《婦產(chǎn)科學(xué)》課件-16.1子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥

Endometriosis［概述］

子宮內(nèi)膜異位癥——子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的身體其他部位子宮腺肌病——子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層

內(nèi)異癥雖屬良性疾病——但卻有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。

年齡：25～45歲

常見異位部位：卵巢、宮骶韌帶（最常見）子宮直腸陷凹盆腔腹膜［概述］

病灶發(fā)展：從少到多、從小到大

從淺到深

從無粘連到廣泛粘連

經(jīng)血逆流學(xué)說--子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流,經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔,種植于卵巢和盆腔腹膜1、異位種植學(xué)說［發(fā)病機(jī)制］發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明。醫(yī)源性種植—手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致3、誘導(dǎo)學(xué)說種植的內(nèi)膜釋放某種未知物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織盆腔腹膜的體腔上皮化生，在卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥刺激后被激活而轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜組織。2、體腔上皮化生學(xué)說［發(fā)病機(jī)制］6、淋巴及靜脈播散認(rèn)為子宮內(nèi)膜可通過淋巴或靜脈播散,遠(yuǎn)離盆腔部位的器官4、遺傳因素：有一定的家族聚集性5、免疫與炎癥因素免疫調(diào)節(jié)異常不能清除異位內(nèi)膜，內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎有關(guān)［發(fā)病機(jī)制］［發(fā)病機(jī)制］子宮內(nèi)膜1、經(jīng)血逆流2、淋巴及靜脈散播3、醫(yī)源性1、體腔上皮生化學(xué)說2、誘導(dǎo)學(xué)說3、免疫學(xué)說遺傳學(xué)說種子傳播土壤生根發(fā)芽生長基因調(diào)控？[病理]異位的內(nèi)膜隨卵巢激素變化周期性出血伴有周圍纖維增生伴有周圍組織粘連大小不等藍(lán)紫色結(jié)節(jié)、包塊[病理]巨檢：1、卵巢：最多見。卵巢巧克力囊腫2、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：第二多見

深度浸潤型：深度>5mm3、宮頸：淺表病灶為直接種植、深部病灶多為直腸病灶蔓延4、輸卵管：粘連變形，但管腔多通暢5、腹膜：分為早期（紅色）－典型（棕色）－陳舊性（白色）6、其他部位：腹部、會陰切口、肺及胸膜等[病理]

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)含有柏油樣、似巧克力色液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。II型I型：直徑<2cm，層次不清，難剝離A：小，易剝離B：輕度浸潤，較易剝離C：明顯浸潤，多房，難剝離[病理]鏡檢：可見到子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜反復(fù)出血后組織結(jié)構(gòu)可被破。典型病灶出血證據(jù)卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素細(xì)胞。找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。[臨床表現(xiàn)]1、癥狀：約25%患者無任何癥狀（1）下腹痛和痛經(jīng)（2）不孕（3）性交不適（4）月經(jīng)異常（5）其它特殊癥狀（6）突發(fā)急性腹痛

[臨床表現(xiàn)]（1）下腹痛和痛經(jīng)：

典型癥狀為——繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重少數(shù)患者——持續(xù)下腹痛、經(jīng)期加重疼痛嚴(yán)重程度——與病灶大小不一定呈正比27%～40%患者——無痛經(jīng)痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必要癥狀

[臨床表現(xiàn)]（2）不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%；

[臨床表現(xiàn)]（3）性生活不適

多見于子宮直腸陷凹有異位病灶，或局部粘連使子宮后傾固定。

[臨床表現(xiàn)]（4）月經(jīng)異常

15%～30%的患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、點(diǎn)滴出血。

[臨床表現(xiàn)]（4）其它特殊癥狀：

腸道內(nèi)異癥:腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血，嚴(yán)重時(shí)可引起腸梗膀胱內(nèi)異癥:在經(jīng)期出現(xiàn)尿痛和尿頻侵犯和(或)壓迫輸尿管:腰痛和血尿手術(shù)瘀痕內(nèi)異癥:出現(xiàn)周期性瘀痕處疼痛

