1例連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合換血治療重癥百日咳患兒護(hù)理

1例連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合換血治療重癥百日咳患兒護(hù)理一、疾病概述百日咳是由百日咳鮑特菌引起的一種急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性。主要通過(guò)飛沫傳播，人群普遍易感，尤其以嬰幼兒最為易感。百日咳的病程較長(zhǎng)，一般可持續(xù)2-3個(gè)月，故得名“百日咳”。其特征性表現(xiàn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有深長(zhǎng)的雞鳴樣吸氣性吼聲。若病情嚴(yán)重，可引發(fā)多種并發(fā)癥，如肺炎、呼吸衰竭、腦病等，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。對(duì)于重癥百日咳患兒，單一的治療方法往往難以取得理想的療效，需要綜合多種治療手段，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合換血治療等。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因-百日咳鮑特菌是引起百日咳的病原菌。該菌為革蘭陰性短桿菌，具有多種致病因子。百日咳鮑特菌主要黏附于呼吸道纖毛上皮細(xì)胞表面，通過(guò)釋放毒素等方式破壞呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，導(dǎo)致呼吸道炎癥反應(yīng)。-未接種疫苗或疫苗接種不完全是兒童感染百日咳的重要危險(xiǎn)因素。隨著時(shí)間推移，部分兒童體內(nèi)的百日咳抗體水平逐漸下降，也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.發(fā)病機(jī)制-百日咳鮑特菌黏附于呼吸道上皮細(xì)胞后，會(huì)釋放多種毒素，如百日咳毒素（PT）、絲狀血凝素（FHA）等。PT可干擾宿主細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，影響細(xì)胞的正常功能，使呼吸道上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)失調(diào)，無(wú)法正常清除呼吸道分泌物。FHA則有助于細(xì)菌黏附于宿主細(xì)胞。此外，細(xì)菌的內(nèi)毒素也會(huì)引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸道黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，從而引起咳嗽等癥狀。當(dāng)炎癥反應(yīng)持續(xù)加重，可累及肺泡、肺間質(zhì)等，引發(fā)肺炎等并發(fā)癥。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)還可能影響全身的血液循環(huán)、代謝等，對(duì)其他器官如腎臟等造成損害。三、臨床表現(xiàn)1.卡他期-一般持續(xù)1-2周。患兒主要表現(xiàn)為類似普通感冒的癥狀，如流涕、打噴嚏、輕度咳嗽、低熱等。這個(gè)階段的癥狀往往不具有特異性，容易被誤診為普通感冒。但此期患兒已具有傳染性，家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員容易忽視。2.痙咳期-可持續(xù)2-6周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。這是百日咳的典型階段，患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽?？人园l(fā)作時(shí)連續(xù)十幾聲甚至數(shù)十聲短促的咳嗽，繼而深長(zhǎng)吸氣，吸氣時(shí)發(fā)出雞鳴樣吼聲。這種咳嗽在夜間更為嚴(yán)重，可導(dǎo)致患兒睡眠中斷，嚴(yán)重影響患兒的休息。由于劇烈咳嗽，患兒可出現(xiàn)面部漲紅、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張等表現(xiàn)。同時(shí)，患兒在咳嗽時(shí)可能伴有嘔吐，將胃內(nèi)容物吐出，這是因?yàn)閯×铱人源碳ち搜屎聿康膰I吐反射。3.恢復(fù)期-持續(xù)2-3周?；純旱目人园Y狀逐漸減輕，雞鳴樣吼聲也逐漸消失，食欲和精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)。但在恢復(fù)期，患兒的身體仍然較為虛弱，需要一段時(shí)間的調(diào)養(yǎng)才能完全康復(fù)。四、治療要點(diǎn)1.抗感染治療-抗生素的應(yīng)用是治療百日咳的關(guān)鍵。常用的抗生素有紅霉素、阿奇霉素等。早期應(yīng)用抗生素可以減輕癥狀、縮短病程，并減少傳播。例如，紅霉素的用法為每日30-50mg/kg，分3-4次口服，療程一般為7-14天。阿奇霉素的使用則更為方便，可根據(jù)患兒體重給予適當(dāng)劑量，一般采用三日療法或五日療法。2.對(duì)癥治療-對(duì)于咳嗽嚴(yán)重的患兒，可給予止咳祛痰藥物。如氨溴索，它可以促進(jìn)呼吸道黏液的排出，減輕咳嗽癥狀。同時(shí)，對(duì)于伴有呼吸困難、低氧血癥的患兒，需要給予吸氧治療，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣支持。3.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合換血治療（針對(duì)重癥患兒）-CRRT：對(duì)于重癥百日咳患兒，尤其是合并有急性腎損傷等并發(fā)癥的患兒，CRRT可有效清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、毒素等有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。在CRRT過(guò)程中，需要根據(jù)患兒的體重、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等調(diào)整治療參數(shù)，如超濾率、血流速度等。