中風病的中醫(yī)診治思路與方法

中風病的中醫(yī)診治思路與方法概述

中風病是在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點，好發(fā)于中老年人的一種常見病。相當于西醫(yī)急性腦血管病，又稱腦卒中，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病。

病因病機分析臟腑功能失調用力過度氣候驟變

氣血逆亂上犯于腦

肝心脾腎腦髓血脈中風勞倦內傷憂思惱怒

飲食不節(jié)肺

中風病的中醫(yī)證候分類

病類診斷：中經絡——無意識障礙

中臟腑——有意識障礙

中經絡分為五類證候

中臟腑分為四類證候肝陽上亢，風火上擾

風火上擾清竅風痰瘀血痹阻脈絡

痰熱蒙閉心竅痰熱腑實，風痰上擾

痰濕蒙塞心神氣虛血瘀

元氣敗脫心神散亂陰虛風動中風病中醫(yī)辨證思路風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是中風病常見的證候要素，臨床中以二、三證候要素組合為多。急性期多以風、火、痰、瘀為主，恢復期和后遺癥期則演變?yōu)闅馓?、陰虛或兼有痰、瘀。臨床辨證的思路是在客觀、準確、全面地采集中醫(yī)四診信息的基礎上，判斷證候要素，通過證候要素，應證組合，方證相應，達到理法方藥的完整統一中風病中醫(yī)辨證思路中風病證候演變迅速，應注意證候的動態(tài)時空性特征，根據病程進展的不同時點，辨別出相應的證候要素及其組合特征，指導臨床譴方用藥，并判斷預后。如急性期表現為風、火、痰為主者，數日后風邪漸熄，火熱漸減，而成痰、瘀為患，當從清熱熄風轉為化痰通絡，待病人漸顯正氣不足時則當進補氣之劑以扶助正氣，促進康復辨證思路辨病位深淺中經絡者病位淺、病情輕，不伴意識障礙；中臟腑者病位深、病情重，伴有意識障礙。辨病勢順逆注意觀察中風病人神志及瞳神的變化，根據“神”的變化以判斷病勢的順逆。辨閉證、脫證閉證：為邪氣內閉清竅，屬實證。脫證：為五臟陽氣外脫，屬危候。根據《金匱要略》提出的中絡、中經、中腑、中臟的概念，臨床可將中風病分為中經絡、中臟腑。缺血性中風起病相對較緩，多無意識障礙，以中經絡者為主，少數患者可進行性加重而出現意識障礙，移行為中臟腑；出血性中風多發(fā)病急驟，重者起病即見神昏，直中臟腑，輕者，僅表現為半身不遂等癥而無意識障礙。若患者雖病發(fā)時無意識障礙，但表現為飲水發(fā)嗆，吞咽不能，聲音嘶啞，甚或發(fā)音不能，亦屬病入臟腑。正如沈金鰲所說：“蓋中臟者，病在里，多滯九竅?！北娌∥簧顪\發(fā)病14天以后病情平穩(wěn)者辨證選用益氣活血、育陰通絡方藥治療，仍以痰瘀阻絡為主者可予化痰通絡法。發(fā)病1周以內病情變化迅速言語不利，加遠志10g、石菖蒲10g、郁金10g中經絡表現為風痰阻絡者，以熄風化痰、活血通絡為法，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，出現痰熱腑實證時及時給予化痰通腑中藥治療。癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。頭暈、頭痛，加鉤藤10g、菊花10g、夏枯草10g。若昏憒不知，瞳神異常，出現呃逆、嘔血、抽搐、高熱等變證，則病勢兇險，難以救治。年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。痰濕蒙塞心神者以滌痰開竅為主，口服或鼻飼蘇合香丸，靜脈滴注醒腦靜注射液，兼有氣虛者需及時扶助正氣，可選用生脈注射液、參麥注射液或參附注射液。神志轉清者則按照中經絡辨證論治，以化痰通絡為主，兼有腑氣不通者注意通腑瀉熱。血栓通注射液、血塞通注射液、燈盞細辛注射液、注射用丹參、銀杏葉膠囊、腦血康口服液、腦血康膠囊、疏血通注射液、通心絡膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、復方丹參滴丸肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g兼有瘀象者，加丹參、赤芍、當歸等活血通絡。全瓜蔞30g膽南星6g生大黃10g（后下）芒硝10g（沖服）臨床應注意觀察中風病人神志及瞳神的變化，根據“神”的變化以判斷病勢的順逆。如起病時神清，而逐漸神識昏蒙者，則病勢為逆；如發(fā)病即神昏，治療后意識逐漸轉清，則病勢為順；或雖見神昏，而正氣未衰，瞳神正常，呼吸均勻，脈象實而有力，則尚有轉機之勢；若昏憒不知，瞳神異常，出現呃逆、嘔血、抽搐、高熱等變證，則病勢兇險，難以救治。辨病勢順逆缺血性中風方劑使用排序或雖見神昏，而正氣未衰，瞳神正常，呼吸均勻，脈象實而有力，則尚有轉機之勢；中風病證候演變迅速，應注意證候的動態(tài)時空性特征，根據病程進展的不同時點，辨別出相應的證候要素及其組合特征，指導臨床譴方用藥，并判斷預后。肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g清開靈注射液治療痰熱證神昏病人可用醒腦靜或清開靈注射液正如沈金鰲所說：“蓋中臟者，病在里，多滯九竅。缺血性中風證候演變規(guī)律—風痰證中風病入院經過治療病情逐漸趨于穩(wěn)定，風證逐漸減輕，曲線呈現下降趨勢生黃芪30g全當歸10g桃仁10g草紅花10g赤芍10g川芎10g地龍10g癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。肝陽上亢，風火上擾風火上擾清竅臨床辨證的思路是在客觀、準確、全面地采集中醫(yī)四診信息的基礎上，判斷證候要素，通過證候要素，應證組合，方證相應，達到理法方藥的完整統一兼有氣陰不足者可用生脈注射液或參麥注射液治療閉證：為邪氣內閉清竅，屬實證。癥見神昏、牙關緊閉、口禁不開、肢體強痙。陽閉者，伴面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑數；陰閉者，伴面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。脫證：為五臟陽氣外脫，屬危候。癥見昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。辨閉證脫證辨證候要素（基本證）風證特征——起病急驟，病情數變，肢體抽動，頸項強急，目偏不瞬，頭暈目眩等火熱證特征——心煩易怒，躁擾不寧，面紅身熱，氣促口臭，口苦咽干，渴喜冷飲，大便秘結，舌紅或紅絳，舌苔黃而干等痰證特征------多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鳴，表情淡漠，反應遲鈍，頭昏沉，舌體胖大，舌苔膩，脈滑等辨證候要素（基本證）血瘀證特征------頭痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脈絡瘀張青紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑等氣虛證特征-------神疲乏力，少氣懶言，心悸自汗，手足腫脹，肢體癱軟，二便自遺，脈沉細無力等陰虛證特征-------心煩不寐，手足心熱，盜汗，耳鳴，咽干口燥，兩目干澀，舌紅少苔或無苔等缺血性中風單證演變規(guī)律—風證中風病入院經過治療病情逐漸趨于穩(wěn)定，風證逐漸減輕，曲線呈現下降趨勢缺血性中風單證演變規(guī)律—氣虛證隨著風火痰瘀邪實證候的消減，氣虛證逐漸顯現出來，而及時扶助正氣對于中風病的康復具有重要意義。

