各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理

彭麗惠各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第1頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類(lèi)及標(biāo)識(shí)①一類(lèi)導(dǎo)管:（口/鼻）氣管插管、氣管切開(kāi)套管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、跨越吻合口管道。用大紅色不干膠標(biāo)上導(dǎo)管名稱(chēng)、長(zhǎng)度、時(shí)間標(biāo)識(shí)。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第2頁(yè)②二類(lèi)導(dǎo)管:T管、三腔二囊管、各類(lèi)造漏、引流管、前列腺及尿道術(shù)后導(dǎo)尿管。屬胃腸營(yíng)養(yǎng)用管于綠色、其它用橙色不干膠標(biāo)上導(dǎo)管名稱(chēng)、長(zhǎng)度、時(shí)間標(biāo)識(shí)。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第3頁(yè)③三類(lèi)導(dǎo)管:導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、輸液管。用黃色不干膠標(biāo)上導(dǎo)管名稱(chēng)、長(zhǎng)度、時(shí)間標(biāo)識(shí)。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第4頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第5頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第6頁(yè)非計(jì)劃拔管定義:是病人自行拔管或在護(hù)理過(guò)程和搬運(yùn)病人及其非病人原因意外脫管。非計(jì)劃拔管對(duì)策:有效溝通、宣傳教育妥善固定定時(shí)檢驗(yàn)合理約束交班統(tǒng)計(jì)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第7頁(yè)導(dǎo)管安全管理辦法目標(biāo):確保管道護(hù)理安全，快速識(shí)別各種管道，為患者提供高效、安全護(hù)理辦法，為觀察病情和治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防制度（二）預(yù)防辦法（三）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、監(jiān)控（四）預(yù)防導(dǎo)管滑脫管理流程各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第8頁(yè)（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防制度

1、應(yīng)本著預(yù)防為主標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真評(píng)定是否存在管路滑脫危險(xiǎn)原因。2、如存在危險(xiǎn)原因，要及時(shí)制訂防范計(jì)劃與辦法，并做好交接班3、對(duì)患者及家眷及時(shí)進(jìn)行宣傳教育，使其充分了解預(yù)防管路滑脫主要意義4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理統(tǒng)計(jì)，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)原因患者，依據(jù)情況安排家眷陪同并通知。5.護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一標(biāo)準(zhǔn)，快速采取補(bǔ)救辦法，防止或減輕對(duì)患者身體健康損害或?qū)p害降至最低。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第9頁(yè)（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防制度

6.當(dāng)事人要馬上向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者情況及后果按要求填寫(xiě)報(bào)護(hù)理部。7、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提升認(rèn)識(shí)，不停改進(jìn)工作8、發(fā)生管路滑脫單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)覺(jué)將嚴(yán)厲處理9、護(hù)理部及護(hù)理安全指導(dǎo)小組定時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行分析，制訂防范辦法，不停完善護(hù)理管理制度各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第10頁(yè)（二）預(yù)防辦法1、確定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類(lèi)及標(biāo)識(shí)2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定項(xiàng)目導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類(lèi)、病人拔管史、病人意識(shí)、病人配合程度及接收教育后效果、病人年紀(jì)。3、評(píng)定時(shí)間：按風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目評(píng)分，分值超出5分（高危值）者即采取護(hù)理防范辦法，并啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、監(jiān)控表，采取護(hù)理辦法并天天進(jìn)行跟蹤檢驗(yàn)監(jiān)控至安全值，有情況隨時(shí)評(píng)定。4、統(tǒng)計(jì)要求：評(píng)定內(nèi)容應(yīng)按要求統(tǒng)計(jì)；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類(lèi)導(dǎo)管必須及時(shí)統(tǒng)計(jì)，填寫(xiě)護(hù)理安全報(bào)表2，按要求上報(bào)護(hù)理部。5.上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24－48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第11頁(yè)（三）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與監(jiān)控