-換血治療：換血治療可去除患兒體內(nèi)的細(xì)菌、毒素以及異常的免疫復(fù)合物等。在換血治療前，需要嚴(yán)格篩選供血者，確保血液的安全性。換血過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，如血壓、心率、血氧飽和度等，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血液檢查-白細(xì)胞計(jì)數(shù)：在百日咳患兒中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常顯著升高，可高達(dá)（20-50）×10?/L甚至更高。其中淋巴細(xì)胞比例明顯增高，可達(dá)60%-90%。這是由于百日咳鮑特菌感染引起機(jī)體的免疫反應(yīng)，淋巴細(xì)胞大量增殖所致。-血清學(xué)檢查：檢測(cè)百日咳特異性IgM和IgG抗體有助于診斷。在疾病早期，IgM抗體可能升高，而在恢復(fù)期，IgG抗體水平會(huì)明顯升高。2.病原學(xué)檢查-細(xì)菌培養(yǎng)：從患兒的鼻咽拭子或痰液中進(jìn)行百日咳鮑特菌培養(yǎng)，如果培養(yǎng)出百日咳鮑特菌則可確診。但細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率相對(duì)較低，且培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，一般需要3-7天。-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：檢測(cè)百日咳鮑特菌核酸具有較高的敏感性和特異性，可快速診斷百日咳。它可以檢測(cè)出微量的百日咳鮑特菌DNA，即使在細(xì)菌培養(yǎng)陰性的情況下，也可能得到陽(yáng)性結(jié)果。六、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與痙咳導(dǎo)致呼吸不暢有關(guān)-患兒在痙咳期由于頻繁、劇烈的咳嗽，導(dǎo)致呼吸節(jié)律紊亂，通氣功能受到影響。護(hù)理人員需要密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度以及血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸功能異常的情況。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與痙咳導(dǎo)致嘔吐、食欲減退有關(guān)-由于痙咳時(shí)容易引起嘔吐，患兒食欲也會(huì)受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。護(hù)理人員要評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、身高、血清白蛋白水平等，制定合適的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。3.有窒息的危險(xiǎn)：與痙咳導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、呼吸不暢有關(guān)-患兒在劇烈咳嗽時(shí)，呼吸道分泌物會(huì)增多，如果不能及時(shí)排出，可能會(huì)堵塞呼吸道，導(dǎo)致窒息。護(hù)理人員要密切觀察患兒的咳嗽情況，及時(shí)協(xié)助患兒清理呼吸道分泌物。4.焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情嚴(yán)重、對(duì)治療擔(dān)憂有關(guān)-重癥百日咳患兒病情兇險(xiǎn)，家長(zhǎng)往往對(duì)患兒的病情和治療效果感到擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理人員要與家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，提供患兒病情和治療方面的信息，緩解家長(zhǎng)的焦慮。七、護(hù)理措施1.呼吸道護(hù)理-保持呼吸道通暢：對(duì)于痙咳期的患兒，要及時(shí)清除呼吸道分泌物。可采用體位引流、拍背等方法，促進(jìn)痰液排出。在患兒咳嗽發(fā)作時(shí)，可將患兒側(cè)臥，防止嘔吐物誤吸。-氧療護(hù)理：對(duì)于伴有低氧血癥的患兒，根據(jù)血氧飽和度情況給予適當(dāng)?shù)奈醴绞?，如鼻?dǎo)管吸氧或面罩吸氧。在吸氧過(guò)程中，要密切觀察患兒的吸氧效果，調(diào)整吸氧流量。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理-飲食調(diào)整：根據(jù)患兒的年齡和消化能力，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。對(duì)于嘔吐頻繁的患兒，可采用少量多餐的方式，增加喂養(yǎng)次數(shù)，減少每次的喂養(yǎng)量。食物可選擇富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的流食或半流食，如牛奶、米糊、果汁等。-營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：如果患兒通過(guò)飲食無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求，可考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。在給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如體重、血清白蛋白等的變化。3.病情觀察與護(hù)理-生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征，特別是在痙咳發(fā)作期間，要注意觀察呼吸和心率的變化。如果發(fā)現(xiàn)患兒生命體征異常，如呼吸急促、心率過(guò)快或過(guò)慢等，要及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-并發(fā)癥觀察：注意觀察患兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺炎、呼吸衰竭、腦病等。