yī)囑等。醫(yī)療文檔的記錄應采用書面形式，使用規(guī)定格式和規(guī)范術語，并在記錄末尾簽字確認。3.2醫(yī)療文檔的歸檔醫(yī)療文檔應依照科室和時間次序進行歸檔，確保易于查找和管理。歸檔后的醫(yī)療文檔應密封保管，防潮、防塵、防火，并定期進行備份。4.醫(yī)療文檔的查閱與審批4.1查閱權限醫(yī)務人員可以查閱本科室患者的醫(yī)療文檔，但需遵守保密原則，不得私自查閱與工作無關的文檔。行政人員可以查閱與其工作職責相關的醫(yī)療文檔，但需遵守保密原則，不得私自查閱與工作無關的文檔。4.2審批流程醫(yī)務人員在醫(yī)療文檔填寫完成后，需由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師進行審核，并簽署確認。行政人員在需要審批的醫(yī)療文檔上簽署審批看法，包含但不限于手術申請、醫(yī)藥采購等。5.醫(yī)療文檔的存儲與保密5.1存儲要求醫(yī)療文檔應存放在特地的文檔柜或服務器中，確保安全可靠。文檔柜或服務器應設置密碼訪問，并定期更換密碼，保護醫(yī)療文檔的機密性。5.2保密原則醫(yī)務人員和行政人員有義務對醫(yī)療文檔中的患者個人信息予以保密，不得泄露給未經授權的人員或機構。醫(yī)療文檔不得隨便復印、傳遞或外借，必需在授權范圍內進行使用和傳遞。6.醫(yī)療文檔的歸檔周期與銷毀6.1歸檔周期病歷的歸檔周期應依據(jù)國家和地區(qū)的相關法律法規(guī)進行規(guī)定，并在此基礎上訂立醫(yī)院的具體規(guī)定。一般情況下，病歷歸檔周期不少于20年。其他醫(yī)療文檔的歸檔周期依據(jù)具體情況進行設定，確保緊要文檔能夠安全保管。6.2銷毀程序醫(yī)療文檔的銷毀應依照相關法律法規(guī)的要求進行，確保信息安全和隱私保護。銷毀程序應包含文檔的清點、審核和記錄，并由特地的責任人負責監(jiān)督和執(zhí)行。7.醫(yī)療文檔的追溯與維護7.1追溯要求醫(yī)療文檔應具備追溯功能，便于查找和核對。追溯記錄應包含但不限于查閱人員、查閱時間、查閱事由等信息，并進行記錄和簽名確認。7.2維護責任醫(yī)務人員和行政人員有責任維護好醫(yī)院的醫(yī)療文檔，確保其完整性和準確性。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文檔錯誤或遺漏的情況，應及時進行更正和增補，同時注明更正和增補的原因。8.懲罰與嘉獎對于違反醫(yī)療文檔管理制度的人員，將依照醫(yī)院規(guī)定進行相應懲罰，包含警告、記過、降職甚至開除。對于在醫(yī)療文檔管理方面表現(xiàn)出色的人員，將予以嘉獎和表揚，包含嘉獎、獎金等。9.宣傳與培訓醫(yī)院將定期組織醫(yī)務人員和行政人員進行醫(yī)療文檔管理的宣傳和培訓，并記錄培訓的內容和人員。新進人員應在入職初期接受醫(yī)療文檔管理方面的培訓，并簽署相應的承諾書。10.制度監(jiān)督與評估醫(yī)院將建立相應的監(jiān)督機制，對醫(yī)療文檔管理制度的實施情況進行監(jiān)督和評估。監(jiān)督和評估的結果將作為醫(yī)療文檔管理制度改進的依據(jù)，并及時進行反饋和調整。11.附則本制度的解釋權歸醫(yī)院管理層，可以依據(jù)實際情況進行修改和增補。本制度經醫(yī)院管理層正式批準后生效，并向全院人員公布和執(zhí)行。以上是醫(yī)院建立