醫(yī)院培訓(xùn)課件：《病員轉(zhuǎn)科、出院前評(píng)估及出院病例質(zhì)控》

病員轉(zhuǎn)科、出院前評(píng)估及出院病例質(zhì)控

主要內(nèi)容1·轉(zhuǎn)科前評(píng)估2·出院前評(píng)估3·出院病例質(zhì)控轉(zhuǎn)科制度

住院患者因病情需要轉(zhuǎn)往他科治療時(shí)，必須先請(qǐng)他科會(huì)診，經(jīng)會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)科患者其病歷要求按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，應(yīng)有完整的請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)管醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知對(duì)方科室，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪護(hù)患者轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)護(hù)人員交代有關(guān)情況，當(dāng)面交病歷，交接清楚方能離去。轉(zhuǎn)入（接收）科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待轉(zhuǎn)科患者，優(yōu)先安排病床，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)開出醫(yī)囑，書寫接收記錄。轉(zhuǎn)科制度

患者的病情確需轉(zhuǎn)科，經(jīng)會(huì)診后應(yīng)接收科室不得拒絕和推諉，對(duì)拒不執(zhí)行而發(fā)生的醫(yī)療糾紛，由應(yīng)接收科室負(fù)全部責(zé)任。患者（轉(zhuǎn)出）1.病房主管醫(yī)生根據(jù)患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者，辦公護(hù)士見到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士。2.責(zé)任護(hù)士電話與接收科室聯(lián)系安排新床位。3.責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。4.責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理?；颊撸ㄞD(zhuǎn)出）5.醫(yī)囑護(hù)士停止本科一切治療級(jí)護(hù)理項(xiàng)目，認(rèn)真結(jié)算本科收費(fèi)項(xiàng)目無誤后點(diǎn)出電子病歷到接受科室。6.轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征，危重患者需由醫(yī)生和護(hù)士同時(shí)護(hù)送。7.填寫轉(zhuǎn)科記錄交接單，交接本連同病歷及所有藥物等交與接收科室主管護(hù)士。8.轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交待病情，護(hù)士交待患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。

患者（轉(zhuǎn)入）1.轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后，由辦公護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況準(zhǔn)備患者床單位。2.患者轉(zhuǎn)入后，責(zé)任護(hù)士接病歷，檢查是否完整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。3.通知本病室主管醫(yī)生。4.責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，并協(xié)助患者安排好臥位。觀察病情、生命體征、輸液、引流等；檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄患者情況；特殊問題做好交接班?；颊撸ㄞD(zhuǎn)入）5.從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與手術(shù)護(hù)士交接輸液及皮膚情況，了解手術(shù)名稱、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流等并認(rèn)真書寫于護(hù)理記錄上。6.協(xié)助患者整理用物。7.向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境，減輕患者緊張情緒，以更好的配合治療和護(hù)理。轉(zhuǎn)院

醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

轉(zhuǎn)送患者要確保安全，轉(zhuǎn)運(yùn)前要認(rèn)真評(píng)估患者，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院，患者轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去，不得將原始病歷帶走。出院（護(hù)理）1.患者出院由主管醫(yī)生決定，提前一日告知患者，介紹辦理出院手續(xù)的方法。2.為患者做出院宣教，包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)的正確方法、復(fù)查時(shí)間等。3.將出院帶藥進(jìn)行核對(duì)，標(biāo)明用法及注意事項(xiàng)，交待患者或家屬妥善保管。4.向患者征求意見或建議，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。5.整理病歷，書寫出院護(hù)理小結(jié)，撤床頭卡及各種治療卡。出院（護(hù)理）

6.責(zé)任護(hù)士幫助整理攜帶物品，并送至電梯口。必要時(shí)協(xié)助聯(lián)系車輛。7.床單元做終末處理后，鋪備用床接待新患者。

出院病例質(zhì)控護(hù)理歸檔包括：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單(包含外科手術(shù)病人的手術(shù)護(hù)理記錄單)

體溫單存在問題：記錄缺漏如：體溫、血壓、出入量、過敏記錄、有漏記

記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌腸標(biāo)記；轉(zhuǎn)科時(shí)間脈搏短絀未體現(xiàn)體溫單

整改意見：內(nèi)容要準(zhǔn)確，體溫等一些客觀數(shù)據(jù)要與護(hù)理記錄單保持一致，PPD試驗(yàn)結(jié)果不寫在皮試欄內(nèi)，要詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入**科**時(shí)**分”灌腸后大便次數(shù)記錄：如灌腸1次后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫E，如因各種需要，對(duì)已解過大便的患者仍需灌腸者，在分?jǐn)?shù)前寫上灌腸前的大便次數(shù)。先記灌腸前的大便次數(shù)，空1格，再記灌腸后的次數(shù)，斜杠，灌腸的次數(shù)。如灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記作：12/E

醫(yī)囑單存在問題簽名不及時(shí)簽字凌亂

醫(yī)生開立書面醫(yī)囑不及時(shí)

醫(yī)囑單整改意見：醫(yī)囑執(zhí)行者簽名清楚易認(rèn)，誰執(zhí)行誰簽名

如：辦公班見化驗(yàn)、檢查單在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)簽名并做好交班；臨時(shí)用藥及治療醫(yī)囑如皮試、輸血、術(shù)前用藥、補(bǔ)液等由臨床護(hù)士執(zhí)行后簽名。

醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間要真實(shí)

特殊醫(yī)囑必須與護(hù)理記錄同步護(hù)理記錄單

存在問題：記什么？怎么記？護(hù)理記錄A、病危B、病重C、有醫(yī)囑D、有病情變化簡化記錄應(yīng)遵守的原則

一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。簡化記錄應(yīng)遵守的原則二、是醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。臨床護(hù)理記錄

住院期間護(hù)理記錄：（1.）患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化時(shí)需要記錄如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則

主要指：有潛在或已經(jīng)發(fā)生生命體征變化的病情

如：突發(fā)神志、意識(shí)的變化，突然暈厥，嘔血、咯血胸痛、胸悶、心慌，呼吸急促，生命體征改變等督促醫(yī)生及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別并作好記錄，重點(diǎn)體現(xiàn)病情變化的客觀記錄、處理及效果，不需主觀分析護(hù)理記錄單

住院期間護(hù)理記錄：

(2)輸血要記錄，開始時(shí)記錄輸入時(shí)間、核對(duì)者姓名、血的名稱等，過程中有不良反應(yīng)及時(shí)記錄，輸血結(jié)束要記錄時(shí)間。

護(hù)理記錄單

住院期間護(hù)理記錄：

(3)手術(shù)、檢查、治療前，健康指導(dǎo)等只需落實(shí)措施，不必記錄，手術(shù)、檢查、治療后，根據(jù)醫(yī)囑觀察生命體征及專科病情觀察。全麻后的觀察監(jiān)測(cè)。

術(shù)后病人記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者神志、癥狀、體征、傷口、引流管等

護(hù)理記錄單

住院期間護(hù)理記錄：

(4)出院、轉(zhuǎn)科記錄：簡要記錄入院時(shí)存在陽性