醫(yī)學(xué)教材 艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷與治療

艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷與治療艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的

診斷思路定性〔病因〕：HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)機(jī)性感染時(shí)機(jī)性腫瘤〔常見為淋巴瘤，卡波氏肉瘤少見〕腦卒中HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害急性腦病、腦膜腦炎亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病癡呆綜合征，最常見脊髓病變周圍神經(jīng)病變發(fā)熱意識障礙定位體征腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直局限性神經(jīng)損害體征、病理反射根本臨床表現(xiàn)腦膜炎：腦膜病變?yōu)橹鳎X膜刺激征明顯，昏迷發(fā)生晚，后遺癥少腦炎：腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，意識障礙、抽搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)重要檢查—腰穿禁忌：已有腦疝征象〔瞳孔不等大，血壓升高、心率下降〕后顱窩占位心肺功能衰竭、出凝血功能異常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意識障礙不能配合常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液表現(xiàn)

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病原學(xué)/血清學(xué)外觀細(xì)菌性腦膜炎增高>500~2000×109/L多核細(xì)胞>80%

明顯增高明顯降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌混濁病毒性腦炎增高50~500×106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主輕度增高正?；蚱涂烧Ｌ禺愋钥贵w，也可行病毒分離培養(yǎng)清亮無色結(jié)核性腦膜炎增高200~800×106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主增高輕度降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可找到抗酸桿菌清亮或微黃隱球菌腦膜炎明顯增高20~100×106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主輕度增高輕微降低輕微降低墨汁染色查到新型隱球菌清亮無色重要檢查—影像

顱內(nèi)占位的鑒別高密度病灶：弓形體感染后的肉芽腫〔真菌、結(jié)核〕淋巴瘤出血低密度病灶：進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病〔PML〕脫髓鞘病變〔HIV相關(guān)性腦病、病毒感染〕HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)一、AIDS癡呆綜合征緩慢進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆冷淡\回避社交\思維減慢&健忘,抑郁或躁狂運(yùn)動緩慢,下肢無力\共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征晚期:嚴(yán)重癡呆\無動性沉默\截癱&尿失禁CT或MRI:皮質(zhì)萎縮\腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變臨床表現(xiàn)二、復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,可伴三叉\面&聽神經(jīng)損害CSF炎性反響,HIV-RNA高三、慢性進(jìn)展性脊髓病:進(jìn)展性痙攣性截癱伴深感覺障礙\感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾四、周圍神經(jīng)病:常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病多數(shù)性單神經(jīng)病感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病治療↑神經(jīng)毒素HIV在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)制抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥神經(jīng)系統(tǒng)損傷抗炎分子抗炎分子