如果患兒出現(xiàn)發(fā)熱不退、呼吸困難加重、抽搐等癥狀，可能提示并發(fā)癥的發(fā)生，要立即進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。4.CRRT與換血治療護(hù)理-CRRT護(hù)理：-血管通路護(hù)理：確保CRRT血管通路的通暢，避免管路扭曲、受壓。觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫等情況，定期更換敷料。-機(jī)器參數(shù)監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)CRRT機(jī)器的各項(xiàng)參數(shù)，如血流速度、超濾率、跨膜壓等，根據(jù)患兒的情況及時(shí)調(diào)整參數(shù)。-液體平衡管理：準(zhǔn)確記錄出入量，維持患兒的液體平衡，防止出現(xiàn)脫水或水潴留等情況。-換血治療護(hù)理：-換血前準(zhǔn)備：核對(duì)供血者與患兒的血型、交叉配血等情況。準(zhǔn)備好換血所需的設(shè)備和藥品，如血液加溫器、抗凝劑等。-換血過(guò)程護(hù)理：在換血過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，特別是血壓的變化。嚴(yán)格控制換血速度，防止過(guò)快或過(guò)慢。觀察患兒有無(wú)輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)等。-換血后護(hù)理：換血后繼續(xù)觀察患兒的生命體征和病情變化，注意有無(wú)遲發(fā)性輸血反應(yīng)。八、案例分析1.現(xiàn)病史-患兒，男，3個(gè)月，因“咳嗽10天，加重伴呼吸困難3天”入院。患兒10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，開始為單聲咳嗽，每天咳嗽次數(shù)較少，伴有少量流涕，家長(zhǎng)以為是普通感冒，未予重視。隨后咳嗽逐漸加重，變?yōu)殛嚢l(fā)性咳嗽，每天發(fā)作5-6次，每次咳嗽持續(xù)數(shù)聲，伴有輕度發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2°C，家長(zhǎng)自行給予小兒氨酚黃那敏顆?？诜Y狀未見明顯改善。3天前，患兒咳嗽進(jìn)一步加重，變?yōu)榀d攣性咳嗽，每次發(fā)作時(shí)連續(xù)咳嗽10-20聲，繼而深長(zhǎng)吸氣，伴有雞鳴樣吼聲，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺?；純菏秤黠@減退，喂養(yǎng)困難，進(jìn)食后頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神萎靡，睡眠差，體重有所下降。患兒未按時(shí)接種百日咳疫苗，家族史無(wú)特殊。-入院后查體：體溫38.0°C，脈搏160次/分，呼吸50次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，精神差，面色蒼白，口唇發(fā)紺，三凹征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在的干性啰音。心臟聽診無(wú)明顯異常，腹部軟，肝脾肋下未觸及。2.診斷-根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、未接種百日咳疫苗史以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為重癥百日咳。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為35×10?/L，淋巴細(xì)胞比例為80%。鼻咽拭子PCR檢測(cè)百日咳鮑特菌核酸陽(yáng)性。3.治療及護(hù)理-治療：-給予阿奇霉素抗感染治療，按照10mg/kg的劑量，采用三日療法。同時(shí)，由于患兒病情嚴(yán)重，伴有呼吸困難和可能的急性腎損傷（根據(jù)患兒的少尿情況及腎功能指標(biāo)異常初步判斷），給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合換血治療。在治療過(guò)程中，給予吸氧、止咳祛痰（氨溴索）等對(duì)癥支持治療。-護(hù)理：-呼吸道護(hù)理：患兒入院后，護(hù)理人員將患兒置于側(cè)臥位，每2-3小時(shí)進(jìn)行一次拍背，促進(jìn)痰液排出。給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，初始吸氧流量為2L/min，使患兒的血氧飽和度維持在92%以上。-營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：由于患兒喂養(yǎng)困難、嘔吐頻繁，采用少量多餐的方式喂養(yǎng)，每次給予30-50ml的牛奶，每2-3小時(shí)喂養(yǎng)一次。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患兒的體重和血清白蛋白水平?；純后w重持續(xù)下降，血清白蛋白水平降低，考慮營(yíng)養(yǎng)攝入不足，給予部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。-病情觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、呼吸、心率和血壓。在痙咳發(fā)作期間，重點(diǎn)觀察呼吸和心率的變化，發(fā)現(xiàn)患兒呼吸急促、心率加快時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)，注意觀察患兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺炎、腦病等。-CRRT與換血治療護(hù)理：-CRRT護(hù)理：建立股靜脈血管通路進(jìn)行CRRT治療。護(hù)理人員每小時(shí)觀察一次血管通路情況，確保管路通暢，未發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血、紅腫等情況。密切監(jiān)測(cè)