醫(yī)院實驗動物中心動物實驗申請表

1/9醫(yī)院實驗動物中心動物實驗申請表受理編號：申請日期：年月日批準(zhǔn)文號：課題名稱:項目類別：?國家級；?省部級；?軍隊級；?院級；?其他密級：?公開；?保密；?機密；?絕密。經(jīng)費來源及編號：申請科室：擬開展實驗周期：年月日至年月日課題負責(zé)人（導(dǎo)師）：電話：動物實驗負責(zé)人：電話：實驗操作人員姓名、職稱/學(xué)歷和崗位證書編號（≤3人）：1.2.擬使用動物信息動物種類：?小鼠；?大鼠；?免疫缺陷動物；?遺傳修飾動物；?兔子；?犬;?豬；?猴；?其他（具體說明）。動物品系：動物來源：?動物中心采購；?自行購買，來源單位及許可證編號：微生物控制等級：?普通級?清潔級?無特定病原體?無菌級數(shù)量：雌性：雄性：體重：年齡：研究方案500字以內(nèi)（該內(nèi)容將復(fù)制到批準(zhǔn)文件中，需包括研究目的、使用動物品種、品系、數(shù)量、分組、處理、取樣、取材、動物處死等內(nèi)容）

非手術(shù)項目請刪除此頁 動物手術(shù)申請單手術(shù)名稱手術(shù)臺次手術(shù)類型?無菌手術(shù)；?有菌手術(shù)。手術(shù)地點?動物中心手術(shù)室；?其他：手術(shù)方案（簡介手術(shù)流程）器械需求?開胸器械；?開腹器械；?靜脈切開器械；?顯微器械；?血管器械；?口腔器械；?骨科器械；?其他：消毒需求是否需要動物手術(shù)室消毒：?是；?否消毒方式：?低溫等離子；?高壓蒸汽消毒藥品需求動物手術(shù)室提供手術(shù)麻醉保障，如需特殊藥品請注明：設(shè)備需求?呼吸機；?麻醉機；?高頻電刀（?單極、?雙極）；?心電除顫儀；?吸引器；?監(jiān)護儀。術(shù)后麻醉需求?是；?否。處死方式?過量麻醉；?深度麻醉后放血。尸體處理動物尸體以及非實驗所需組織材料均由動物中心進行無公害化處理。注：動物手術(shù)申請實驗動物僅限于：兔、犬、豬、猴。

在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部實驗動物中心開展實驗請刪除此頁 動物實驗條件設(shè)施名稱隸屬單位設(shè)施條件許可證編號設(shè)施許可范圍設(shè)施負責(zé)人聯(lián)系方式動物來源許可證編號飼料來源許可證編號飼養(yǎng)員資質(zhì)獸醫(yī)資質(zhì)其它需要說明的情況實驗經(jīng)費預(yù)算項目動物種類品系單價（元）數(shù)量（只）/（天）/（臺）小計（元）動物費飼養(yǎng)費手術(shù)費開胸開腹四肢開胸開腹四肢其他合計（元）預(yù)收（元）

實驗動物福利倫理審查研究目的、使用動物的必要性。選擇動物種屬和使用數(shù)量的依據(jù)（具體寫明分組方案）。實驗設(shè)計參考文獻1、2、動物實驗操作程序，具體包括：注射或接種的物質(zhì)、劑量、部位、體積和針次等；血、尿等標(biāo)本的采集體積、部位、方法、時間、次數(shù)等；3.詳細列出實驗操作過程中對動物可能造成的所有可預(yù)期的傷害或不適及擬采取的防控措施；4.實驗終結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，如行為學(xué)改變、模型的成功、中毒癥狀、時間節(jié)點等。實驗后動物疼痛處理及照料方法有無特殊操作和儀器設(shè)備（列出特殊的飼養(yǎng)條件，包括飼養(yǎng)籠具、食物、水、排泄物的處理，特殊的生活環(huán)境和訓(xùn)練環(huán)境，特殊的儀器設(shè)備等）實驗期間是否有帶出設(shè)施需求?無，所有實驗均在動物中心完成。?需要帶出，理由：動物運輸方案：轉(zhuǎn)運籠消毒方案：為了避免與傳染源接觸，帶出期間采取哪些措施？送回后，觀察周期：是否需要在動物中心手術(shù)室配合完成手術(shù)?否，所有實驗均可自行完成。?是，實驗人員手術(shù)培訓(xùn)情況：（填寫動物手術(shù)申請單）?未經(jīng)過訓(xùn)練；?經(jīng)過完整外科培訓(xùn)。取得培訓(xùn)證書情況：動物處死方法?二氧化碳吸入；?頸椎脫臼；?過量麻醉（麻醉劑用法用量）；?其他方法：。非處死動物的處理方式?繼續(xù)使用；?轉(zhuǎn)給其他課題組使用；?在動物中心繼續(xù)飼養(yǎng)，直到自然死亡；?其他：。動物尸體、組織或體液的最終處理方式?委托動物中心做無害化處理；?其他：。有毒/害物質(zhì)的使用否是使用物品名稱病原微生物放射性同位素有毒化學(xué)品其他????????對倫理委員有無回避要求：實驗負責(zé)人聲明本人將自覺遵守實驗動物福利倫理原則，尊重生命，愛護動物。同意接受委員會或?qū)嶒炇夜芾砣藛T的監(jiān)督與檢查。（請書面抄寫聲明內(nèi)容）實驗負責(zé)人簽字:日期：年月日課題負責(zé)人聲明我將自覺遵守實驗動物福利倫理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定，同意接受倫理委員會和實驗動物中心管理人員的監(jiān)督與檢查。本人保證本申請表中所填內(nèi)容真實。課題負責(zé)人簽字:日期：年月日實驗動物倫理委員會意見?不通過，禁止實驗。?修正通過。?通過審查，同意開展實驗。飼養(yǎng)地點：?嚙齒類動物實驗室；?免疫缺陷動物實驗室；?大動物飼養(yǎng)區(qū)；?遺傳修飾動物實驗室主任委員簽字:日期：年月日注意事項：認真完整填寫本表，提交一式兩份（雙面打?。┕彶?。審查通過后，1份自己保留，另外1份和電子版提交動物中心備案。填寫動物手術(shù)申請單的項目，需要增加一份提交