《1 例食管胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)肝性腦病患者的個案護(hù)理》

《1例食管胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)肝性腦病患者的個案護(hù)理》一、疾病概述食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、出血量大、病情兇險等特點，?？蓪?dǎo)致失血性休克甚至死亡。而肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。當(dāng)食管胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)肝性腦病時，患者的病情更加復(fù)雜和危重，對護(hù)理提出了更高的要求。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的病因及發(fā)病機(jī)制病因：主要是由于肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，使食管胃底靜脈回流受阻，從而形成靜脈曲張。當(dāng)門靜脈壓力突然升高或曲張靜脈受到粗糙食物、胃酸反流等因素刺激時，容易發(fā)生破裂出血。發(fā)病機(jī)制：肝硬化時，肝內(nèi)纖維組織增生和假小葉形成，使肝內(nèi)血管扭曲、閉塞，門靜脈血流受阻，導(dǎo)致門靜脈壓力升高。同時，肝竇內(nèi)壓升高，使肝竇與門靜脈之間的交通支開放，形成側(cè)支循環(huán)。其中，食管胃底靜脈是重要的側(cè)支之一，由于其壓力較高，容易發(fā)生曲張和破裂出血。2.肝性腦病的病因及發(fā)病機(jī)制病因：常見的病因有肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重肝病。此外，上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、感染、藥物等因素也可誘發(fā)肝性腦病。發(fā)病機(jī)制：目前尚未完全清楚，主要有以下幾種學(xué)說：氨中毒學(xué)說：認(rèn)為肝性腦病是由于肝功能嚴(yán)重受損，不能將腸道來源的氨合成尿素而使血氨升高，氨透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，干擾腦的能量代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能衰竭時，芳香族氨基酸在腸道脫羧酶的作用下生成苯乙胺和酪胺，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入肝臟，由于肝功能受損，不能將其羥化而解毒，于是苯乙胺和酪胺進(jìn)入腦組織，在β羥化酶的作用下分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)增多時，可取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的喚醒功能不能維持，從而發(fā)生昏迷。氨基酸失衡學(xué)說：正常情況下，血漿中支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）與芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比值為3～3.5。肝功能衰竭時，由于肝臟對胰島素和胰高血糖素的滅活作用減弱，使兩者的水平升高，導(dǎo)致支鏈氨基酸在肌肉組織中分解代謝增強(qiáng)，而芳香族氨基酸在肝臟的分解代謝減少，從而使血漿中支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多，兩者的比值降低。芳香族氨基酸進(jìn)入腦組織增多，可進(jìn)一步生成假性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而導(dǎo)致肝性腦病。三、臨床表現(xiàn)1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床表現(xiàn)嘔血和黑便：是食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要癥狀，多為突然發(fā)生的大量嘔血，嘔出的血液為鮮紅色或暗紅色，有時可伴有血塊。黑便一般在嘔血后出現(xiàn)，呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。失血性休克：由于出血量較大，患者可出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)。貧血：隨著出血的持續(xù)，患者可出現(xiàn)不同程度的貧血，表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸等。2.肝性腦病的臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺?？捎袚湟順诱痤潱X電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖。言語不清，書寫障礙，舉止反常。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒?？捎谢糜X、恐懼、狂躁等較明顯的精神癥狀。此期患者有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增加，四肢被動運(yùn)動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。四、治療要點1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療要點一般治療：絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息。禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積血和胃酸對曲張靜脈的刺激。密切觀察生命體征和尿量，定期復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)。補(bǔ)充血容量：迅速建立靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量?？上容斎肷睇}水、林格氏液等晶體液，然后輸入膠體液，如血漿、白蛋白等。輸血時應(yīng)注意避免輸入過多庫存血，以免加重肝性腦病。止血治療：藥物止血：常用的藥物有血管加壓素、生長抑素及其類似物等。血管加壓素可收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的。但血管加壓素副作用較多，如腹痛、血壓升高、心律失常等，故常與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。生長抑素及其類似物可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，對食管胃底靜脈曲張破裂出血有較好的止血效果，且副作用較少。三腔二囊管壓迫止血：是暫時控制出血的有效方法。將三腔二囊管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，向胃氣囊和食管氣囊內(nèi)注入空氣，分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達(dá)到止血的目的。但三腔二囊管壓迫止血時間不宜過長，一般為24～48小時，以免引起黏膜糜爛、壞死等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下止血：包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑注射術(shù)和組織膠注射術(shù)等。內(nèi)鏡下止血是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，具有止血效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。手術(shù)治療：對于經(jīng)內(nèi)科治療無效或反復(fù)出血的患者，可考慮手術(shù)治療，如門體分流術(shù)、斷流術(shù)等。2.肝性腦病的治療要點去除誘因：積極治療上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂等誘因，避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等對肝臟有損害的藥物。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁食蛋白質(zhì)：急性期應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。清潔腸道：可采用乳果糖、生理鹽水等灌腸，以清除腸道內(nèi)的積血和含氮物質(zhì)。抑制腸道細(xì)菌生長：口服新霉素、甲硝唑等抗生素，可抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨的產(chǎn)生。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除：降氨藥物：常用的降氨藥物有谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等。