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文檔簡介
02.9肺膿腫典型病例患者,男性,38歲,工人。因發(fā)熱、咳嗽、咳痰10余天,因醉酒而昏睡約10小時,睡醒后感畏寒,寒戰(zhàn),隨之出現(xiàn)高熱,自測體溫39℃,就診于廠醫(yī)務(wù)室診斷為“上感”給予肌注“柴胡”、“安痛定”各2mL,每日2次,口服“環(huán)丙沙星”每次2片,每日2次。病情無好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)右胸痛、咳嗽、咳痰,痰為黃色黏痰,量不多,伴出汗、乏力、食欲不振。2天前咳嗽加重,突咳出大量膿臭痰,每日約400mL,同時發(fā)熱減輕(T38℃左右),精神狀況有所好轉(zhuǎn)。1天前,出現(xiàn)咯血,為痰中帶血或小口咯血,自服“云南白藥”無好轉(zhuǎn)入院。病后食欲精神差,體重減輕2kg。二便正常。既往身體健康,無慢性咳嗽史及其他慢性病史,無藥物過敏史。嗜好煙酒。發(fā)病前5天有牙齦腫痛史。02.9肺膿腫典型病例體格檢查:T38.2℃,BP110/70mmHg,P92次/min,R24次/min。面容消瘦,精神較差,皮膚濕潤,淺表淋巴不腫大。胸廓對稱無畸形,右下肺語顫增強,叩診呈濁音,呼吸音減弱。心界不大,心率92次/min,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大,腹水征陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查:血常規(guī):Hb115g/LWBC15×109/LN88%。X線檢查示右下肺大片濃密模糊浸潤陰影,其中可見一圓形透亮區(qū),內(nèi)有液平面,周圍有濃密的炎性浸潤。02.9肺膿腫思考題患者發(fā)病前的“牙痛”、“醉酒”等因素與本病是否有關(guān)?試進行分析。本病例與前述肺炎在發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)上有何不同?本病例的X線檢查主要表現(xiàn)是什么?屬于肺部基本病變中的哪一類?總結(jié)本病例痰液特點。02.9肺膿腫第九節(jié)肺膿腫
02.9肺膿腫概述
肺膿腫是由多種病原菌引起的肺組織化膿性炎癥,繼而壞死、液化、肉芽組織包繞而形成的膿腫。02.9肺膿腫肺膿腫臨床特征高熱咳嗽胸痛大量膿臭痰02.9肺膿腫病因及發(fā)病機制常見病因:上呼吸道、口鼻腔或分泌物的感染。病原菌侵入和機體防御功能減退是發(fā)生肺膿腫的兩個基本因素。根據(jù)感染途徑可分為吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫02.9肺膿腫吸入性肺膿腫病原菌經(jīng)口腔、上呼吸道+機體免疫力↓→下呼吸道→細(xì)菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌:多為厭氧菌(80%以上)常為單發(fā),右多于左,好發(fā)部位與體位有關(guān)發(fā)病機制02.9肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫某些基礎(chǔ)肺病:支氣管擴張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細(xì)菌性肺炎支氣管異物堵塞:多見于小兒鄰近器官的化膿性病變蔓延至肺:膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等發(fā)病機制02.9肺膿腫血源性肺膿腫原發(fā)病灶的細(xì)菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多發(fā)性肺膿腫常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌發(fā)病機制02.9肺膿腫吸入性:在感染物質(zhì)吸入后1周左右,壞死物質(zhì)開始液化,形成膿腫,若膿腔與支氣管相通,膿液排出,形成空洞。慢性肺膿腫:急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢(3個月以上)。
膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留,腔壁增厚,細(xì)支氣管變形或擴張,血管瘤→支擴,咯血。病理02.9肺膿腫臨床表現(xiàn)病史:口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀:1、全身中毒癥狀:畏寒、高熱,頭痛譫妄精神不振食欲減退。血源性尤甚。2、呼吸系統(tǒng)癥狀:咳嗽、胸痛,發(fā)病1~2周后,膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰,咯血;膿腫潰破到胸膜腔致呼吸困難。血源性中毒癥狀重,呼吸系統(tǒng)癥狀較輕
慢性肺膿腫反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、膿痰或咯血02.9肺膿腫體征:與膿腫的大小、部位有關(guān)病變初期或小、深者無陽性體征病變大者
實變體征
病變大而淺表者
空甕音胸膜摩擦音或胸腔積液體征杵狀指(趾)、貧血和消瘦血源性肺膿腫體征多陰性臨床表現(xiàn)02.9肺膿腫輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)可達(20~30)×109/L,中性粒細(xì)胞在90%以上,核明顯左移,常有毒性顆粒。細(xì)菌學(xué)(痰、血、胸水)X線纖維支氣管鏡檢查:通過活檢、刷檢及細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查獲取病因?qū)W、病原學(xué)診斷證據(jù)。02.9肺膿腫左肺上葉單發(fā)肺膿腫輔助檢查肺膿腫早期02.9肺膿腫空洞形成慢性肺膿腫輔助檢查02.9肺膿腫輔助檢查血源性肺膿腫02.9肺膿腫診斷病史對診斷有幫助畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰、咯血等血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高結(jié)合典型X線表現(xiàn)可診斷為急性肺膿腫血、痰等培養(yǎng)02.9肺膿腫鑒別診斷細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染:慢性病、病程長,結(jié)核中毒癥狀,X線空洞周圍有條索、斑點及結(jié)節(jié)等多形性改變的陰影,痰中可查到結(jié)核菌支氣管肺癌:肺CT可見縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等,纖支鏡下可見支氣管腔有改變,空洞壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平,痰中可查到瘤細(xì)胞肺囊腫繼發(fā)感染:無明顯的全身中毒癥狀,呼吸道癥狀輕,X線見空洞壁薄,當(dāng)感染控制、炎癥吸收后可見光滑整齊的囊腫壁02.9肺膿腫治療原則應(yīng)用有效的抗生素積極抗菌確切的痰液引流手術(shù)治療02.9肺膿腫治療—抗生素
一般首選青霉素對青霉素過敏或不敏感者,可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等藥物抗生素如有效,宜持續(xù)8~12周左右,直至胸片上空洞和炎癥完全消失,或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。若療效不佳,要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用有效抗菌藥物。02.9肺膿腫治療—痰液引流
可縮短病程,提高治愈率。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。祛痰藥或霧化吸入。有條件可盡早應(yīng)用纖維支氣管鏡沖洗及吸引治療。02.9肺膿腫治療
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