郭繼鴻教授：室速積分法

郭繼鴻教授：室速積分法郭繼鴻寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，心率>100bpm的心動過速，約80%為室性心動過速（室速），尤其伴有器質(zhì)性心臟病的室速居多。而15%~20%為室上速伴快頻率依賴性室內(nèi)差傳，另有1%~6%為少見的預(yù)激性心動過速，包括逆向型房室折返性心動過速或房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）、房室結(jié)折返性心動過速等伴旁路前傳的室上速。此外，室上速或竇速伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、服用抗心律失常藥物或高鉀血癥等，也能引起QRS波增寬，以及心室起搏節(jié)律（尤其起搏脈沖不明顯時）都能形成寬QRS波心動過速（圖1）。寬QRS波心動過速鑒別診斷存在的問題眾所周知，任何疾病的診治過程，都遵循著正確的治療來自正確的診斷，尤其對快速性心律失常更是如此。因為機制不同的寬QRS波心動過速引起的血流動力學(xué)改變可以截然不同，而且室速、機制不同的室上速、其他情況引起的寬QRS波心動過速的藥物與非藥物治療的理念均顯著不同，這使寬QRS波心動過速的鑒別診斷十分重要，成為長期以來臨床和心電學(xué)探討與關(guān)注的熱點。寬QRS波心動過速的鑒別診斷標準與鑒別流程，近50年來不斷被提出，寬QRS波心動過速的最早鑒別標準于1965年由Sandler和Marriott提出，其后又有多位學(xué)者提出不同的鑒別診斷標準和流程。

有人統(tǒng)計，幾乎每隔10年就有一種新方法被提出（表1）。雖然目前鑒別診斷標準與流程較多，但經(jīng)過頭對頭的隊列研究后可發(fā)現(xiàn)，這些標準與流程均存在一定的問題。一.敏感性、特異性、準確性低

表1列舉了各種鑒別診斷標準與流程，包括影響較大的Brugada流程，平均診斷準確性均較低（69%~78%）（表2）。這意味著臨床醫(yī)生應(yīng)用這些標準與流程進行寬QRS波心動過速鑒別診斷時，每4個患者中則有一個診斷是錯的，這種診斷準確率較低的情況，使臨床醫(yī)生很難廣泛應(yīng)用這些方法，同時，這些標準與流程的敏感性和特異性也不很高。二.特殊人群未能充分涵蓋

在寬QRS波心動過速的鑒別診斷中，某些特殊人群的心電圖有其特殊意義，甚至某些特殊人群的室上速（例如預(yù)激性心動過速）與室速的鑒別尚屬盲區(qū)或稱死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的這些特殊人群（表3）。這些特殊人群還包括患者竇律時就有束支阻滯，或伴有的旁路前傳引起的寬QRS波心動過速。這種患者發(fā)生心動過速時，因旁路的前傳使其附著部位的心室肌先激動，因而與室速的鑒別極為困難。此外特發(fā)性室速也有其特殊性，因患者不伴器質(zhì)性心臟病，故室速時心室除極速度較快而QRS波相對較窄。其他特殊人群還包括正在口服抗心律失常藥物的患者，藥物可使室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，甚至阻滯，使心動過速的QRS波增寬而難以鑒別。在既往寬QRS波心動過速的研究中，上述特殊人群的比例較低或根本未能包括，使寬QRS波心動過速的既往鑒別診斷流程未能充分考慮，使流程診斷的敏感性和特異性受到影響。從表3可看出，只有Jastrzebski及Vereckei的研究充分涵蓋或納入了這些特殊人群。三.流程評價時存在的問題

以往對寬QRS波心動過速的各種鑒別診斷標準或流程進行驗證或評估時，不少情況下，會采用兩種極為特殊的人群進行驗證。

（1）大面積心肌梗死而伴有典型室速的患者。

（2）心臟健康而在心臟電生理檢查時誘發(fā)的室上速伴室內(nèi)差傳者。這兩種患者的室速和室上速的心電圖特征十分典型，容易被診斷為室速或室上速，鑒別相對容易，故對鑒別診斷和診斷流程的敏感性和特異性有過高評價的情況。有些作者還將部分預(yù)激性心動過速誤診為室速的結(jié)果計為診斷正確，更使這些流程的診斷準確率人為性升高。鑒于上述情況，Jastrzebski等學(xué)者提出了新的“寬QRS波心動過速的鑒別診斷流程：室速積分法”。室速積分法遴選標準的原則在遴選室速積分法采用的標準時，作者希望能在以往應(yīng)用的大量標準中篩查出最佳標準，篩選標準的原則如下。一.診斷室速特異性強的指標

