泌尿系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及診斷治療（內(nèi)科學(xué)課件）

泌尿系統(tǒng)疾病總論概論泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道和血管神經(jīng)組成。

主要功能是生成和排出尿液。腎小球的濾過功能，腎小管的排泌功能，以及球旁器的內(nèi)分泌功能，對維持機體內(nèi)環(huán)境起著重要的作用。第二節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病常見

的臨床表現(xiàn)一水腫：以晨起眼瞼、顏面明顯，而午后下肢明顯。常伴有高血壓。二高血壓：可分為腎血管性和腎實質(zhì)性。三腎絞痛及腎區(qū)鈍痛：多見于腎及輸尿管結(jié)石、腎盂腎炎、腎腫瘤。四膀胱刺激征：尿路感染、結(jié)石和腫瘤刺激時出現(xiàn)尿痛、尿急、尿頻等。五尿液異常：少尿、無尿、多尿蛋白尿血尿管型尿白細胞尿和細菌尿。六腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率、血漿肌酐和尿素氮、尿濃縮-稀釋試驗。

第三節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病的

診斷和防治一診斷依據(jù)：是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及特殊檢查。二診斷要求：包括病因、部位、功能和病理診斷。三泌尿系統(tǒng)疾病的防治：1預(yù)防為主。2治療原則：去除病因、抑制免疫反應(yīng)、對癥、透析和腎移植。泌尿系統(tǒng)疾病尿路感染住院病例

男，48歲，突然寒戰(zhàn)，發(fā)熱，伴頭痛、腰痛，全身不適三天。2年前患前列腺炎。

體檢：T38.7℃，BP120/80mmHg，HR78次/分，R18次/分。心肺未見異常。

化驗：血Rt：Hb135g/L,WBC15×109/L.尿Rt：尿蛋白（＋），鏡檢紅細胞10-15個/HP，WBC20-30個/HP,尿培養(yǎng)大腸桿菌（＋），抗酸桿菌（-）。

假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么?。?/p>

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——概述

泌尿系感染是指由病原菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。

流行病學(xué)

本病好發(fā)于女性

致病菌

以腸道G－桿菌最多見，大腸桿菌約占90％。

感染途徑上行血行淋巴道直接感染

易感因素

尿流不暢臨床表現(xiàn)一、急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，高熱伴寒戰(zhàn)、腰痛為主要特點，其他有乏力、頭痛、惡心嘔吐等。局部癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。臨床表現(xiàn)二、慢性腎盂腎炎全身癥狀：病程半年以上

不規(guī)則低熱、全身乏力、食欲減退、腰部酸痛。局部癥狀：輕度尿頻、尿急；后期夜尿多。尿液變化：渾濁，尿比重低。臨床表現(xiàn)三、膀胱炎和尿道炎

急性膀胱炎主要為局部癥狀和體征,以尿頻、尿急、尿痛,恥骨弓上不適等為主,高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀不明顯,無腎區(qū)叩痛及疼痛,尿常規(guī)檢查無白細胞管型,尿中無抗體包裹細菌。膀胱沖洗后尿培養(yǎng)細菌量較沖洗前明顯減少。主要致病菌為大腸桿菌,占70%以上,已婚婦女則可為凝固酶陰性葡萄糖球菌,約15%。

單純尿道炎少見，排尿時有燒灼感，無全身癥狀實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細菌學(xué)檢查：尿培養(yǎng)細菌數(shù)大于100000/ml有意義。其他實驗室檢查

急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。影像學(xué)檢查X線靜脈腎盂造影B超定位診斷臨床上如患者發(fā)熱，肋脊角疼痛和叩痛,血白細胞增加者,可診斷為腎孟腎炎。尿沉渣中找到白細胞管型或抗體包裹細菌(ACB)陽性為腎盂腎炎。婦女如僅有膀胱炎癥狀者,可先給3天抗菌療法,如能治愈,則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)為腎孟腎炎。此外,復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者，多為腎盂腎炎。

鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是：

a．尿頻、尿急、尿痛

b．高熱、腰痛

c．尿細菌培養(yǎng)陽性

d．尿中白細胞管型

e．血尿D對鑒別上、下尿路感染最有意義的是

a．中段尿細菌培養(yǎng)陽性

b．尿抗體包裹細菌陽性

c．畏寒、發(fā)熱、腰痛

d．尿中膿細胞檢查

e．尿蛋定量白B診斷標準以真性細菌尿為準繩。真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征（感染性，非感染性）治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥。急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。2.較嚴重的腎盂腎炎：致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。3.重癥腎盂腎炎：疑為G-細菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。治療治療慢性腎盂腎炎去除誘因(易感因素)抗生素的應(yīng)用:抗生素的應(yīng)用較急性腎孟腎炎復(fù)雜、困難?？梢杂邢铝蟹椒?①兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用,療程2-4周,若無效或暫時有效而復(fù)查中復(fù)發(fā),則②根據(jù)藥物細菌敏感試驗,把敏感的抗生素分成2-4組,各組抗生素輪流應(yīng)用,每組一療程,療程完畢休息3-4天,再用另一組,輪流應(yīng)用共2-4個月,復(fù)查尿常規(guī)及培養(yǎng),如細菌培養(yǎng)仍陽性,則換用③長期應(yīng)用低劑量抗生素抑菌療法,在上述抗生素中選擇一種,每天一次,持續(xù)一年,這種方法可抑制細菌繁殖。

a．敏感抗生素分組輪流使用

b．用藥后癥狀消失即停藥

c．用藥72小時無效應(yīng)換藥，療程2周

d．用糖皮質(zhì)激素

e．應(yīng)用消炎痛

急性腎孟腎炎的治療應(yīng)是：

慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)是：CA治療急性膀胱炎1.初診用藥

單劑療法（復(fù)方磺胺甲惡唑6片）3天療法（復(fù)方磺胺甲惡唑2片，一日兩次）。療程完后1周復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。2.復(fù)診時處理停藥7天后復(fù)診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復(fù)診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，給予14天抗菌藥物的常規(guī)治療。(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。急性膀胱炎有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP。無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合癥無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥。治療復(fù)習(xí)思考

1.尿路感染的主要病因是什么？

2.膀胱炎和尿道炎的主要臨床表現(xiàn)是什么？

3.急性腎盂腎炎的主要臨床表現(xiàn)是什么？

4.尿路感染如何治療？泌尿系統(tǒng)疾病腎小球疾病

腎小球疾病是一組有相似的臨床表現(xiàn),但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同,病變主要累及雙側(cè)腎小球的疾病。腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主要臨床表現(xiàn)的腎疾病。第一節(jié)概述住院病例

女，32歲，頭痛、頭暈、乏力、間斷下肢浮腫2年。大便正常，小便少。既往無高血壓、心臟病、腎炎等病史。

體檢：T36.7℃，BP150/90mmHg，HR88次/分，R22次/分。雙肺（-），心界向左下擴大，心律齊，腹平軟，肝脾未觸及，移動性濁音（-），下肢腫（＋），神經(jīng)檢查無異常。

化驗：血Rt：Hb100g/L.尿Rt：尿蛋白（++），鏡檢：紅細胞20個/HP。

假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么病？

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——第一節(jié)概述臨床分型急性腎小球腎炎AGN急進性腎小球腎炎RPGN慢性腎小球腎炎CGN隱匿型腎小球腎炎LGN腎病綜合征NS

第二節(jié)急性腎小球腎炎

急性起病,以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害為主要表現(xiàn)的腎小球疾病，常稱為急性腎炎綜合征。

鏈球菌感染后，也可見于其他細菌、病毒及寄生蟲感染后。病因

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后。

病理：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第二節(jié)急性腎小球腎炎左：正常，右：E內(nèi)皮M系膜細胞D上皮下駝蜂狀電子致密物沉積第二節(jié)急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)

1.兒童多見，男>女 2.有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天） 3.尿異常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白細胞、上皮細胞、管型。4.水腫（下行性）指凹性，80%以上出現(xiàn)5.高血壓占80%，少數(shù)--高血壓腦病、心衰。 6.腎功能異常（一過性） 7.免疫學(xué)異常ASO↑，C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)）

鏈球菌感染后急性腎小球腎炎必有的臨床表現(xiàn)是:

a．肉眼血尿

b．鏡下血尿

c．水腫

d．高血壓

e．腎功能異常

B第二節(jié)急性腎小球腎炎

診斷標準

1.鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能↓。2.C3↓（8W內(nèi)恢復(fù)）3.多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)。4.病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

