病歷書寫管理規(guī)定范文（2篇）

病歷書寫管理規(guī)定范文醫(yī)療病歷書寫規(guī)定一、前言在醫(yī)療實(shí)踐中，病歷的編制是醫(yī)務(wù)工作者不可或缺的工作環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確的病歷記錄對于患者治療的有效性和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。為了進(jìn)一步提高病歷編制的規(guī)范性，提升病歷管理的水準(zhǔn)，本規(guī)定應(yīng)運(yùn)而生。二、基本準(zhǔn)則1.病歷的編制應(yīng)保證字跡清晰、工整，并且使用黑色或藍(lán)色墨水以及鋼筆進(jìn)行書寫，禁止使用紅色墨水或鉛筆。2.病歷應(yīng)采用A4規(guī)格的紙張，格式需規(guī)范，防止出現(xiàn)涂改、劃線或涂抹等情況。3.病歷內(nèi)容必須保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性與完整性，包括但不限于患者的個(gè)人信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療過程及其療效等。4.病歷中的描述應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用含糊不清或難以理解的語言。5.病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療操作即時(shí)記錄，禁止事后的編寫或虛假填寫。6.病歷需由醫(yī)護(hù)人員簽名，并標(biāo)注確切的日期和時(shí)間，禁止代簽或漏簽。7.病歷應(yīng)妥善保存，密封處理，以保護(hù)患者的隱私，防止信息泄露。三、患者信息1.患者的姓名、性別、年齡、住院號等基礎(chǔ)信息需準(zhǔn)確記錄。2.患者的過敏史、婚育史、家族史等關(guān)鍵信息應(yīng)詳盡記錄，如有條件，可附上基因檢測結(jié)果。四、病史采集1.詳細(xì)記錄患者的主訴，注意描述癥狀的性質(zhì)、程度、發(fā)生時(shí)間及其變化規(guī)律。2.病史采集應(yīng)全面，包括既往史、家族史、個(gè)人史等，全面了解患者的疾病背景。3.對于重要的病史事件，需詳細(xì)記錄病情發(fā)展、診斷過程及治療經(jīng)歷，并提供相應(yīng)的資料和影像報(bào)告。五、體格檢查1.體格檢查必須包含檢查部位、儀器名稱、檢查方法及結(jié)果等內(nèi)容。2.體格檢查應(yīng)系統(tǒng)化描述，包括但不限于神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。六、輔助檢查1.詳細(xì)記錄所有輔助檢查的項(xiàng)目、方法、結(jié)果及其臨床意義。2.臨床實(shí)驗(yàn)室檢查需準(zhǔn)確填寫化驗(yàn)單號、樣本類型、檢查項(xiàng)目、結(jié)果及正常參考范圍。七、診斷1.診斷應(yīng)基于充分的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，明確診斷類型。2.診斷應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，使用正式名稱或國際疾病分類編碼，避免使用模糊或不標(biāo)準(zhǔn)的表述。八、治療過程及效果1.詳細(xì)記錄治療過程，包括治療方法、劑量、頻率及療程等。2.對于手術(shù)治療，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期、切口位置、主刀醫(yī)生等關(guān)鍵信息。3.對于藥物治療，記錄藥物名稱、給藥途徑、劑量、療程及療效。4.對于其他治療措施，如放療、化療等，也應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)信息。九、病歷簽名與審核1.病歷須由主治醫(yī)師簽名，并注明日期和時(shí)間。2.對于主治醫(yī)師以外參與治療的人員，應(yīng)記錄其姓名和職稱。3.病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)審核，確保內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。十、病歷的保存1.病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類和整理，建立電子及紙質(zhì)檔案。2.對于急危重癥患者，病歷應(yīng)立即保存并妥善保管，確保醫(yī)療記錄的完整性。十一、違規(guī)處理辦法1.對于故意隱瞞、篡改病歷信息的行為，將依照醫(yī)療紀(jì)律進(jìn)行處理。2.對于多次重大失誤的醫(yī)生，將根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行糾正和處罰。十二、總結(jié)如下病歷編制是醫(yī)務(wù)工作者職責(zé)中的重要組成部分，準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)定，持續(xù)提高病歷質(zhì)量，保障患者權(quán)益和醫(yī)療安全。病歷書寫管理規(guī)定范文（二）病歷書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，它記錄了患者的病情、診斷過程以及治療效果，對于確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮著關(guān)鍵作用。準(zhǔn)確、規(guī)范且完整的病歷記錄，不僅有利于醫(yī)患之間的溝通，還能夠提升醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)患者的滿意度，同時(shí)有助于預(yù)防遺漏、錯(cuò)誤和疏漏的發(fā)生。為了確保病歷書寫的質(zhì)量，必須遵循以下基本原則：1.真實(shí)性原則：醫(yī)生在記錄病情和治療過程時(shí)，必須保持客觀和準(zhǔn)確，不得隨意更改或刪除已記錄的內(nèi)容。2.完整性原則：病歷應(yīng)全面涵蓋患者的個(gè)人信息、主訴、既往史、體檢結(jié)果、輔助檢查、診斷和治療計(jì)劃等，以便全面了解患者的健康狀況。3.時(shí)效性原則：病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，并且隨著患者病情的變化及時(shí)更新。4.規(guī)范性原則：病歷的書寫應(yīng)遵循規(guī)定的格式，確保文字清晰、字跡工整，滿足專業(yè)術(shù)語和規(guī)范要求。在實(shí)際書寫病歷時(shí)，還需注意以下基本要求：1.病歷格式：應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)格式，包含患者信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療計(jì)劃等。2.病歷內(nèi)容：應(yīng)詳盡記錄患者的癥狀、體征、疾病發(fā)展過程、治療經(jīng)過等，確保信息全面、準(zhǔn)確。為了提升病歷書寫的質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施：1.質(zhì)量評估：建立病歷書寫質(zhì)量評估體系，定期對醫(yī)護(hù)人員的病歷進(jìn)行評估，及時(shí)糾正不規(guī)范之處，并提供培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.糾錯(cuò)與提升：對于存在問題的病歷，應(yīng)予以糾正和修訂，并通過培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員的書寫規(guī)范性。3.監(jiān)督與考核：構(gòu)建病歷書寫管理監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)護(hù)人員的書寫進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)督和定期檢查，對不規(guī)范情況予以批評教育，并加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核。4.責(zé)任追究：對于故意篡改、隨意刪除、漏寫重要內(nèi)容