2、體征雙合診檢查：1.子宮后傾固定；2.附件區(qū)囊性包塊，活動度差；3.捫及觸痛性結(jié)節(jié)（直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位）。4.病變累及直腸陰道間隙時(shí)，可看到藍(lán)紫色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)

[臨床表現(xiàn)][診斷]癥狀：繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重不孕慢性盆腔痛體征：婦檢觸及盆腔囊性包塊觸痛結(jié)節(jié)考慮

診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。如何進(jìn)一步確診？[診斷]1.陰道和腹部B超：診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和膀胱、直腸子

宮內(nèi)膜異位癥的重要方法?？纱_定異位囊腫的位置、大小、形狀等，其

診斷敏感性達(dá)和特異性達(dá)96%以上。典型圖像：無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)。不能單純依靠超聲確診。

[診斷]1.盆腔CT、MRI：

費(fèi)用昂貴，不作為初篩。對浸潤直腸或陰道直腸隔的深度病變有診斷

和評估意義。

對不明盆腔包塊有鑒別意義。[診斷]3.血清CA125的測定不能單獨(dú)用作診斷依據(jù)——子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢上皮癌CA125都升高。監(jiān)測療效、預(yù)防復(fù)發(fā)更有價(jià)值——因?yàn)檠錍A125水平高低與病變程度呈正相關(guān)。

[診斷]4.腹腔鏡檢查：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和治療的金手段。[鑒別診斷]1、卵巢惡性腫瘤病情發(fā)展快、一般情況差CA125、HE4顯著升高2.盆腔炎性包塊盆腔感染病史，疼痛無周期性、隱痛，發(fā)熱WBC升高、抗生素治療有效3.子宮腺肌病下腹痛多位于下腹正中子宮均勻增大、質(zhì)硬，經(jīng)期子宮觸痛［臨床分期］美國生育協(xié)會（AmericanFertilitySociety,AFS）1985年R–AFS分期法各

個(gè)

分

期

病

變

的

表

現(xiàn)

和

評

分［臨床分期］內(nèi)異癥生育指數(shù)（EFI）的評分標(biāo)準(zhǔn)[治療]治療目的：減滅和消除病灶，減輕和控制疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。治療方法：根據(jù)患者年齡、癥狀、變部位和范圍以及對生育要求等加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。3減1高[治療]一、藥物治療目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥發(fā)展適用于：慢性盆腔疼痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求無卵巢囊腫形成的患者[治療]抑制疼痛的對癥治療2.性激素治療:抑制雌孕激素合成使異位內(nèi)膜萎縮阻斷下丘腦一垂體一卵巢軸的刺激和出血周治療方法:GnRHFSH、LHE、P［藥物治療］副作用：胃腸道反應(yīng)、偶有肝腎功能異常。長期應(yīng)用警惕胃潰瘍作用機(jī)制：抑制前列腺素合成，減輕疼痛用法：根據(jù)需要，間隔不少于6小時(shí)0102031、非甾體抗炎藥[治療]2.性激素治療:抑制雌孕激素合成使異位內(nèi)膜萎縮阻斷下丘腦一垂體一卵巢軸的刺激和出血周治療方法:GnRHFSH、LHE、P性激素治療下丘腦卵巢子宮促性腺激素釋放激素激動劑GnRH-a高效孕激素（負(fù)反饋）達(dá)那唑（阻斷）孕三烯酮（減少ER、PR水平）排卵口服避孕藥［藥物治療］作用機(jī)制:降低垂體促性腺激素水平，直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，使內(nèi)膜萎縮，經(jīng)量減少。適用于:輕度內(nèi)異癥患者。01022、口服避孕藥用法:每日1片，連續(xù)用6~9個(gè)月。03副作用:惡心、嘔吐、警惕血栓形成。04［藥物治療］作用機(jī)制:高P→負(fù)反饋→抑制垂體促性腺激素分泌→無周期性的低雌激素狀態(tài)→假孕用法:甲羥孕酮30mg/dpo