生長因子↓神經(jīng)保護(hù)劑進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病

(ProgressiveMultifocalLeucoencephalopathy,PML)乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的少見的亞急性脫髓鞘疾病常見于細(xì)胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病&各種癌癥)在艾滋病人，CD4<200時(shí)容易發(fā)生概念亞急性\慢性起病腦局灶體征(偏癱\感覺異常&視野缺損)腦神經(jīng)麻痹\共濟(jì)失調(diào)脊髓病變較少見可出現(xiàn)癡呆臨床表現(xiàn)CSF正常EEG:非特異的彌漫性\局灶性慢波CT:白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū),無增強(qiáng)效應(yīng)MRI:T2WI均質(zhì)高信號,T1WI低\等信號輔助檢查PML在MRI的表現(xiàn)17進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn)血清學(xué)JCV抗體水平↑&神經(jīng)影像學(xué)改變確診:腦活檢病理檢查\CSF檢出JCV-RNACT:白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū),無增強(qiáng)效應(yīng)MRI:T1WI低或等信號,T2WI均質(zhì)高信號診斷缺乏特效療法盡快開始HAART，免疫重建后自限治療預(yù)后不良。病程通常持續(xù)數(shù)月腦弓形體病概念在免疫功能正常的病人，弓形體感染多為隱性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制劑的病人，弓形體可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中腦炎最常見，大約占15％，且常發(fā)生在CD4<100個(gè)／mm3的病人。臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)展,發(fā)熱\意識模糊\局灶性或多灶性腦病腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱\癲癇發(fā)作\頭痛&腦膜刺激征MRI:基底節(jié)一或多處大塊病灶,環(huán)形增強(qiáng)PCR可檢出弓形體DNA,確診需腦活檢診斷血清學(xué)檢查間接熒光抗體法(IFA)測定。由于大多數(shù)感染由潛伏感染活化,不引起IgM反響,IgG陽性的人很多,意義有限。腦脊液檢查壓力正常或稍增高,球蛋白試驗(yàn)多呈陽性,細(xì)胞數(shù)稍增高,一般為100～300×106/L,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白含量增加,葡萄糖含量正常或下降,氯化物正常。影像學(xué)檢查典型表現(xiàn)為一至多個(gè)壞死性膿腫，抗原蟲治療后10--14天腦的病損有改善,可以證實(shí)為弓形體感染。首選：乙胺嘧啶,用量為首劑200mg,以后50～75mg/日(至少25mg以上)。同時(shí)聯(lián)合磺胺嘧啶(SD)100mg/kg/日(或4～8g/d),每天4次，療程為6周。由于兩者作用使四氫葉酸減少,到達(dá)抗滋養(yǎng)體作用,故常同時(shí)加葉酸10～50mg/日，口服,預(yù)防副作用產(chǎn)生。治療24治療次選：乙胺嘧啶＋葉酸＋克林霉素靜脈滴注或口服600mg/日，每6小時(shí)1次。療程≥6周。乙胺嘧啶＋葉酸＋阿奇霉素900~1200mg，口服，每天1次。25腦弓形體病〔CT〕治療前治療后臨床表現(xiàn)：意識障礙，頭痛，發(fā)熱，結(jié)核中毒病癥乙胺嘧啶〔25~50mg/日，口服〕＋葉酸〔10~25mg/日，口服〕＋克林霉素〔口服300~400mg/次，每6～8小時(shí)1次〕。腦炎：腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鳎庾R障礙、抽搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病〔PML〕HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害6%~11%的艾滋病病例可見新型隱球菌腦膜炎乙胺嘧啶,用量為首劑200mg,以后50～75mg/日(至少25mg以上)。定性〔病因〕：主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)/肺/皮膚時(shí)機(jī)性腫瘤〔常見為淋巴瘤，卡波氏肉瘤少見〕乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的少見的亞急性脫髓鞘疾病蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。(ProgressiveMultifocalLeucoencephalopathy,PML)一、AIDS癡呆綜合征抗原檢測〔乳膠凝集試驗(yàn)〕，腦脊液陽性率95%起病緩慢，可呈亞急性、慢性伏立康唑〔400mg/d〕蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。二、復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液表現(xiàn)乙胺嘧啶＋葉酸＋克林霉素靜脈滴注或口服600mg/日，每6小時(shí)1次。維持治療首選方案：乙胺嘧啶〔25~50mg/日，口服〕＋葉酸〔10~25mg/日，口服〕＋磺胺嘧啶〔1000~1500mg/次，每6小時(shí)1次〕。備選方案：乙胺嘧啶〔25~50mg/日，口服〕＋葉酸〔10~25mg/日，口服〕＋克林霉素〔口服300~400mg/次，每6～8小時(shí)1次〕。經(jīng)HAART治療使CD4+T淋巴細(xì)胞增加到>200/mm3并持續(xù)≥3個(gè)月時(shí)，可停頓維持治療。新型隱球菌腦膜炎6%~11%的艾滋病病例可見新型隱球菌腦膜炎主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)/肺/皮膚隱球菌侵入肺部后，局部病變進(jìn)展緩慢，病變輕微，常無臨床癥狀。但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌腦膜炎的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性，潛伏期2-4周.腦膜炎的表現(xiàn)：意識障礙，頭痛、發(fā)熱〔早期不明顯，以后多不規(guī)那么〕顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害未經(jīng)治療病情逐漸惡化輔助檢查血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯〔200-400mmH2O〕，外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多〔40-400/uL〕，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。病原檢查陽性。輔助檢查血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯〔200-400mmH2O〕，外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多〔40-400/uL〕，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。病原檢查陽性。病原學(xué)檢查墨汁染色培養(yǎng)〔血、腦脊液〕抗原檢測〔乳膠凝集試驗(yàn)〕，腦脊液陽性率95%CSF反復(fù)做墨汁染色涂片有助于診斷隱球菌性腦膜炎35治療降顱壓：甘露醇/速尿/激素/側(cè)腦室引流支持治