有脫/拔管史意識(shí):譫妄、煩躁、氧合障礙昏迷不配合且說(shuō)服無(wú)效其它:幼兒、不配合護(hù)理辦法:①雙固定，保持引流通暢有效②定時(shí)巡視，做好交接班③使用保護(hù)具、約束帶④各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)鮮明⑤患者、陪護(hù)安全教育通知⑥患者導(dǎo)管保護(hù)主要性護(hù)士長(zhǎng)跟蹤檢驗(yàn):導(dǎo)管固定、在位情況辦法落實(shí)情況各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第12頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第13頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第14頁(yè)預(yù)防導(dǎo)管滑脫管理流程評(píng)定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分值及導(dǎo)管分級(jí)二類(lèi)導(dǎo)管一類(lèi)導(dǎo)管一類(lèi)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＞5分1、標(biāo)識(shí)2、重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視3、對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育4.按要求統(tǒng)計(jì)評(píng)定內(nèi)容1、啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、監(jiān)控表2、重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視3、對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育4.按要求統(tǒng)計(jì)評(píng)定內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)發(fā)生滑脫者,按導(dǎo)管滑脫管理流程各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第15頁(yè)導(dǎo)管滑脫處理流程

發(fā)生導(dǎo)管滑脫一類(lèi)導(dǎo)管三類(lèi)導(dǎo)管二類(lèi)導(dǎo)管1、檢驗(yàn)、處理患者2.必要時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)通知醫(yī)生,并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)通知護(hù)士長(zhǎng)科室內(nèi)部處理經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部進(jìn)行要因分析進(jìn)行要因分析提出預(yù)防、整改辦法責(zé)任認(rèn)定,護(hù)理部立案各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第16頁(yè)留置引流管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)1

遵照無(wú)菌技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn).2通知放置引流目標(biāo),放置位置,需停留時(shí)間,引流期間注意事項(xiàng)及自我觀察技巧,取得患者配合.3

妥善固定,預(yù)防脫出.妥善固定引流管,保持適宜長(zhǎng)度,翻身活動(dòng)時(shí)防止脫出,對(duì)躁動(dòng)不安應(yīng)專(zhuān)員守護(hù)適當(dāng)約束,一旦脫出及時(shí)通知醫(yī)生做對(duì)應(yīng)處理.各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第17頁(yè)留置引流管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)4保持有效引流.引流管不可受壓,扭曲,折疊,經(jīng)常予離心方向擠捏,按引流目標(biāo),位置予不一樣體位,保持引流通暢有效,負(fù)壓引流者,要保持適宜負(fù)壓.5做好病情觀察及統(tǒng)計(jì).觀察及統(tǒng)計(jì)引流液量,色,性質(zhì),流速,切口敷料滲血滲液情況,患者生命征.判斷有沒(méi)有并發(fā)癥(感染,出血,吻合口瘺等)發(fā)生,有沒(méi)有引流造成水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂表現(xiàn),引流效果等.各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第18頁(yè)留置引流管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)6及時(shí)發(fā)覺(jué)及預(yù)防處理與引流相關(guān)并發(fā)癥.(1)感染預(yù)防處理:預(yù)防引流液發(fā)生逆流,定時(shí)在無(wú)菌操作下更換引流裝置.(2)引流不暢預(yù)防處理:引流管不可受壓,扭曲,折疊,定時(shí)以離心方向擠捏,若有阻力可用注射器適當(dāng)回抽,但禁止私自沖洗.(3)水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂預(yù)防處理:準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量,觀察患者神志,皮膚黏膜,尿量等.各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第19頁(yè)7標(biāo)識(shí)清楚有兩根或以上引流管應(yīng)標(biāo)志清楚,擺放整齊.8掌握好拔管時(shí)間及指征.9做好拔管后護(hù)理拔管后要嚴(yán)密觀察病情改變,并做好引流管口周?chē)つw及傷口護(hù)理.10依據(jù)病情及引流管,引流裝置性質(zhì),定時(shí)更換引流管或裝置.11妥善處理用過(guò)引流管和裝置.各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第20頁(yè)導(dǎo)尿管