醋酸炔諾酮5mg/dpo

醋酸甲羥孕酮避孕針150mg/Mim

羥孕酮250mg/2wim

以上藥物一般用6個(gè)月01023、高效孕激素副作用:惡心、輕度抑郁、水豬留、體重增加、陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血。03［藥物治療］作用機(jī)制:1、睪酮衍生物→阻斷垂體促性腺激素分泌→無周期性的低雌激素狀態(tài)2、結(jié)合子宮內(nèi)膜ER、PR，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)萎縮→閉經(jīng)適用：輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者01024、那達(dá)唑用法：C1：200mg/次，每日2~3次，6個(gè)月；若痛經(jīng)不緩解或未閉經(jīng)，可每日4次03［藥物治療］作用機(jī)制:睪酮衍生物→ER、PR水平下降→E、P下降→低雌孕激素狀態(tài)用法：每次2.5mg，每周2次，6個(gè)月01025、孕三烯酮副作用：較低，對肝功能影響較小且可逆03［藥物治療］作用機(jī)制:結(jié)合孕酮受體（親和力比孕酮高3～5倍）→P下降→子宮內(nèi)膜萎縮用法：每日口服25~100mg01027、米非司酮副作用：副作用輕，長期療效有待證實(shí)。031、抑制疼痛:非體類抗炎藥2、假孕療法：孕激素

假絕經(jīng)療法：GnRHa、達(dá)那唑

3、其它：米非司酮、孕烯三酮藥物治療小結(jié)：適用于：藥物治療無效較大的異位囊腫者≥5cm手術(shù)方式保留生育功能的手術(shù)：只剔除病灶＋藥物或盡快妊娠；保留卵巢功能的手術(shù)：＜45歲中、重度患者；根治性手術(shù)：＞45歲重癥患者。

金標(biāo)準(zhǔn)方案：腹腔鏡確診、手術(shù)＋藥物二、手術(shù)治療基本原則[治療]（一）病因不清，其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，不能完全預(yù)防。（二）根據(jù)流行病學(xué)結(jié)果，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：[預(yù)

防]1.防止經(jīng)血逆流

2.藥物避孕：口服藥物避孕者異位癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低——對有高發(fā)家族史者、容易帶器妊娠者可口服藥物避孕。3.防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植

（1）月經(jīng)期避免性交及婦科檢查。（2）盡量避免多次的子宮腔手術(shù)操作，特別是在月經(jīng)前期，手術(shù)操作要輕柔，如人工流產(chǎn)應(yīng)避免造成宮頸損傷導(dǎo)致宮頸粘連。（3）切開子宮的手術(shù)注意保護(hù)好腹壁切口，特別是中期妊娠剖宮取胎手術(shù)。下列哪項(xiàng)不是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的特點(diǎn)[練

習(xí)]

A.異位病灶越大，痛經(jīng)越嚴(yán)重B.表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇C.痛經(jīng)與卵巢周期有明顯的相關(guān)性D.痛經(jīng)伴有肛門墜痛和性交痛E.無癥狀患者多以不孕癥就診在考慮子宮內(nèi)膜異位癥的輔助檢查中，下列哪項(xiàng)不宜[練

習(xí)]

A.腹腔鏡檢查B.宮腔鏡檢查C.CA125測定D.剖腹探查E.超聲檢查關(guān)于預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的[練

習(xí)]

A.人工流產(chǎn)吸宮時(shí)吸管應(yīng)緩慢拔出

B.宮頸及陰道手術(shù)均應(yīng)在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)進(jìn)行C.宮頸粘連