骨科5分鐘：肱骨小頭骨折臨床治療與手術(shù)技巧

骨科5分鐘：肱骨小頭骨折臨床治療與手術(shù)技巧！肱骨小頭骨折是一種容易漏診或者易被不恰當(dāng)治療的嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)損傷。對該骨折進(jìn)行解剖復(fù)位以及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄓ兄讷@得關(guān)節(jié)面平整，從而可避免遲發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎。從AO的分型上來講，肱骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)外合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。肱骨小頭骨折通常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不涉及關(guān)節(jié)外，因此骨折范圍較小。但是在臨床中，因為肱骨小頭骨折而產(chǎn)生的肘關(guān)節(jié)功能受限等問題往往很多。今天為大家詳解肱骨小頭骨折臨床治療與手術(shù)技巧，值得大家學(xué)習(xí)參考！肱骨遠(yuǎn)端簡單骨性解剖肱骨遠(yuǎn)端骨折的分型>>AO分類A關(guān)節(jié)外骨折A1骨突撕脫：a外上髁；b內(nèi)上髁，無箝卡型；c內(nèi)上髁，箝卡型；A2單純干骺部骨折：a斜行向內(nèi)向下型；b斜行向外向下型；c橫行；A3干骺部多塊骨折：a楔形骨塊相連；b粉碎的楔形骨塊；c復(fù)合型；B部分關(guān)節(jié)骨折B1外側(cè)矢狀位：a肱骨小頭；b單純經(jīng)滑車型；c經(jīng)滑車多塊骨片型；B2內(nèi)側(cè)矢狀位：a單純經(jīng)滑車型，經(jīng)過內(nèi)測；b單純經(jīng)滑車型，經(jīng)滑車溝；c經(jīng)滑車多塊骨片型；B3冠狀位：a小頭；b滑車；c小頭加滑車C全關(guān)節(jié)型骨折C1單純關(guān)節(jié)類，單純干骺部型：a輕度移位型；b重度移位型；c骨骺部T型骨折；C2單純關(guān)節(jié)類，骨骺部多塊骨片型：a橫行骨片相連；b多塊橫行骨片型；c復(fù)合型；C3多塊骨片型：a單純干骺部型；b干骺部橫行骨塊；c干骺部復(fù)合型>>肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折——Bryan&Morrey分型Ⅰ型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側(cè)的少累及Ⅱ型：肱骨小頭前方骨/軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨Ⅲ型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及絕大部分滑車>>肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折——DavidRing分型Ⅰ型：骨折僅累及肱骨小頭及外側(cè)滑車Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小頭后方的外側(cè)柱骨折Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑車后部骨折Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并內(nèi)上髁骨折印度的醫(yī)生介紹了他們對這種骨折的治療方案，他們采用前外側(cè)的手術(shù)入路，并用無頭雙螺紋加壓螺釘來固定治療骨折的肱骨小頭，取得了不錯的療效。

手術(shù)技巧1、患者全麻，取仰臥位，上止血帶，檢查患者是否合并韌帶損傷。2、采用前外側(cè)入路，在肱二頭肌肌腱外側(cè)作一切口，沿著肱橈肌內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端延長切口；切口避免垂直經(jīng)過肘橫紋。3、從肱肌、肱橈肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)；酌情對橈動脈返支進(jìn)行結(jié)扎、切斷（圖1）；在肱肌、肱橈肌間隙深層，需要辨認(rèn)出橈神經(jīng)并加以保護(hù)（圖2A）。圖1A切開淺層組織后顯示肱肌、肱橈肌間隙以及橈動脈返支；B若橈動脈返支（血管鉗上方）阻擋手術(shù)入路，則需結(jié)扎并切斷4、切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨小頭和肘關(guān)節(jié)（圖2B）；此時切除部分關(guān)節(jié)囊有助于避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊瘢痕，降低伸肌滯后的發(fā)生率，更好顯露骨折部位。圖2A牽拉開橈神經(jīng)（箭頭）、切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端；B骨折端的顯露、同時可看到遠(yuǎn)端的橈骨頭5、清理骨折端的血腫、骨碎片等，檢查整個關(guān)節(jié)面情況；由于骨折塊常向近端移位，因此需將其向遠(yuǎn)端復(fù)位，此時屈曲、旋前位有助于復(fù)位。6、在預(yù)定的加壓螺釘位置從骨折端處植入導(dǎo)針，利用導(dǎo)針測量螺釘長度；對在導(dǎo)針上利用管狀鉆進(jìn)行擴(kuò)孔，選擇合適的螺釘植入并埋于關(guān)節(jié)軟骨下；最好使用2枚螺釘進(jìn)行固定，且側(cè)位片應(yīng)該互相交叉，避免骨折塊旋轉(zhuǎn)移位。7、透視下確認(rèn)骨折塊的復(fù)位情況以及內(nèi)固定物的位置，通過對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行完整的屈伸和旋轉(zhuǎn)來確認(rèn)固定的穩(wěn)定性；若患者合并尺骨鷹嘴骨折，則使用后側(cè)入路并利用張力帶鋼絲對鷹嘴進(jìn)行固定。>>病例145歲男性患者摔倒、手撐地后致左側(cè)肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)性活動度受限，平片以及CT示肱骨小頭出現(xiàn)移位性骨折（圖3）。骨折通過前外側(cè)入路手術(shù)2枚無頭加壓螺釘交叉進(jìn)行固定，術(shù)后平片隨訪顯示骨折愈合良好，患者的肘關(guān)節(jié)活動度介于10度到135度（圖4），沒有出現(xiàn)骨不連、骨壞死等情況，預(yù)后評分為極好。圖3A側(cè)位片示肱骨小頭骨折且骨折塊出現(xiàn)180度旋轉(zhuǎn)（關(guān)節(jié)面朝向骨折面）；B骨折的CT表現(xiàn)，相對于圖6患者的骨折，此患者骨折為Ⅰ型骨折圖4A術(shù)后即刻平片示2枚無頭加壓螺釘在前后位方向垂直于骨折線；B最終隨訪側(cè)位片示骨折愈合>>病例232歲男性患者車禍導(dǎo)致右側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹，受傷模式不明。平片示尺骨鷹嘴骨折、可疑肱骨小頭骨折；CT三維重建示肘關(guān)節(jié)骨折情況（圖5A）。經(jīng)前外側(cè)入路利用2枚無頭加壓螺釘交叉固定肱骨小頭，經(jīng)后側(cè)入路利用張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹，但在術(shù)后第7周恢復(fù)正常。隨訪第3個月時，兩處骨折均愈合，且無再次移位表現(xiàn)。在最終隨訪時（術(shù)后1年），患者骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)活動度介于0度到130度，預(yù)后評分為極好（圖5B）。圖5ACT三維重建示肱骨小頭骨折合并尺骨鷹嘴骨折；B最終隨訪側(cè)位片示肱骨小頭（2枚無頭加壓螺釘交叉固定）和尺骨鷹嘴（張力帶鋼絲固定）均愈合圖6典型的“雙弧征”表現(xiàn)由骨折的肱骨小頭（白色箭頭）形成第一個弧、骨折的尺骨鷹嘴（黃色箭頭）形成第二個弧，提示該骨折為Ⅳ型骨折

我們應(yīng)該注意什么？成功治療肱骨小頭骨折取決于早期診斷