1.導(dǎo)尿管用途2導(dǎo)尿管分型3留置導(dǎo)尿管時(shí)間4護(hù)理5健康教育6脫管預(yù)防及處理點(diǎn)出返回各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第21頁(yè)導(dǎo)尿管用途1.適用施行盆腔器官手術(shù)時(shí),留置尿管使膀胱空虛,以免手術(shù)時(shí)誤傷膀胱。2.搶救一些危重或休克病人時(shí)留置尿管,以利準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)尿量。3.解除和預(yù)防尿潴留或昏迷,尿失禁,外陰傷口要保持局部干燥清潔,需留置尿管有利傷口愈合。4.還可用于泌尿系疾患幫助診療。點(diǎn)出返回各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第22頁(yè)導(dǎo)尿管分型1.普通導(dǎo)尿管臨床最常見(jiàn).雙腔氣囊導(dǎo)尿管含有雙腔,其中一腔引流尿液,另一腔終端為一球囊距離導(dǎo)尿管前端約3.5～4cm,此球囊內(nèi)可注入無(wú)菌生理鹽水,使其卡在尿道內(nèi)口到達(dá)固定作用。2.福賴(lài)式導(dǎo)尿管慣用于需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿者。3.菌狀導(dǎo)尿管慣用于膀胱恥骨上造瘺、腎造瘺等手術(shù),也可用于其它空腔臟器造瘺。4.傘型導(dǎo)尿管慣用于腎造瘺、腸造瘺能夠起支架作用。點(diǎn)出返回各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第23頁(yè)留置導(dǎo)尿管時(shí)間

每1-2周更換導(dǎo)尿管每日更換引流袋各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第24頁(yè)護(hù)理辦法1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,預(yù)防醫(yī)源性感染⑴更換導(dǎo)尿管必須按無(wú)菌操作進(jìn)行。插管技術(shù)要熟練,動(dòng)作要輕柔,切忌重復(fù)拔插。⑵天天清洗外陰及消毒尿道口,更換引流袋.⑶盡可能降低導(dǎo)尿管與儲(chǔ)尿袋接口安裝次數(shù)。

點(diǎn)出返回各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第25頁(yè)護(hù)理辦法2.保持導(dǎo)尿管通暢⑴操作前一定要向病人解釋目標(biāo)和注意事項(xiàng)，導(dǎo)尿意義，取得配合。⑵預(yù)防尿液潴留、逆流，及早發(fā)覺(jué)導(dǎo)尿管扭曲阻塞等異常情況。放置儲(chǔ)尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾住導(dǎo)尿管。(3)定時(shí)更換導(dǎo)尿管，觀察尿液情況。(4)經(jīng)尿道連續(xù)導(dǎo)尿引流管不暢處理:可沖洗導(dǎo)尿管，抽吸時(shí)不能用力過(guò)大，不然可將膀胱粘膜吸在導(dǎo)尿管上引發(fā)阻塞，適合吸引負(fù)壓是-15～20cmH2O。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第26頁(yè)護(hù)理小技巧3常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防辦法

