全院人員應(yīng)熟悉、知曉內(nèi)容條款

全院人員應(yīng)熟悉、知曉內(nèi)容條款,,,,,

序號,條款,條款內(nèi)容,細(xì)則,細(xì)則內(nèi)容,科室

1,1.4.1.1,遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,C1,各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。,全院職工

2,1.4.1.1,遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。,B1,有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。,

3,1.4.2.1,建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。,C7,相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,

4,1.4.3.2,編制各類應(yīng)急預(yù)案,B,編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。,

5,1.4.4.1,開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。,A,應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。,

6,1.4.4.2,醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。,C4,員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。,

7,2.1.2.1,有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。,C5,醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。,全體醫(yī)務(wù)人員

8,2.2.3.2,有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。,B2,工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。,

9,2.3.2.2,建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范,C3,重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。,急診、心內(nèi)、神內(nèi)、呼吸等相關(guān)科室

10,2.3.3.1,根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。,C3,相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。,全院職工

11,2.4.3.1,加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。,C4,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。(上述是指：1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。）,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、急診科

12,2.6.1.1,患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。,C3,醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

13,2.6.2.1,向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。,C2,相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

14,2.6.5.1,保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,C3,醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。,全院職工

15,2.7.1.2,妥善處理醫(yī)療糾紛。（★）,C3,相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。,全體醫(yī)務(wù)人員

16,3.1.2.1,在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）,C,"1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。",所有手術(shù)、非手術(shù)科室

17,3.2.3.1,有危急值報告制度與處置流程。,C4,相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,

18,3.5.1.1,嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,C3,相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。,

19,3.5.1.2,有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。,C3,相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。,

20,3.6.1.1,根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。,C3,相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

21,3.9.1.1,有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）,C5,醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。,

22,3.9.1.1,有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）,B5,全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。,

23,4.10.3.1,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。,A1,相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。,

24,4.10.5.1,定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。,A,"醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。

醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。",全體醫(yī)務(wù)人員

25,4.11.2.1,有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。,C3,相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。,中醫(yī)科

26,4.11.2.3,開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。,C2,相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求,

27,4.11.3.1,根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。,C5,相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求,

28,4.11.4.1,科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。,C3,相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,

29,4.12.2.1,患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。,C5,相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計劃并落實措施。,康復(fù)科

30,4.12.3.2,"制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)

案。",C3,相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。,

31,4.12.3.3,對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。,C1,相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。,

32,4.13.4.1,有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育,B,"1.相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險防范的措施。

2．相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險的處置流程和崗位職責(zé)。",麻醉科

33,4.15.1.2,有藥事管理工作制度。,B2,醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。,全體醫(yī)務(wù)人員

34,4.15.1.3,根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。,C3,各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。,藥劑科

35,4.15.8.2,"對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀

評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。",C3,相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。,

36,4.16.1.2,實施危急值報告制,B,檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。,檢驗科

37,4.16.1.3,檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求,C5,相關(guān)人員知曉履職要求。,

38,4.16.2.5,實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程,C2,相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。,

39,4.16.2.9,實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度,C5,相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。,檢驗科

40,4.17.2.1,病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。,B,相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。,病理科

41,4.17.6.1,病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。,C8,相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。,

42,4.17.6.3,有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定,A,標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。,

43,4.18.1.3,科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。,B1,科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。,醫(yī)學(xué)影像相關(guān)科室

44,4.18.2.1,建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制,B,員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行,

45,4.18.4.3,制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。,C3,各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。,

46,4.19.1.2,依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件,B1,輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、輸血科

47,4.19.5.4,有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄,A1,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。,

48,4.2.1.2,有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施.,B1,相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。,急診科、腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科

49,4.2.2.2,執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。,C2,有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

50,4.2.4.2,落實患者安全目標(biāo),C3,組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。,全院人員

51,4.20.1.1,依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作,C6,相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

52,4.20.1.2,有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。,C4,全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。,全院人員

53,4.20.2.1,有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn),C3,相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

54,4.20.4.1,執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。,C3,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%,全體醫(yī)務(wù)人員

55,4.20.6.1,有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。,C5,相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

56,4.20.6.3,圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范,C3,相關(guān)人員知曉并執(zhí)行,手術(shù)科室

57,4.20.7.1,根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度,C5,相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

