腸外營養(yǎng)使用注意事項護理部

腸外營養(yǎng)使用注意事項護理部當前您正瀏覽第1頁，共56頁。腸外營養(yǎng)的發(fā)展及概念腸外營養(yǎng)的適應癥腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護理要點123主要內(nèi)容當前您正瀏覽第2頁，共56頁。3當前您正瀏覽第3頁，共56頁。4當前您正瀏覽第4頁，共56頁。當前您正瀏覽第5頁，共56頁。腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。

1959年美國哈佛醫(yī)學院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1(理論)當前您正瀏覽第6頁，共56頁。

腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內(nèi)開始報告應用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標準的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。

80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認識到，“高營養(yǎng)”一詞不在被應用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。當前您正瀏覽第7頁，共56頁。建立營養(yǎng)支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意義美國70~80年代NSS(NST)迅速增長，1976年有跨學科學會

83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST)

蔣朱明老師1982年在哈佛進修主要在NSS的營養(yǎng)實驗室

90年后美國500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。

NSS(NST)人員組成：營養(yǎng)師、護士和藥劑師60%

外科醫(yī)生占20%，內(nèi)科醫(yī)生占20%當前您正瀏覽第8頁，共56頁。腸外營養(yǎng)的基本原理及名詞解釋腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。1971－1975年間曾用過“靜脈高營養(yǎng)”一詞，1975年后認識到營養(yǎng)過高和營養(yǎng)不足同樣對病人有害，應該用“腸外營養(yǎng)”一詞。當前您正瀏覽第9頁，共56頁。腸外營養(yǎng)領域,是醫(yī)學發(fā)展的新學科目前已介入到多科室不同的研究表明營養(yǎng)小組的工作可減少患者的并發(fā)癥（代謝性、導管）和住院費用。*入院時進行篩查，能夠判斷營養(yǎng)不良危險的患者〉50%，早實施營養(yǎng)療法有助于減少費用，縮短住院日，Tucker研究證實了這一點。*營養(yǎng)小組的存在是營養(yǎng)療法成功的基礎。**IsabelCorreia,MD,PhD中國臨床營養(yǎng)雜志2014，12（增刊）21%當前您正瀏覽第10頁，共56頁。概念腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應所需要營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必須和非必須氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等全腸外營養(yǎng)（TPN)所有營養(yǎng)素均須經(jīng)靜脈輸入，不經(jīng)腸道攝入部分腸外營養(yǎng)部分食物經(jīng)胃腸攝入，其余營養(yǎng)素由靜脈輸注11當前您正瀏覽第11頁，共56頁。概念全營養(yǎng)混合液（TNA)

應用3L塑料輸液袋將患者全日靜脈輸注所需的液體混合灌入袋中給予輸注持續(xù)輸注法將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入12當前您正瀏覽第12頁，共56頁。微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養(yǎng)配方糖當前您正瀏覽第13頁，共56頁。優(yōu)點簡化步驟，減少污染，空氣栓塞、高血糖的發(fā)生提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率減少了脂肪在肝與肺中的沉積14當前您正瀏覽第14頁，共56頁。腸外營養(yǎng)的發(fā)展及概念腸外營養(yǎng)的適應癥腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護理要點123當前您正瀏覽第15頁，共56頁。TPN適應證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺

③放射性腸炎

④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。516當前您正瀏覽第16頁，共56頁。應用TPN對治療有益17當前您正瀏覽第17頁，共56頁。應用TPN對治療有益18當前您正瀏覽第18頁，共56頁。

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應用TPN而耽誤時間。123

4不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人19當前您正瀏覽第19頁，共56頁。全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標血脂、血氣TPNTPN的監(jiān)測20當前您正瀏覽第20頁，共56頁。腸外營養(yǎng)的發(fā)展及概念腸外營養(yǎng)的適應癥腸外營養(yǎng)輸注并發(fā)癥及護理要點123主要內(nèi)容當前您正瀏覽第21頁，共56頁。腸外營養(yǎng)輸注22當前您正瀏覽第22頁，共56頁。配置后注意事項配置后的營養(yǎng)液，室溫在24小時內(nèi)輸注完畢，暫不用的，應保存在4℃冰箱室溫超過25℃，注意觀察脂肪乳滴有無破壞，液體有無變質(zhì)脂肪乳避免與電解質(zhì)直接接觸避免鈣磷直接接觸23當前您正瀏覽第23頁，共56頁。腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)

-外周經(jīng)中心靜脈導管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈當前您正瀏覽第24頁，共56頁。-中心靜脈導管并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同導管位置的并發(fā)癥風險頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入動脈％30.56.25當前您正瀏覽第25頁，共56頁。腸外營養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦

有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，2008當前您正瀏覽第26頁，共56頁。那到底該如何選擇呢？當前您正瀏覽第27頁，共56頁。外周靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)不超過10-14天輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值

5.2以上營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床操作規(guī)范，2006當前您正瀏覽第28頁，共56頁。-中心靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長期輸液家庭腸外營養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，2008當前您正瀏覽第29頁，共56頁。感染并發(fā)癥