①尿路感染

常見(jiàn)原因a導(dǎo)尿操作是尿路感染直接原因.b留置尿管是尿路感染危險(xiǎn)原因.c集尿袋和尿管連接不嚴(yán)、更換頻繁。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第27頁(yè)護(hù)理辦法預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)a選擇尿管要適當(dāng),以降低對(duì)尿道口刺激。b普通情況下每1-2周更換1次。進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,天天用0.05％碘伏消毒外陰及尿道口周?chē)?次.c盡可能防止膀胱沖洗,必須膀胱沖洗時(shí),要嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作規(guī)程.d依據(jù)病情盡可能縮短留置尿管時(shí)間,各種銜接要緊密,保持引流通暢。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第28頁(yè)護(hù)理辦法②拔管后尿潴留常見(jiàn)原因a留置尿管連續(xù)引流b尿潴留不及時(shí)處理預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)a早期采取護(hù)理辦法,盡可能縮短留置尿管時(shí)間.b留置尿管期間使用個(gè)體化放尿方法,保護(hù)或訓(xùn)練膀胱貯尿功效和排尿反射.c掌握拔管時(shí)機(jī):普通主張行膀胱沖洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿時(shí)拔除尿管。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第29頁(yè)護(hù)理辦法③尿道損傷常見(jiàn)原因a留置尿管時(shí),按普通尿管插入深度予氣囊內(nèi)注入生理鹽水,造成氣囊破裂致尿道黏膜損傷,出現(xiàn)血尿；b拔除氣囊導(dǎo)管時(shí),因不了解其結(jié)構(gòu)和性能,未抽出氣囊內(nèi)生理鹽水而強(qiáng)行拔管,造成尿道黏膜損傷而出現(xiàn)血尿。c煩躁顯著患者,因護(hù)理不妥造成自行拔管。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第30頁(yè)護(hù)理辦法預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn):a了解患者有沒(méi)有尿道畸形狹窄,導(dǎo)尿管難以插入時(shí)不要勉強(qiáng)。b若有溢尿不要盲目更換粗導(dǎo)尿管。c插管時(shí)須見(jiàn)尿后再插入4cm～6cm將氣囊完全送入膀胱,再注液；充盈氣囊時(shí)注意壓力改變及患者主訴.普通氣囊注液不超出20ml,d選擇適當(dāng)導(dǎo)尿管,必須檢驗(yàn)氣囊質(zhì)量.e保留尿管期間,患者翻身不要牽拉過(guò)緊；昏迷、躁動(dòng)顯著患者,預(yù)防患者強(qiáng)行拉拖導(dǎo)尿管。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第31頁(yè)護(hù)理辦法④拔管困難常見(jiàn)原因a導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢驗(yàn)?zāi)蚬軞饽易?、排氣情況。b昏迷患者留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),尿垢積在膀胱、橡膠老化造成氣囊腔阻塞或尿道黏膜炎癥刺激。c氣囊內(nèi)注入了生理鹽水等晶體溶液,留置時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可析出結(jié)晶造成排空氣囊凹凸不平,造成拔管時(shí)氣囊內(nèi)液體抽不出、氣囊回縮不良、體積增大而形成拔管困難。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第32頁(yè)護(hù)理辦法預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)a插管前先用注射器檢驗(yàn)氣囊有沒(méi)有漏氣及抽吸不暢等問(wèn)題,遇氣囊不通或阻力大時(shí)要及時(shí)更換。b采取小劑量氣囊固定,短時(shí)間留置尿管,可防止氣囊回縮不良及液體抽不出。c防止使用晶體液注入氣囊內(nèi)。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第33頁(yè)健康教育1長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管可使膀胱收縮機(jī)能下降,引發(fā)膀胱功效性萎縮及容量降低。應(yīng)及早指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱肌恢復(fù)性訓(xùn)練,定時(shí)放尿.2在病情允許情況下,適當(dāng)多飲水,以稀釋尿液。3做好個(gè)人衛(wèi)生,注意會(huì)陰部清潔,若有污染要及時(shí)清洗.4每次放尿不超出1000ml,以免引發(fā)虛脫,膀胱充血發(fā)生血尿.5床上翻身時(shí),注意導(dǎo)管勿受壓、扭曲、牽拉,妥善固定引流袋于床沿邊。離床活動(dòng)時(shí),放出袋內(nèi)尿液,引流袋用別針固定于患服上,位置低于恥骨聯(lián)合水平。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第34頁(yè)導(dǎo)尿管脫落防護(hù)辦法1．妥善固定:防移位和滑出，集尿袋位置必需低于膀胱位置，防過(guò)長(zhǎng)扭曲、打折，或過(guò)分牽拉引發(fā)尿道損傷。2．做好交接:每班交接引流效果，發(fā)覺(jué)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因并做好交接。3．病人管理:集尿袋位置低于膀胱位，勿牽拉管道，不配合者，雙上肢予必要約束。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第35頁(yè)導(dǎo)尿管脫管處置:（1）撫慰患者。（2）通知醫(yī)師。（3）依病情幫助/獨(dú)立做好重新置管準(zhǔn)備。（4）做好對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。分析原因,填寫(xiě)管道脫落記錄表,完善防范辦法。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第36頁(yè)胃管

胃管是腹部外科極為慣用引流管,也是為不能進(jìn)食者供給流質(zhì)飲食,確保病人營(yíng)養(yǎng)和治療需要.胃管全長(zhǎng)126cm,管尾略大可銜接吸引,頭端有一側(cè)孔,相距4－5cm各有一相正確孔,共開(kāi)孔5－6個(gè),慣用胃管型號(hào)為12號(hào)、14號(hào)、16號(hào)。點(diǎn)出返回各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第37頁(yè)

1胃管分型2插入胃管長(zhǎng)度3胃管留置時(shí)間4胃管護(hù)理小技巧5健康教育

上一頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第38頁(yè)胃管分型1.橡膠胃管:臨床上基本不用。2.一次性硅膠胃管:臨床上鼻飼多采取硅膠胃管留置。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第39頁(yè)插入胃管長(zhǎng)度

鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離,成人約45～55cm。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第40頁(yè)胃管留置時(shí)間長(zhǎng)久留置胃管每七天更換胃管1次各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第41頁(yè)護(hù)理小技巧留置胃管用于胃腸減壓護(hù)理用途(1)解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性胃腸道擴(kuò)張癥狀.(2)緩解腸麻痹或腸痙攣所致腸梗阻.(3)消化道及腹部較大手術(shù)作術(shù)前準(zhǔn)備,以降低胃腸脹氣增加手術(shù)安全.(4)術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物,降低壓力減輕腹脹,降低縫線張力和切口疼痛,促進(jìn)切口愈合,并改進(jìn)胃腸壁血液循環(huán),促進(jìn)消化道功效恢復(fù)。(5)可抽取胃液作胃液分析以幫助診療疾病.(6)進(jìn)食毒物時(shí)作洗胃用。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第42頁(yè)護(hù)理小技巧.留置胃管用于胃腸減壓護(hù)理胃腸減壓原理胃腸減壓是應(yīng)用物理負(fù)壓裝置。胃腸減壓普通負(fù)壓為－12～－15cmH2O。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第43頁(yè)護(hù)理小技巧護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn):（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，普通應(yīng)停服藥品。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時(shí)。（2）妥善固定:外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管普通置于胃腸吻合遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引發(fā)吻合口瘺。（3）觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并統(tǒng)計(jì)24小時(shí)引流液總量。胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引出100-300毫升暗紅色或咖啡色胃液屬正常現(xiàn)象,2～3天后逐步降低。如引出鮮紅血液，每小時(shí)100毫升以上，屬活動(dòng)性出血。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第44頁(yè)護(hù)理小技巧（4）保持胃管通暢:維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時(shí)用生理鹽水3～5ml沖洗胃管一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理:預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。（6）觀察胃腸減壓后腸功效恢復(fù)情況,胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后可拔除胃管。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第45頁(yè)護(hù)理小技巧3留置胃管用于鼻飼:

A.鼻飼前應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，且沒(méi)有腹?jié)q、胃儲(chǔ)留之癥狀后。

B.鼻飼量每次不超出200ml。C.鼻飼溫度適宜以38-40℃左右為宜。

D.鼻飼開(kāi)始時(shí)量易少，待病人適應(yīng)后逐步加量并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)鼻飼量。