58,4.21.1.1,介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機構(gòu)基本要求。,C5,相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。,介入相關(guān)科室

59,4.21.2.2,醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。,C1,有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循,

60,4.21.3.1,有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。,C1,有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。,

61,4.21.3.2,掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。,C5,相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%,

62,4.21.3.3,有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。,C2,各級各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。,

63,4.21.3.4,有消毒隔離制度。,C4,相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

64,4.21.6.2,有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價。,C3,相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。,

65,4.22.2.1,有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。,C2,有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。,血液凈化中心

66,4.27.2.1,按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。,B1,每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

67,4.27.4.2,有病歷質(zhì)量控制與評價組織。,C2,有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

68,4.27.5.1,采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）,A2,臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

69,4.3.1.1,依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。,B1,"管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。

",醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

70,4.3.3.1,有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。,B1,"管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。

",醫(yī)務(wù)部、所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

71,4.3.5.1,實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）,B2,相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

72,4.4.2.1,遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。,C4,相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室

73,4.5.5.2,用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。,B1,相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。,

74,4.5.7.3,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。,C2,將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。,

75,4.5.7.4,對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）,B,相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。,醫(yī)務(wù)部、所有手術(shù)、非手術(shù)科室

76,4.5.8.3,新生兒室感染管理符合規(guī)范。,C3,新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。,新生兒科、PICU

77,4.6.1.1,有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。,C1（3）,手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。,所有手術(shù)科室

78,4.6.1.2,有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。,C2,手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。,

79,4.6.4.1,有重大手術(shù)報告審批制度。,C4,相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,醫(yī)務(wù)部、所有手術(shù)科室

80,4.6.4.2,有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。,C3,相關(guān)人員知曉上述制度和流程。,

81,4.6.5.1,有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。,C3,相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。,

82,4.6.6.1,按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。,C3,相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。,所有手術(shù)科室

83,4.6.6.2,手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。,C3,相關(guān)人員知曉上述制度及流程。,

84,4.6.7.1,制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。,C2,相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,

85,4.6.7.2,手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。,C1,醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。,

86,4.6.8.3,有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,C2,將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。,

87,4.6.8.3,有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,C3,把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。,

88,4.7.1.1,實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。,C4,麻醉醫(yī)師知曉率100%。,麻醉科

89,4.7.1.2,對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。,C2,麻醉醫(yī)師均能知曉。,醫(yī)務(wù)部、麻醉科

90,4.7.1.4,手術(shù)麻醉人員配置合理。,C2,有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。,麻醉科

91,4.7.4.2,有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。,C2,麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。,麻醉科

92,4.7.7.1,建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。,C5,相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。,所有手術(shù)科室、麻醉科、輸血科

93,4.7.8.2,"開展質(zhì)量與安全管理培

訓(xùn)。",C2,"相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技

術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。",所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

94,4.8.2.1,落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。,C1,有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、急診科

95,4.8.4.2,對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。,C5,急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。,

96,4.8.4.3,有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）,C3,相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循,

97,4.8.6.1,由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。,C3,急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。,急診科

98,4.9.2.1,有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）,C6,"有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位

職責(zé)和履職要求。",重癥醫(yī)學(xué)科

99,6.1.2.2,醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。,A,員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。,全院人員

100,6.1.5.1,制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。,C3,"各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職

要求，知曉率≥80%。",

101,6.1.5.1,制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性。,B1,各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。,

102,6.3.1.1,"明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院

的功能任務(wù)與目標(biāo)。",B2,醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。,全院人員

103,6.3.2.1,根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。,B3,科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。,

104,6.3.2.1,根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。,A2,"各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的

計劃任務(wù)知曉率≥90%．",

105,6.4.1.1,設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全。,B1,相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。,

106,6.7.1.2,將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。,C3,相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,

107,6.7.4.2,建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。,C2,有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。,

108,6.8.5.2,有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。,C2,相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。,

109,6.8.7.3,加強危險品管理。,C4,有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

110,6.9.6.3,建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機制。,C3,醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理與替代程序。,全體醫(yī)務(wù)人員

111,6.9.8.2,有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。,C3,相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。,所有手術(shù)、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室

,,,,,,

手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉、知曉內(nèi)容條款(手術(shù)科室除以上條款外增加條款),,,,,

序號,條款,條款內(nèi)容,細(xì)則,細(xì)則內(nèi)容,科室

1,4.