學(xué)生心理健康自白書(shū)

學(xué)生心理健康自白書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（心理咨詢(xún)師）：乙方（咨詢(xún)者）：根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則基礎(chǔ)上，就甲方為乙方提供心理健康咨詢(xún)服務(wù)，乙方支付相應(yīng)費(fèi)用的事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方作為心理咨詢(xún)師，為乙方提供心理健康咨詢(xún)服務(wù)，包括但不限于心理評(píng)估、心理咨詢(xún)、心理治療等。1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的具體情況，制定合適的咨詢(xún)方案，并與乙方充分溝通，確保乙方在知情同意的情況下接受咨詢(xún)服務(wù)。1.3甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和咨詢(xún)內(nèi)容予以保密，但法律另有規(guī)定的除外。二、服務(wù)期限2.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年，自____年__月__日至____年__月__日。2.2如雙方同意續(xù)約，應(yīng)提前一個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方，并簽訂續(xù)約協(xié)議。三、費(fèi)用及支付方式3.1乙方應(yīng)支付甲方提供的心理健康咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)用，具體金額、支付方式如下：（1）咨詢(xún)費(fèi)：人民幣_(tái)___元/小時(shí)；（2）心理治療費(fèi)：人民幣_(tái)___元/小時(shí)；（3）其他費(fèi)用：如因乙方特殊情況產(chǎn)生的額外費(fèi)用，雙方協(xié)商確定。3.2乙方支付費(fèi)用后，甲方應(yīng)及時(shí)提供相應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)。3.3乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，逾期支付的，甲方有權(quán)按逾期天數(shù)加收滯納金。四、違約責(zé)任4.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。4.2甲方未按照約定提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的費(fèi)用。4.3乙方未按照約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)拒絕提供服務(wù)，并要求乙方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（心理咨詢(xún)師）：乙方（咨詢(xún)者）：簽訂日期：____年__月__日甲方（心理咨詢(xún)師）詳細(xì)信息：姓名：性別：身份證號(hào)碼：職業(yè)資質(zhì)：聯(lián)系方式：乙方（咨詢(xún)者）詳細(xì)信息：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式：地址：一、附件列表：1.甲方（心理咨詢(xún)師）資質(zhì)證明文件2.乙方（咨詢(xún)者）身份證明文件3.心理健康咨詢(xún)服務(wù)方案4.咨詢(xún)記錄表格5.費(fèi)用支付憑證6.違約金計(jì)算公式二、違約行為及認(rèn)定：2.乙方未按照約定支付費(fèi)用，包括但不限于逾期支付、未支付咨詢(xún)費(fèi)用等。3.甲方未按照約定保密乙方個(gè)人信息和咨詢(xún)內(nèi)容，導(dǎo)致泄露給第三方。4.甲方在未經(jīng)乙方同意的情況下，更改咨詢(xún)方案或增加額外費(fèi)用。5.乙方在未通知甲方的情況下，私自中斷或終止咨詢(xún)服務(wù)。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.心理咨詢(xún)師：指具有心理學(xué)專(zhuān)業(yè)背景和職業(yè)資質(zhì)，從事心理健康咨詢(xún)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員。2.心理健康咨詢(xún)服務(wù)：指心理咨詢(xún)師為咨詢(xún)者提供心理評(píng)估、心理咨詢(xún)、心理治療等服務(wù)的過(guò)程。3.違約金：指一方違反合同約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。4.隱私權(quán)：指?jìng)€(gè)人對(duì)其個(gè)人信息、個(gè)人生活等私密領(lǐng)域享有不受侵犯的權(quán)利。5.知情同意：指甲方在提供服務(wù)前，向乙方充分告知服務(wù)內(nèi)容、方式、可能的風(fēng)險(xiǎn)等，并取得乙方的同意。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方未按照約定提供服務(wù)：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方按照約定履行合同義務(wù)。如甲方仍不履行，乙方有權(quán)解除合同并要求甲方退還已支付的費(fèi)用。2.乙方未按照約定支付費(fèi)用：甲方有權(quán)拒絕提供服務(wù)，并要求乙方支付違約金。如乙方仍不支付，甲方有權(quán)解除合同。3.保密信息泄露：甲方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，如有泄露情況，應(yīng)立即采取措施予以糾正，并向乙方道歉。如造成損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。4.更改咨詢(xún)方案或增加額外費(fèi)用：乙方有權(quán)拒絕甲方更改方案或增加費(fèi)用的要求。如雙方無(wú)法達(dá)成一致，乙方有權(quán)解除合同。5.私自中斷或終止咨詢(xún)服務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并按照實(shí)際情況退還已支付的費(fèi)用。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：本合同適用于心理