各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第46頁(yè)護(hù)理小技巧鼻飼最常見(jiàn)并發(fā)癥:誤吸常見(jiàn)原因嘔吐護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn):1鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30度,病情允許時(shí)可采取半臥位,注意鼻飼管及輸注速度,輸注完成后維持體位30min.2親密監(jiān)測(cè)胃潴留量,當(dāng)>100ml時(shí),應(yīng)暫停輸入2h。3胃管出口作一標(biāo)識(shí),吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡可能降低刺激。4如發(fā)生誤吸,應(yīng)馬上停頓鼻飼,頭部放低偏向一惻,吸除氣道內(nèi)吸入物,并抽吸胃內(nèi)容物,預(yù)防深入返流,造成嚴(yán)重后果。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第47頁(yè)鼻飼管脫落防護(hù)辦法1．妥善固定:保持固定有效性，防移位和滑出。2．做好交接:每班交接管道位置及引流效果，發(fā)覺(jué)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因，并做好交接。3．病人管理:意識(shí)清楚者，說(shuō)明置管目標(biāo)及注意事項(xiàng)，取得病人配合；置管后勿猛烈活動(dòng)及彎腰頭低位，防導(dǎo)管脫落。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第48頁(yè)健康教育1.留置胃管病人口腔清潔由為主要。勉勵(lì)病人刷牙漱口,養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理病人或昏迷病人給予口腔護(hù)理。2說(shuō)明置管目標(biāo)和意義,取得病人配合.3置管后勿猛烈活動(dòng)及彎腰頭低位,預(yù)防導(dǎo)管脫落,妥善固定胃管.各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第49頁(yè)胸腔閉式引流護(hù)理（一）保持管道密閉1)隨時(shí)檢驗(yàn)引流裝置是否密閉、引流管有沒(méi)有脫落。2）保持水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3-4cm并直立。3）用細(xì)紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周?chē)?）搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí),應(yīng)雙重夾閉引流管,防空氣進(jìn)入。5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞,應(yīng)馬上用雙重夾閉胸壁引流導(dǎo)管,并更換引流裝置。6）若引流管從胸腔脫落,應(yīng)馬上捏閉傷口處皮膚,消毒處理后,用凡士林紗布封閉傷口,并幫助醫(yī)師深入處理。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第50頁(yè)胸腔閉式引流護(hù)理（二）嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防逆行感染1）保持引流裝置無(wú)菌2）保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥,一旦滲濕及時(shí)更換。3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm,預(yù)防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。4）按常要求時(shí)更換引流瓶,更換時(shí)嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作規(guī)程。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第51頁(yè)胸腔閉式引流護(hù)理（三）保持引流瓶通暢1）體位:病人取半臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流。2）定時(shí)擠壓胸腔引流管，預(yù)防其阻塞、扭曲和受壓。3）勉勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，方便胸腔內(nèi)氣體和液體派出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第52頁(yè)胸腔閉式引流護(hù)理（四）觀察和統(tǒng)計(jì)1）親密觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況,有沒(méi)有波動(dòng)是提醒引流管是否通暢主要標(biāo)志。水柱波動(dòng)幅度反應(yīng)死腔大小和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓情況。普通情況下,水柱上下波動(dòng)范圍大約為4-6cm。若水柱波動(dòng)過(guò)大,提醒可能存在肺不張；若無(wú)波動(dòng),提醒引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀,則提醒血塊阻塞引流管,應(yīng)主動(dòng)采取辦法,捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中短玻璃管,促使其通暢,并及時(shí)通知醫(yī)師處理。2）觀察并統(tǒng)計(jì)引流液顏色、性質(zhì)、量。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第53頁(yè)胸腔閉式引流護(hù)理（五）拔管1）指征:置管48-72小時(shí)后，臨床引流瓶中無(wú)氣體溢出且顏色變淺，24小時(shí)引流液量少于50ml，膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，即可終止引流，考慮拔管。2）幫助醫(yī)師拔管:囑病人先深吸一口氣，屏住，在其吸氣末快速拔管，并馬上用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。3）拔管后觀察:拔管后24小時(shí)內(nèi)親密觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫，若發(fā)覺(jué)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第54頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第55頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第56頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第57頁(yè)胸腔引流管脫落防護(hù)辦法1．妥善固定:胸腔引流管要妥善固定，定時(shí)檢驗(yàn)或擠壓，預(yù)防脫落、扭曲或堵塞。搬運(yùn)患者和換瓶時(shí)要用兩把大止血鉗夾住，預(yù)防液體和空氣倒流入胸腔，預(yù)防逆流引發(fā)感染，水封瓶應(yīng)低于胸腔60cm左右，并予妥善放置，防傾倒。2．做好交接:依病情需要，天天或每小時(shí)觀察，統(tǒng)計(jì)引流液量、顏色及水柱波動(dòng)范圍及胸管位置。3．床旁準(zhǔn)備:二把大血管鉗。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第58頁(yè)胸腔引流管脫管處置:

（1）撫慰患者,做好局部保護(hù)。（2）通知醫(yī)生。（3）做好重新置管各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。（4）做好監(jiān)護(hù)及統(tǒng)計(jì)。（5）分析原因,填寫(xiě)管道脫落記錄表,完善防范辦法。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第59頁(yè)“T”管引流護(hù)理（1）保持引流通暢，定時(shí)從近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔感染。（2）妥善固定，防打折、彎曲、受壓、脫出。（3）保持有效體位:即平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流口平面，預(yù)防引流液逆流。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第60頁(yè)“T”管引流護(hù)理（4）觀察引流情況:定時(shí)觀察并統(tǒng)計(jì)引流出膽汁量、色、性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后逐步降低至每日200ml左右。術(shù)后1-2天膽汁顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐步加深、清亮。若膽汁突然降低甚至無(wú)膽汁引出，提醒引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理。若引出膽汁量過(guò)多，常提醒膽管下端梗阻，應(yīng)深入檢驗(yàn)并采取對(duì)應(yīng)處理辦法。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第61頁(yè)“T”管引流護(hù)理:(5)嚴(yán)格無(wú)菌操作,天天或隔天更換引流袋。(6)可強(qiáng)皮膚處理,每日清潔、消毒引流口周?chē)つw,并覆蓋無(wú)菌紗布,保持局部干燥,也可涂氧化鋅軟膏,預(yù)防膽汁浸潤(rùn)皮膚而引發(fā)皮膚破潰和感染。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第62頁(yè)各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第63頁(yè)T型管拔管指征術(shù)后兩周,患者無(wú)腹痛,發(fā)燒、黃疸消退,血常規(guī)、血清、黃疸指數(shù)正常。膽汁引流量降低至200ml,清亮。膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無(wú)狹窄、結(jié)石、異物,膽道通暢。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第64頁(yè)腦室引流護(hù)理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)及脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌，必要時(shí)作常規(guī)或細(xì)菌培養(yǎng)。（2）引流管位置:引流管開(kāi)口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。（3）搬時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，預(yù)防腦脊液反流引發(fā)逆行感染。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第65頁(yè)腦室引流護(hù)理（4）引流速度及量:術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過(guò)快過(guò)多，可引發(fā)顱內(nèi)壓驟然降低，造成意外發(fā)生?？山?jīng)過(guò)抬高引流袋位置，以減慢流速。每日引流量不超出500ml（正常腦脊液每日分泌400-500ml），但顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意補(bǔ)液，預(yù)防水電失衡。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第66頁(yè)腦室引流護(hù)理（5）保持引流通暢:引流管內(nèi)不停有腦脊液流出，管內(nèi)液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢。防受壓、扭曲、成角、折疊、脫出。適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)和翻身時(shí)防止?fàn)坷鞴堋８鞣N常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第67頁(yè)腦室引流護(hù)理引流管內(nèi)無(wú)引流液流出原因:1）顱內(nèi)壓低于1.18-1.47KPa（120-150mmH2O），證實(shí)方法是將引流瓶降低再觀察有沒(méi)有腦脊液流出。2）引流管放入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng)，在腦室盤(pán)曲成角，請(qǐng)醫(yī)師對(duì)照X片。3）管口吸附于腦室壁，可將引留管輕輕旋轉(zhuǎn)。4）若懷疑引流管被小凝血塊或挫碎腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引發(fā)日后腦脊液循環(huán)受阻。5）必要時(shí)更換引流管。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第68頁(yè)腦室引流護(hù)理（6）拔管:開(kāi)顱術(shù)后腦室引流管普通放置3-4日，此時(shí)腦水腫期已過(guò)，顱內(nèi)壓開(kāi)始逐步降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)馬上放流瓶或開(kāi)放夾閉引流管，并通知醫(yī)生。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引發(fā)感染。拔管后切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)通知醫(yī)生妥善處理，以免引發(fā)顱內(nèi)感染。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第69頁(yè)腦室引流管脫落防護(hù)辦法1．做好標(biāo)識(shí)，預(yù)防移位和滑出。保持通暢，切不可將其折曲或壓于患者頭下。2．做好交接:每班應(yīng)檢驗(yàn)管道位置，并做好交接。3．病人管理:意識(shí)清醒者做好解釋工作，以取得患者配合。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)者應(yīng)以肢體約束或遵囑予鎮(zhèn)靜藥。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第70頁(yè)腦室引流管脫管處置:（1）撫慰患者,妥善做好局部保護(hù)。（2）快速通知醫(yī)師。（3）做好創(chuàng)新置管各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。（4）做好監(jiān)護(hù)及統(tǒng)計(jì)。（5）分析原因,填寫(xiě)管道脫落記錄表,完善防范辦法。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第71頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管頭位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房。慣用為頸部靜脈穿刺。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第72頁(yè)一、特點(diǎn)1、液體易輸注，可快速輸液輸血。2、刺激性藥液對(duì)血管壁不造成損害，防止重復(fù)穿刺痛苦。3.可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），及時(shí)調(diào)整輸液量和速度，了解心臟功效。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第73頁(yè)二、護(hù)理各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第74頁(yè)（一）預(yù)防局部感染

美國(guó)疾病控制中心（CPC）將中心靜脈導(dǎo)管局部感染定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿、面積在2平方cm內(nèi)。各種常見(jiàn)導(dǎo)管護(hù)理第75頁(yè)1、插管部位用透氣性好棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不能涂抗生素軟膏。2、普通每七天更換敷料2次，如敷料潮濕、松動(dòng)被污染時(shí)應(yīng)馬上更換，出汗多患者要勤更換。3、嚴(yán)格消毒穿