谷氨酸鈉和谷氨酸鉀可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨水平。精氨酸可促進(jìn)尿素合成，從而降低血氨。支鏈氨基酸：可糾正氨基酸失衡，抑制假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。對癥治療：對于昏迷患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，給予吸氧、防治腦水腫、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等對癥治療。五、實驗室檢查結(jié)果1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量和血細(xì)胞比容下降，提示貧血。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，提示感染。生化檢查：肝功能異常，如血清膽紅素升高、白蛋白降低、凝血酶原時間延長等。腎功能可能受損，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高。大便潛血試驗：陽性。2.肝性腦病的實驗室檢查結(jié)果血氨：升高，是診斷肝性腦病的重要指標(biāo)之一。腦電圖：可出現(xiàn)彌漫性慢波，嚴(yán)重時可出現(xiàn)三相波。心理智能測驗：對于早期肝性腦病的診斷有一定幫助。六、護(hù)理診斷1.組織灌注量改變：與食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致的血容量不足有關(guān)。2.活動無耐力：與貧血、失血性休克有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、肝功能受損導(dǎo)致的蛋白質(zhì)合成減少有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、再出血、感染等。七、護(hù)理措施1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理措施急救護(hù)理：立即建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量。保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息。給予吸氧，改善組織缺氧。密切觀察生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。飲食護(hù)理：出血期間禁食禁水，待出血停止后逐漸恢復(fù)飲食。開始時給予少量溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和軟食。避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物，以免損傷曲張靜脈再次引起出血。三腔二囊管護(hù)理：置管前向患者及家屬解釋置管的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。置管后密切觀察患者的生命體征和鼻腔、口腔出血情況，定期抽吸胃內(nèi)積血，觀察出血是否停止。保持三腔二囊管的通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。定期向胃氣囊和食管氣囊內(nèi)注入空氣，維持一定的壓力。拔管前應(yīng)先放氣觀察24小時，如無出血方可拔管。拔管后禁食24小時，然后逐漸恢復(fù)飲食。內(nèi)鏡下止血護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬介紹內(nèi)鏡下止血的方法、目的和注意事項，消除患者的緊張情緒。術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀和體征，如有腹痛、腹脹、嘔血、黑便等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后禁食24～48小時，待病情穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)飲食。2.肝性腦病的護(hù)理措施病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止、撲翼樣震顫等變化，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期征象。定期監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，了解患者的病情變化。飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，急性期應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。給予高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的飲食，避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物。安全護(hù)理：對于意識障礙的患者，應(yīng)加床檔，防止墜床。必要時使用約束帶，防止患者自傷或傷人。心理護(hù)理：關(guān)心患者，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識和治療進(jìn)展，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：預(yù)防肝性腦?。喝コT因，如積極治療上消化道出血、感染等。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，如禁食蛋白質(zhì)、清潔腸道、抑制腸道細(xì)菌生長等。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，如使用降氨藥物、支鏈氨基酸等。預(yù)防再出血：避免用力排便、劇烈咳嗽等增加腹壓的動作。遵醫(yī)囑給予止血藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、大便潛血試驗等指標(biāo)。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男，55歲，因“反復(fù)腹脹、乏力5年，嘔血、黑便1天”入院?；颊?年前診斷為“乙肝后肝硬化”，長期服用保肝藥物治療。1天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約1000ml，伴黑便，呈柏油樣，量約500g?；颊吒蓄^暈、乏力、心慌，無腹痛、發(fā)熱等不適。遂來我院就診，以“食管胃底靜脈曲張破裂出血、乙肝后肝硬化失代償期”收入院。診斷：食管胃底靜脈曲張破裂出血、乙肝后肝硬化失代償期、肝性腦病一期。治療及護(hù)理：治療：患者入院后，立即給予禁食禁水、持續(xù)胃腸減壓、建立靜脈通道、快速補(bǔ)充血容量、止血、保肝、降氨等治療。同時，進(jìn)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后出血停止。護(hù)理：食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理：急救護(hù)理：迅速建立靜脈通道，輸入生理鹽水、林格氏液等晶體液，然后輸入膠體液，如血漿、白蛋白等。保持呼吸道通暢，給予吸氧。密切觀察生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。飲食護(hù)理：出血期間禁食禁水，待出血停止后逐漸恢復(fù)飲食。開始時給予少量溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和軟食。避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物。內(nèi)鏡下止血護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬介紹內(nèi)鏡下止血的方法、目的和注意事項，消除患者的緊張情緒。術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀和體征，如有腹痛、腹脹、嘔血、黑便等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。術(shù)后禁食24～48小時，待病情穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)飲食。肝性腦病的護(hù)理：病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止、撲翼樣震顫等變化，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期征象。定期監(jiān)測血氨、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，了解患者的病情變化。飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，急性期禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。給予高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的飲食，避免食用粗糙、堅硬、刺激