局部感染、導管膿毒癥嚴格無菌操作，如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶可能解釋時，則應高度懷疑導管性敗血癥存在，應立即拔出導管，同時做血培養(yǎng)和導管頭培養(yǎng)改用周圍靜脈途徑給予營養(yǎng),拔管后體溫恢復正常，一般不需要抗生素，若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽性，則需根據(jù)藥物敏感實驗選用抗生素30當前您正瀏覽第30頁，共56頁。代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂血糖監(jiān)測，合理使用RI，不應該突然停止營養(yǎng)液輸注，用等滲葡萄糖作為過度，然后完全停用PN氨基酸代謝紊亂使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測血氨酸脂肪代謝紊亂營養(yǎng)液配置應根據(jù)病情遵循個體化原則電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏及時補充所需營養(yǎng)物質(zhì)31當前您正瀏覽第31頁，共56頁。臟器功能損害

肝膽系統(tǒng)異常停用PN或減少用量，盡早恢復腸道營養(yǎng)，定時行超聲波檢查有無膽囊郁積腸道屏障受損及時發(fā)現(xiàn)，盡快恢復腸內(nèi)營養(yǎng)32當前您正瀏覽第32頁，共56頁。

藥物因素—化學性靜脈炎形成原因

-刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍

不合理的稀釋載體溶媒的選擇等快速輸注

微粒

當前您正瀏覽第33頁，共56頁。刺激性藥物的影響刺激性藥物短時間內(nèi)大量快速給藥超過其血液緩沖應激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)當前您正瀏覽第34頁，共56頁。-血漿滲透壓的影響

人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血

病理生理學，第7版，人民衛(wèi)生出版社當前您正瀏覽第35頁，共56頁。-美國靜脈輸液護理學會（INS）

不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的液體超過10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國靜脈輸液護理學會.中華護理學會翻譯.2002

當前您正瀏覽第36頁，共56頁。-化學性靜脈炎預防控制速度及藥物濃度合理的藥物稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

精密過濾器的應用

0.2μm（不可濾過脂肪乳劑）1.2μm（可過濾脂肪乳劑）5.0μm當前您正瀏覽第37頁，共56頁。-外周靜脈輸注靜脈炎的預防輸入刺激性較強藥物時可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護藥物

輸入高滲藥物時，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時間

輸入對血管有刺激的藥物時，要在給藥前后分別進行靜脈沖洗

當前您正瀏覽第38頁，共56頁。-導管阻塞預防措施盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應定時沖管當前您正瀏覽第39頁，共56頁。腸外營養(yǎng)輸注導管阻塞原因藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和磷的沉積脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷

當前您正瀏覽第40頁，共56頁。-藥物與營養(yǎng)素的相互作用

影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證實混合后穩(wěn)定的藥物的。腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。當前您正瀏覽第41頁，共56頁。當前您正瀏覽第42頁，共56頁。腸外營養(yǎng)輸注的護理

原則嚴格無菌操作技術(shù)應用輸液泵控制速度，按時完成輸液量每日更換輸液管道及時更換液體，輸液管銜接牢固，防止空氣栓塞肝素帽每周更換一次觀察病人的反應，觀察代謝并發(fā)癥定期留取殘液做細菌培養(yǎng)采用3L袋配置營養(yǎng)液43當前您正瀏覽第43頁，共56頁。TPN病人的監(jiān)護與標本留取

觀察體溫、脈搏、呼吸的變化準確記錄輸入排出量糖的監(jiān)測留取血液生化標本動脈血氣分析測定白蛋白、前白蛋白，測量上臂周徑等，可1-2周進行1次，每周測體重，以評估營養(yǎng)狀況44當前您正瀏覽第44頁，共56頁。臨床工作中若出現(xiàn)了這樣的癥狀我們該怎么辦？當前您正瀏覽第45頁，共56頁。

患者，男，78歲，體重65Kg,身高162cm，因肝內(nèi)膽管收住院，既往曾行膽囊切除術(shù)，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周靜脈輸注三升袋，輸注一半時發(fā)現(xiàn)液體輸注速度較前明顯偏慢，查體：右側(cè)上肢穿刺處向前靜脈呈條索狀，觸診有發(fā)熱，發(fā)硬的感覺，主訴：血管疼。

請問：你該怎么處理？當前您正瀏覽第46頁，共56頁。

發(fā)生了靜脈炎

更換輸液部位必要時進行深靜脈穿刺，抬高患肢并制動，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6次/天,每次20-30分鐘。當前您正瀏覽第47頁，共56頁。那我們該怎么預防此種情況的發(fā)生呢？當前您正瀏覽第48頁，共56頁?？刂扑俣燃八幬餄舛染苓^濾器的應用

輸入刺激性較強藥物時可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護藥物

輸入高滲藥物時，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時間

輸入對血管有刺激的藥物時，要在給藥前后分別進行靜脈沖洗

當前您正瀏覽第49頁，共56頁。

現(xiàn)患者停止TPN30分鐘后突然出現(xiàn)口唇、四肢麻木、后枕部頭痛、皮膚濕冷、口渴、頭暈、心率130次|分、血壓90|60mmhg,指尖血糖：2.8mmol|L?，F(xiàn)在出現(xiàn)了什么情況？當前您正瀏覽第50頁，共56頁。糖代謝紊亂