成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)課件

最新課件1山東省中醫(yī)院何榮成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC)臨床規(guī)范應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)中華結(jié)核和呼吸雜志,2019,42(2):83-91

最新課件2HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件3HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件4Oxygentherapy&oxygendeliverydevicesHFNC最新課件5HFNC是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80L/min）吸入氣體的治療方式。該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路HFNC定義最新課件6人類(lèi)開(kāi)始氧療的歷史可回溯到18世紀(jì)后葉，20世紀(jì)初即開(kāi)始應(yīng)用橡膠制作的鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧療1987年美國(guó)研發(fā)了最高流量可達(dá)20L/min的氧療加溫濕化裝置MT-1000，近10年來(lái)，HFNC進(jìn)入快速發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用階段，國(guó)際主流HFNC裝置都是采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理:用空氧混合器進(jìn)行空氧混合，吸入氧濃度（FiO2）為21%~100%，應(yīng)用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機(jī)應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對(duì)吸入氣體進(jìn)行全程加溫加濕，并通過(guò)近患者端實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度和氧濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。另外，部分呼吸機(jī)廠家在有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上設(shè)置了HFNC功能，這也是未來(lái)的發(fā)展方向。HFNC發(fā)展歷史最新課件7國(guó)內(nèi)HFNC的歷史僅有5年左右,在前期仿制國(guó)外HFNC的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新,在很短的時(shí)間內(nèi)形成自己的特色,如可自動(dòng)調(diào)節(jié)和精確調(diào)控FiO2（21%~100%）、溫度控制精度可達(dá)到±1℃、呼吸管路采用免消毒氣路技術(shù)等國(guó)內(nèi)HFNC發(fā)展歷史最新課件8HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件9（1）氣體的空氧混合部分:將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合。氧濃度調(diào)控有2種方法，一種是通過(guò)浮標(biāo)式氧氣流量計(jì)調(diào)節(jié)氧氣流量實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實(shí)現(xiàn)對(duì)氧濃度的控制，可以預(yù)設(shè)FiO2。（2）氣體的加溫濕化部分:其作用是將空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化。（3）氣體的輸送部分:其作用是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端。高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞，高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質(zhì)地柔軟，用一個(gè)具有彈性可調(diào)節(jié)的過(guò)耳頭帶固定于患者面部。HFNC結(jié)構(gòu)特點(diǎn)最新課件10HFNC示意圖最新課件111．呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng):HFNC通過(guò)輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開(kāi)放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換Corley等通過(guò)使用電阻抗斷層掃描（EIT）測(cè)量心臟手術(shù)后肺容積的生理學(xué)研究證明了HFNC可促進(jìn)呼氣末肺容積增加，表明HFNC通過(guò)高流量產(chǎn)生的PEEP作用促進(jìn)肺復(fù)張。有研究結(jié)果顯示，HFNC流量每增加10L/min，患者咽腔PEEP就增加0.5~1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。流量增加到60L/min時(shí)，閉口的女性受試者咽腔PEEP可達(dá)到8.7cmH2O左右，男性為5.4cmH2O；張口呼吸情況下女性為3.1cmH2O，男性為2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允許大量漏氣，患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。HFNC生理學(xué)效應(yīng)最新課件122．生理死腔沖刷效應(yīng):HFNC通過(guò)為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無(wú)效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時(shí)吸入的CO2的含量[8]。M?ller等[9]通過(guò)81mKr氣體測(cè)定HFNC對(duì)10名健康人鼻咽部和3例氣管切開(kāi)患者CO2的清除率，發(fā)現(xiàn)CO2清除率和HFNC的氣體流速和佩戴時(shí)間直接相關(guān)。HFNC生理學(xué)效應(yīng)最新課件133．維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能:HFNC主要關(guān)注于提供相對(duì)精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，因而能夠更符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷氣體對(duì)上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響[10]。與普通氧療相比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評(píng)分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生幾率HFNC生理學(xué)效應(yīng)最新課件144．降低患者上氣道阻力和呼吸功:鼻咽腔通過(guò)提供較大的表面積對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，但同時(shí)吸入氣體之間的摩擦?xí)?duì)氣流產(chǎn)生明顯的阻力[12]。HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣也不需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時(shí)避免患者對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功[13,14]。而且與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過(guò)患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時(shí)空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合[6]?