第二節(jié)急性腎小球腎炎

治療

1.一般治療：臥床、飲食。 2.積極治療感染灶，清除病灶。 3.對癥治療：利尿劑、透析、降壓4.一般不主張用激素和細胞毒藥物

急性腎炎最主要的治療措施是:

a．激素及免疫抑制劑

b．利尿劑消除浮腫

c．休息與控制病灶感染

d．血肌酐、尿素氮（bun）升高時予以透析

e．不需要治療，因為大部分可自愈

C

關(guān)于急性腎炎的治療，錯誤的是:

a．一般有自愈傾向可不治療

b．需應(yīng)用抗生素控制感染

c．應(yīng)常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療

d．有時需急診透析治療

e．應(yīng)低鹽飲食

C

男，30歲，咽痛、咳嗽、發(fā)熱，2周后出現(xiàn)尿色紅，眼瞼浮腫，尿量1000ml/24h。查體：全身未見皮疹，血壓150/100mmhg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：紅細胞50-60/HP，scr123μmol/l。白蛋白32g/l。

上述臨床表現(xiàn)最可能的診斷是:

a．急性腎小球腎炎

b．急進腎盂腎炎

c．過敏性紫癜

d．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

e．急性腎小管壞死A第二節(jié)急性腎小球腎炎

預(yù)后

多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性。1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗好轉(zhuǎn)。有些尿常規(guī)需半年～1年恢復(fù)正常。第三節(jié)急進性腎小球腎炎

急進性腎小球腎炎是臨床以急進性腎炎綜合征(急性起病、尿少、水腫、高血壓、蛋白尿、血尿)、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為特征,病理呈新月體腎炎表現(xiàn)的一組疾病,又稱新月體腎炎,毛細血管外增生性腎炎。光鏡下50%以上腎小球的腎小囊中有大新月體形成,早期為細胞性,后期為纖維性。

E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細胞浸潤新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。Massonx260

第三節(jié)急進性腎小球腎炎

臨床表現(xiàn)

前驅(qū)感染，起病急，進展快。急性腎炎綜合征，進行性少尿、無尿，腎功能進行性惡化，貧血。

Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。

急進性腎炎與急性腎炎的最主要鑒別點為：

a．蛋白尿及血尿的嚴重程度

b．有無高血壓及心臟并發(fā)癥

c．浮腫的嚴重程度

d．腎功能下降的速度及嚴重程度

e．有無前驅(qū)鏈球菌感染的證據(jù)

D實驗室檢查

抗GBM抗體陽性，ANCA陽性，CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）陽性，冷球蛋白陽性，C3降低。B超雙腎增大。第三節(jié)急進性腎小球腎炎

第三節(jié)急進性腎小球腎炎診斷標準

1.急性腎炎表現(xiàn)+進行性腎功能↓+病理（為新月體腎小球腎炎）2.分型 Ⅰ型抗GBM抗體（+） Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））3.雙腎增大

急進性腎小球腎炎Ⅰ型患者血濃度常升高的抗體是

a．抗腎小球基底膜抗體

b．抗核抗體

c．抗雙鏈DAN抗體

d．抗中性粒細胞胞漿抗體

e．抗平滑肌抗體

A

男，20歲，感冒后7天出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，尿少。查體：血壓160/100mmhg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：紅細胞＋＋，scr130μmol/l。2周后少尿，bun28mmol/l，scr620μmol/l，哪種疾病可能性大

a．急性腎小球腎炎

b．急進性腎小球腎炎

c．慢性腎炎

d．腎病綜合征

e．高血壓腎病

B

第三節(jié)急進性腎小球腎炎治療（一）強化血漿置換療法適應(yīng)癥Ⅰ、Ⅱ型，應(yīng)早期應(yīng)用（Scr<530μmol/L）（二）甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺:主要適用于Ⅱ型、Ⅲ型（劑量、用法、注意事項）（三）對癥及替代治療血液透析或腹膜透析移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰）第三節(jié)急進性腎小球腎炎預(yù)后