房室分離這一標準的入選則屬這種情況。眾所周知，在寬QRS波心動過速的鑒別診斷中，房室分離陽性診斷室速的敏感性雖然僅30%~40%，但該標準診斷室速的特異性接近100%。因此該標準本次被遴選入圍。二.診斷室速準確率高的指標

在Vereckei寬QRS波心動過速機制的4步診斷流程中，應(yīng)用的4項標準的準確率都很高，使該流程診斷室速的平均準確率提升到83.5%（圖2）。而再進一步比較4步流程后可發(fā)現(xiàn)，其診斷室速準確率最高者為第一步，診斷室速的準確性高達98.6%，最終該標準入選。三.遴選已十分熟知的標準，易用易記

在室速積分法中，入選了四個胸前導(dǎo)聯(lián)診斷室速的心電圖標準。其中三個為室速時胸前V1或V2導(dǎo)聯(lián)心電圖的特征性改變（圖3）。這些鑒別標準的基本點則是室速時QRS波的起始向量不同，而室上速伴差傳卻相反。這些標準已被心電圖和臨床醫(yī)生熟知。當(dāng)寬QRS波心動過速心電圖呈類左束支阻滯時有兩個標準，一個是V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的初始r波時限>40ms，另一個是V1導(dǎo)聯(lián)QRS波為負向波時有明顯的切跡（圖3中紅箭頭指示）。當(dāng)寬QRS波心動過速心電圖呈類右束支阻滯時有一個標準，即V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波初始為R波（圖3中藍箭頭指示）四.遴選的標準各自獨立

與某些寬QRS波心動過速的鑒別診斷流程不同，室速積分法入選的這些標準各自獨立地進行室速的積分，相互之間不影響，也無前后順序及邏輯關(guān)系。因此，當(dāng)用某一標準檢測患者心電圖時，如果患者的心電圖圖形不夠典型，使結(jié)果判定發(fā)生困難時，則可跳過該標準繼續(xù)進行下一標準的分析與判斷，這種做法使積分法更易操作而不影響總積分。而某些鑒別診斷流程的標準有明顯的前后順序及循序漸進的關(guān)系，當(dāng)某一標準的圖形不夠典型時，判斷存在的困難將影響隨后標準的判讀。

根據(jù)上述遴選原則，室速積分法共入選7個心電圖標準。室速積分法的7個標準經(jīng)反復(fù)推敲，室速積分法共入選7個心電圖鑒別診斷標準（表4）。一.V1導(dǎo)聯(lián)QRS波有明顯R波

寬QRS波心動過速呈類右束支阻滯圖形時，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的起始為明顯R波時可積1分，其包括單相R波（圖4的A1~A6）或伴R>S的RS波（圖4的A7~A9。單相R波可伴或不伴切跡，但切跡不能發(fā)生在R波升支，尤其在R波升支較低部位不能出現(xiàn)切跡（可形成rsR型的室上速Q(mào)RS波形）。該標準由Miller最早提出，隨后得到Wellens的認可與證實（圖4）。二.V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波的r波時限>40ms

寬QRS波心動過速呈類左束支阻滯圖形時，當(dāng)V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS形，且起始r波時限>40ms時可積1分（圖5）。三.V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的S波有切跡

寬QRS波心動過速呈類左束支阻滯圖形時，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)S波的前肢有切跡（圖6C1~C3），或其頂部（圖6C4~C7）或S波的起始部有切跡時（圖6C8~C9）可積1分（后者更易被遺漏）。四.V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波無RS圖形

V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波無RS圖形時，其QRS波可能存在多種圖形（圖7），但沒有RS、rS或Rs形態(tài)的QRS波。該標準由Brugada最早提出，并被Marriott和Coumel等認同。當(dāng)V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波存在正向或負向同向性時，肯定也屬這種情況而積1分。應(yīng)當(dāng)指出，這一標準的特異性強，判斷較快，誤診的可能性小。五.aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始為R波

QRS波初始為R波而提示室速的觀點由Marriott最早提出，V1導(dǎo)聯(lián)該心電圖表現(xiàn)已成為本室速積分法的第一條標準。其后Vereckei提出的aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R波也應(yīng)診斷室速的意見成為室速積分法的又一標準（圖8）。六.II導(dǎo)聯(lián)R波達峰時間≥50msR波達峰時間（RWPT）是指從QRS波起始到第一個波方向改變時的間期。因此，QRS波的主波可以是R波，也可以是S波，其達峰時間<50ms時提示為室上速，≥50ms時提示為室速（圖9）。臨床中，心電圖Ⅱ?qū)?lián)的QRS波此時常表現(xiàn)為單相R波、或rS波、R/r波伴有緩慢上升支或S波的緩慢下降支，而室上速時RWPT值<50ms（圖10）。七.房室分離