；颊叩脱鯛顟B(tài)得到改善，呼吸更舒適，自主用力呼吸減弱，加之PEEP作用，呼吸功會(huì)隨之降低生理學(xué)效應(yīng)最新課件15HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件16HFNC與NPPV的異同點(diǎn)最新課件17HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件18推薦建議:HFNC的適應(yīng)證是輕中度低氧血癥（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg，1mmHg=0.133kPa）、沒(méi)有緊急氣管插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定的患者；對(duì)輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹(jǐn)慎應(yīng)用，但要做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。適應(yīng)證最新課件19TheroleofHFNCinrespiratorytherapy最新課件20HFNC的禁忌證是心跳呼吸驟停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH<7.30）、合并多臟器功能不全等（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。禁忌證最新課件21小結(jié)最新課件22HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件23急性Ⅰ型呼吸衰竭重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病有創(chuàng)通氣撤機(jī)ICU危重癥患者撤機(jī)外科術(shù)后患者撤機(jī)Ⅱ型呼吸衰竭HFNC臨床應(yīng)用最新課件24推薦建議:重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級(jí)Ⅱ），成功的相關(guān)因素包括無(wú)休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評(píng)分（<12分），以及HFNC后6h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。重癥肺炎最新課件25推薦建議:HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；對(duì)于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200mmHg），在無(wú)明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進(jìn)行評(píng)估，如癥狀無(wú)改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。預(yù)測(cè)HFNC治療失敗的因素包括:SAPSⅡ評(píng)分≥30分、多器官功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）。ARDS其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病最新課件26推薦建議:HFNC對(duì)急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級(jí)Ⅲ），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病最新課件27應(yīng)用時(shí)機(jī)最新課件28推薦建議:對(duì)于再次插管低風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對(duì)于再次插管高風(fēng)險(xiǎn)患者（無(wú)高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時(shí)間及住院時(shí)間，也不能降低病死率（證據(jù)等級(jí)Ⅲ）ICU危重患者撤機(jī)最新課件29推薦建議:外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級(jí)呼吸支持的需求（證據(jù)等級(jí)Ⅰ），減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）外科術(shù)后患者撤機(jī)最新課件30推薦建議:對(duì)于意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測(cè)下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長(zhǎng)期氧療指征時(shí)（即PaO2≤55mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<pao<span="">2≤60mmHg，伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級(jí)Ⅱ）Ⅱ型呼吸衰竭最新課件31應(yīng)用時(shí)機(jī)最新課件32小結(jié)最新課件33HFNC定義及其發(fā)展歷史HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用原理HFNC和NPPV的異同點(diǎn)HFNC臨床適應(yīng)證及禁忌證HFNC臨床應(yīng)用HFNC臨床操作HFNC問(wèn)題展望主要內(nèi)容最新課件34①Ⅰ型呼吸衰竭:氣體流量（Flow）初始設(shè)置30~40L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%~96%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；若沒(méi)有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。②Ⅱ型呼吸衰竭:氣體流量（Flow）初始設(shè)置20~30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%~92%，結(jié)合血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。參數(shù)設(shè)置最新課件35原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC:吸氣流量<20L/min，且FiO2<30%。撤離標(biāo)準(zhǔn)最新課件36（1）上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流,說(shuō)明治療目的的同時(shí)取得患者配合,建議半臥位或頭高位（>20度）；（2）選擇合適型號(hào)的鼻塞,建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管[55]；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動(dòng)及血?dú)夥治龅淖兓?及時(shí)做出針對(duì)性調(diào)整；（4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸,如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留,可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療；（5）舌后墜伴HFNC效果不佳者,先予以口咽通氣道打開(kāi)上氣道,后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開(kāi)口處連通,如仍不能改善,可考慮無(wú)創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；（6）避免濕化過(guò)度或濕化不足,密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化,按需吸痰,防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；注意事項(xiàng)最新課件37（7）注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)處理,警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸,應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平,一旦報(bào)警,應(yīng)及時(shí)處理管路冷凝水；（8）如若出現(xiàn)患者無(wú)法耐受的異常高溫,應(yīng)停機(jī)檢測(cè),避免灼傷氣道；（9）為克服呼吸管路阻力,建議最低流量最好不小于15L/min；（10）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊,避免固定帶過(guò)緊引起顏面部皮膚損傷；（11）使用過(guò)程中如有機(jī)器報(bào)警,及時(shí)查看并處理,直至報(bào)警消除；（12）使用過(guò)程中出現(xiàn)任何機(jī)器故障報(bào)錯(cuò),