免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型強化治療是否及時新月體數(shù)量及類型年齡

慢性腎炎是多種病因引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病。多見于中、青年，病程在一年以上，共同表現(xiàn)有水腫、蛋白尿、血尿、貧血、高血壓和腎功能衰竭，終至尿毒癥，預(yù)后較差。

病程長緩慢持續(xù)進展第四節(jié)慢性腎小球腎炎

第四節(jié)慢性腎小球腎炎

病因1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來3.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤第四節(jié)慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫等引起慢性腎功能不全的最常見疾患是：

a．慢性腎小球腎炎

b．慢性腎盂腎炎

c．糖尿病腎病

d．高血壓腎動脈硬化

e．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

A實驗室檢查尿異常：蛋白尿、紅細胞、管型等腎功能異常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化貧血第四節(jié)慢性腎小球腎炎第四節(jié)慢性腎小球腎炎診斷標準尿化驗異常，水腫及高血壓病史達1年以上。除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷。不到1年者：①呈急性腎炎綜合征；②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫。需行腎活檢。第四節(jié)慢性腎小球腎炎治療慢性腎炎的治療應(yīng)以：

防止或延緩腎功能進行性惡化,

改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的,

不以消除尿蛋白及尿紅細胞為目標因此,一般不宜給糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物。

慢性腎炎治療主要目的不包括：

a．防止腎功能進行性惡化

b．延緩腎功能進行性惡化

c．改善或緩解臨床癥狀

d．防治嚴重并發(fā)癥

e．消除尿蛋白及尿紅細胞

E第四節(jié)慢性腎小球腎炎治療限制食物中蛋白及磷入量。蛋白：0.5-0.8g/kg.d治療

積極控制高血壓：

力爭把血壓控制在理想水平:

蛋白尿≥1g/d,血壓控制在125/75mmHg以下;

尿蛋白<1g/d,血壓控制在130/80mmHg以下。

第四節(jié)慢性腎小球腎炎

女性，47歲，慢性腎炎病史多年，近2年經(jīng)常出現(xiàn)雙下肢浮腫，一直服潘生丁及氫氯噻嗪。近一周感覺腰痛，乏力，雙下肢無力。首先必須考慮的是：

a．腎功能嚴重減退

b．低鉀血癥

c．腎盂腎炎

d．潘生丁中毒

e．氫氯噻嗪中毒

B

慢性腎小球腎炎患者，當(dāng)?shù)鞍啄虼笥?g/d時，血壓控制的理想水平是：

a．120/80mmhg以下

b．125/75mmhg以下

c．130/80mmhg以下

d．140/90mmhg以下

e．135/85mmhg以下

B治療應(yīng)用血小板解聚藥對癥（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）避免有害于腎的因素糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定是否可用第四節(jié)慢性腎小球腎炎第四節(jié)慢性腎小球腎炎預(yù)后

最終進展至尿毒癥。主要取決于病理類型，也與治療及保養(yǎng)有關(guān)。

腎病綜合征是多種腎小球疾病引起的，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫和高脂血癥為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。典型病例表現(xiàn)為三高一低的腎病綜合征。僅少數(shù)伴有血尿，無持續(xù)性高血壓和腎功能減退。多數(shù)病例對激素和細胞毒藥物療效好。尿蛋白>3.5g/d以上；血漿白蛋白<30g/L；水腫；高血脂。第五節(jié)腎病綜合征第五節(jié)腎病綜合征診斷標準確定NS：尿蛋白>3.5g/d以上；血漿白蛋白<30g/L；水腫；高血脂。確認病因：除外繼發(fā)性和遺傳疾病有無并發(fā)癥

下列哪項檢查對診斷腎病綜合征最重要：

a．24小時尿蛋白＞3.5g

b．血漿白蛋白＜35g/L

c．雙下肢凹陷性浮腫

d．大量血尿

e．血膽固醇及甘油三酯升高

A繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及主要特點過敏性紫癜性腎炎：皮膚紫癜，IgA沉積于系膜區(qū)SLE腎炎：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)、口腔潰瘍等，抗核抗體、抗雙鏈DAN抗體陽性。糖尿病腎病：伴高血壓，心臟、視網(wǎng)膜病變，血糖高。腎淀粉樣變性：腎臟體積增大骨髓瘤性腎?。贺氀⒐峭吹?。第五節(jié)腎病綜合征第五節(jié)腎病綜合征治療一般治療：嚴重水腫等臥床蛋白1.0g/d水腫低鹽、利尿低脂