寬QRS波心動過速時一旦發(fā)現(xiàn)較快的心室除極QRS波并不是心房除極波下傳引起時，則認為心電圖存在著房室分離。心電圖可經(jīng)多種心電現(xiàn)象診斷完全性或不全性房室分離。此時，需要仔細觀察圖中有否竇性或逆?zhèn)鱌波，且P波頻率<心室率。此外，心室融合波和室上性奪獲的心電圖表現(xiàn)與房室分離的診斷意義相同，故被稱為等位心電圖表現(xiàn)。

因房室分離陽性這一指標診斷室速的特異性強，故在室速積分法中，該標準陽性時積2分（圖11）。有人提出當(dāng)存在房室分離時可積3分，但Jastrzebski等并不贊同：因房室分離診斷室速的特異性并非100%。在一個心電數(shù)據(jù)庫中，大約1000例寬QRS波心動過速中就有2例室上速伴有房室分離。

一例是房室結(jié)折返性心動過速，另一例為房室交界區(qū)自律性心動過速伴有房室分離。此外心房撲動時也能存在房室分離的心電現(xiàn)象。圖12顯示寬QRS波心動過速時，當(dāng)存在室上性奪獲和室性融合波等心電圖表現(xiàn)時，這些可視為心電圖房室分離的等位心電現(xiàn)象，也具有診斷室速的作用，并增加了房室分離診斷室速的敏感性。需要注意，當(dāng)寬QRS波心動過速心室率較快或QRS波較寬時，可使分離的P波更難辨認。而連續(xù)心電監(jiān)測中，一旦發(fā)現(xiàn)有室性融合波或室上性奪獲時，即可確定室速的診斷（圖13）。室速積分法的應(yīng)用與評價一.積分方法

在上述7項積分標準中，除房室分離陽性積2分外，其他6項標準陽性時各積1分，因此經(jīng)室速積分法評定后，每位寬QRS波心動過速患者可能獲0~8分的積分。二.全組患者的積分結(jié)果

應(yīng)用上述室速積分法，對587例患者的786份寬QRS波心動過速的心電圖進行了評價，其包含各種特殊人群的比例見表3。1.確定室速區(qū)

全組786份寬QRS波心動過速中，274例為室上速伴寬QRS波，512例為室速，其室速積分結(jié)果見表5。從表5可以看出：凡室速積分＞3分時都能做出室速的肯定診斷，此時，診斷室速的特異性高達100%，而積分≥3分時，診斷特異性達99.6%，僅1例室上速被誤診為室速。2.室速診斷區(qū)

經(jīng)室速積分法積≥2分時，可診斷為室速，此時室速診斷的特異性為89%，準確性是81.4%。30例的室上速誤診為室速。3.室速診斷的灰色區(qū)經(jīng)室速積分法積1分時，此時，室速（54.5%）和室上速（45.5%）占有的百分率相似，故稱其為室速診斷的灰色區(qū)（GrayZone）,落入此區(qū)的室速或室上速患者，一定僅僅存在室速積分法中的一個心電圖特征。4.室上速診斷區(qū)

經(jīng)室速積分法評價后積0分者應(yīng)診斷為室上速。表5積0分者共206例，包括174例（84.5%）的室上速及32例（15.5%）的室速。應(yīng)當(dāng)看到，全組僅32例次室速的心電圖不具備室速積分法的任何室速的心電圖特征而積0分，這些室速心電圖（6%）將被誤診為室上速。5.經(jīng)圖例對室速積分法的整體認識

分析圖14中的寬QRS波心動過速后，可迅速判得3分積分：

（1）V1導(dǎo)聯(lián)r波時限>40ms。

（2）aVR導(dǎo)聯(lián)初始為明顯R波。

（3）II導(dǎo)聯(lián)R波達峰時間≥50ms。因此，本例寬QRS波心動過速心電圖積3分，則可確定診斷為室速。而圖14經(jīng)過Brugada和Pava鑒別流程也能被診斷為室速。但是這幾種方法可能發(fā)生錯誤診斷可高達20%~30%，而應(yīng)用室速積分法積3分診斷室速時僅存在0.3%的錯誤（積3分及以上者正確診斷室速的比例為99.7%）。6.室速積分法的幾個亮點

（1）室速積分法標準易記易用