對癥治療

（一）利尿消腫不宜過快過猛。噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高膠體滲透壓其他（如超濾、放腹水回輸）（二）減少蛋白尿控制血壓的藥物（ACEI、鈣拮抗劑等）。

第五節(jié)腎病綜合征主要治療抑制免疫及炎癥原則：增強療效同時最大限度減少副作用。糖皮質(zhì)激素原則：起始足量，緩慢減量，長期維持。1mg/kg.d,維持8-12周。激素敏感激素依賴激素抵抗

細胞毒藥物：CTX氮芥其他第五節(jié)腎病綜合征

男性，20歲，原發(fā)性腎病綜合征患者，首次治療，每日用潑尼松60mg，3周后尿蛋白仍為（＋），此時應(yīng)：

a．改為地塞米松

b．將潑尼松加量到80mg/d

c．改用環(huán)磷酰胺

d．用原量繼續(xù)觀察

e．減少潑尼松量到40mg/d，加用免疫抑制劑

D第五節(jié)腎病綜合征并發(fā)癥及其治療感染：最常見，抗菌素控制感染、停用激素血栓栓塞并發(fā)癥：Alb小于20g/L，應(yīng)抗凝急性腎衰竭：透析治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：控制飲食、藥物降脂

腎病綜合征最常見的并發(fā)癥為：

a．低鈉、低鉀、低鈣血癥

b．呼吸道感染

c．高凝狀態(tài)及血栓形成

d．低血容量性休克

e．急性腎功能不全

B

男，38歲，間歇性浮腫10余年，伴惡心、嘔吐1周。查血紅蛋白80g/l，血壓20.7/14.7kpa(155/110mmhg)，尿蛋白＋＋＋，顆粒管型2～3個／hp，尿比重1.010～1.012

1．可能的診斷是

a．肝炎后肝硬化

b．原發(fā)性高血壓

c．慢性腎盂腎炎

d．慢性腎小球腎炎

e．腎病綜合征

E2.上例病人還應(yīng)立即作的檢查項目是：

a．24小時尿蛋白定量

b．乙肝病毒全套

c．肝功能全套

d．血肌酐、尿素氮

e．血膽固醇

D

3．為了解該患者雙側(cè)腎臟是否已縮小，應(yīng)首選的檢查是

a．靜脈腎孟造影

b．ect

c．ct

d．同位素腎圖

e．B超E血液透析第五節(jié)腎病綜合征預(yù)后

病理類型，臨床因素（蛋白尿、血壓、血脂等未控制），反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者預(yù)后差。

復(fù)習(xí)思考

1.何謂慢性腎小球腎炎？

2.何謂急性腎小球腎炎？

3.何謂急進性腎小球腎炎？

4.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)是什么？

5.慢性腎小球腎炎如何治療？

6.何謂腎病綜合征？泌尿系統(tǒng)疾病慢性腎衰竭住院病例

男，56歲，反復(fù)眼瞼及下肢水腫、泡沫尿伴血尿20年，血壓高10年，乏力夜尿增多2年。近年無誘因常出現(xiàn)牙齦出血。入院前10天，出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿量減少，浮腫加重，自服利尿藥效果不佳，近2天出現(xiàn)憋氣。病程中無明顯尿急、尿頻、尿痛史、無腰痛，無脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、低熱、口腔潰瘍史、無皮疹瘀點、無多飲多尿、無肝炎病史、無家族史。

住院病例

體檢：T36.7℃，BP170/105mmHg，HR98次/分，R24次/分。神志淡漠、氣促、呼吸較深大，皮膚粘膜蒼白，口唇稍發(fā)紺，眼瞼及球結(jié)膜水腫。雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及濕性羅音伴少量哮鳴音。心界向左下擴大，心律齊，心尖部可聞及2級收縮期雜音。腹平軟，肝脾未觸及，移動性濁音（-），腎區(qū)叩擊痛（-），下肢腫（＋＋），神經(jīng)檢查無異常。

化驗：血Rt：Hb60g/L，RBC2.9×1012/L。尿Rt：尿蛋白（＋＋＋），鏡檢：紅細胞20個/HP。24時尿蛋白定量：1.8g/d。血PH7.245，HCO3-13.0mmol/L。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么?。?/p>

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——

慢性腎衰竭(CRF）是常見的臨床綜合征。各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病,在病程中呈進行性加重,表現(xiàn)為腎單位數(shù)目進行性減少或功能進行性減退,發(fā)展為腎功能不全,最終至終末期腎衰。以腎功能進行性減退,代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)。定義病因

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病

我國現(xiàn)在引起慢性腎功能不全的病因最常見的是

a．慢性腎盂腎炎

b．腎結(jié)核

c．腎結(jié)石

d．腎小動脈硬化

e．慢性腎小球腎炎

E

臨床分期

慢性腎功能不全通常根據(jù)腎小球濾過率(GFR)分期(臨床上用內(nèi)生肌酐清除率Ccr來表示GFR),正常腎小球濾過率為80-120ml/min。慢性腎功能不全分四期：腎功能不全代償期

Ccr下降,70-50ml/min,血肌酐水平小于178μmol/L(2mg/dl),血尿素氮小于9mmol/L(25mg/dl),臨床上無腎功能不全的癥狀。腎功能不全失代償期

Ccr50-25ml/min,血肌酐186-442μmol/L(2-5mg/dl),血尿素氮大于7.1mmol/L(20mg/dl),這期又稱氮質(zhì)血癥期,臨床上出現(xiàn)輕度消化道癥狀,輕度貧血。腎功能衰竭期

Ccr25-10ml/min,血肌酐濃度明顯升高,大于451-707μmol/L(5-8mg/dl),血尿素氮大于17.9-28.6mmol/L(50-80mg/dl),這期為腎功能不全嚴重階段,少尿、代謝性酸中毒。尿毒癥期GFR下降至10ml/min以下時,稱為尿毒癥晚期或終末期。

男性,30歲,頭昏,乏力2年,血壓21.3/13.3kpa(160/100mmhg)，血紅蛋白80g/l，尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），顆粒管型0～2/hp，bun16．4mmol/L，血肌酐309.4μmol/L。眼底視網(wǎng)膜動脈細窄迂曲。

1．可能性最大的診斷是

a．高血壓病Ⅲ期

b．腎性高血壓

c．慢性腎小球腎炎尿毒癥晚期

d．慢性腎小球腎炎氮質(zhì)血癥期

e．慢性腎孟腎炎

D

（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)：水鈉潴留導(dǎo)致高血壓2、鉀的平衡失調(diào)：少尿、高鉀3、酸中毒：GFR降至20ml/min以下4、鈣和磷的平衡失調(diào)：1,25一(OH)2-D3合成減少,腸道吸收鈣減少,再加上磷排泄障礙造成高磷血癥，鈣水平降低。5、高鎂血癥：GFR降至20ml/min以下臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

（二）胃腸道癥狀

食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）

（三）心血管系統(tǒng)高血壓高血壓約80%-90%為水鈉潴留致血容量增加所致,5%-10%為腎素血管緊張素-醛固酮活性增高所致。高血壓又加重腎的損害。心力衰竭

常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。臨床表現(xiàn)

尿毒癥病人高血壓最主要的原因是:

a．腎素增多

b．促紅素減少

c．水鈉儲留

d．血管加壓素增多

e．交感神經(jīng)興奮

C心包炎

可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細血管破裂所致。動脈粥樣硬化

本病動脈粥樣硬化進展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。臨床表現(xiàn)

終末期慢性腎衰竭的最主要死亡原因是:

a．心腦血管并發(fā)癥

b．嚴重感染

c．嚴重電解質(zhì)紊亂

d．尿毒癥腦病

e．消化道大出血

A（四）呼吸系統(tǒng)

出現(xiàn)肺水腫,肺部可有水泡音,

X線胸片出現(xiàn)兩側(cè)肺門對稱性似蝴蝶狀陰影,肺實質(zhì)可出現(xiàn)片狀浸潤,可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液,積液為漏出液或血性。在酸中毒明顯時可出現(xiàn)深大呼吸,肺通氣功能及換氣功能都可輕度受損。臨床表現(xiàn)

（五）血液系統(tǒng)

貧血：

EPO生成減少RBC破壞加速出血CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成

出血傾