缺血性中風證候演變規(guī)律—風痰證各時段的治療原則發(fā)病1周以內病情變化迅速中臟腑痰熱內閉清竅者以清熱化痰、醒神開竅為法，口服或鼻飼安宮牛黃丸，腑氣不通者及時通腑瀉熱，可靜脈滴注清開靈注射液或醒腦靜注射液，出血性中風痰熱證更宜選用清開靈注射液各時段的治療原則痰濕蒙塞心神者以滌痰開竅為主，口服或鼻飼蘇合香丸，靜脈滴注醒腦靜注射液，兼有氣虛者需及時扶助正氣，可選用生脈注射液、參麥注射液或參附注射液。各時段的治療原則中經絡表現為風痰阻絡者，以熄風化痰、活血通絡為法，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，出現痰熱腑實證時及時給予化痰通腑中藥治療。通便靈膠囊、麻仁軟膠囊、復方蘆薈膠囊缺血性中風單證演變規(guī)律—氣虛證年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g一可通暢腑氣，祛瘀通絡，敷布氣血，促進半身不遂等癥的恢復；不同時間段主要治法的分布圖舌苔黃膩，加天竺黃6g；缺血性中風方劑使用排序中風病的中醫(yī)證候分類兼有瘀象者，加丹參、赤芍、當歸等活血通絡。下肢癱軟無力加川斷10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g中經絡者病位淺、病情輕，不伴意識障礙；中風病證候演變迅速，應注意證候的動態(tài)時空性特征，根據病程進展的不同時點，辨別出相應的證候要素及其組合特征，指導臨床譴方用藥，并判斷預后。痰多者，加竹瀝10ｍｌ或膽南星6g、全瓜蔞30g發(fā)病1周以內病情變化迅速抽搐者加僵蠶10g、全蝎５g各時段的治療原則發(fā)病1－2周中臟腑的重癥患者仍按照原方案治療；神志轉清者則按照中經絡辨證論治，以化痰通絡為主，兼有腑氣不通者注意通腑瀉熱。可繼續(xù)選用活血化瘀中藥注射液治療。發(fā)病14天以后病情平穩(wěn)者辨證選用益氣活血、育陰通絡方藥治療，仍以痰瘀阻絡為主者可予化痰通絡法。清開靈注射液治療痰熱證頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。中風病的中醫(yī)證候分類不同時間段主要治法的分布圖肝陽上亢，風火上擾風火上擾清竅風痰瘀血痹阻脈絡痰熱蒙閉心竅清開靈注射液治療痰熱證常用方：羚羊角湯加減配合安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。缺血性中風方劑使用排序癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。注意觀察中風病人神志及瞳神的變化，根據“神”的變化以判斷病勢的順逆。根據《金匱要略》提出的中絡、中經、中腑、中臟的概念，臨床可將中風病分為中經絡、中臟腑。常用方天麻鉤藤飲加減兼有氣陰不足者可用生脈注射液或參麥注射液治療

風痰阻絡證

癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：熄風化痰，活血通絡風痰阻絡證常用方化痰通絡方制半夏10g生白術10g天麻10g膽南星6g丹參20g香附10g酒大黃5g瘀血重，舌質紫暗或有瘀斑，加桃仁10g、紅花10g、赤芍10g；舌苔黃，兼有熱象者，加黃芩10g、山梔5g；舌苔黃膩，加天竺黃6g；頭暈、頭痛，加鉤藤10g、菊花10g、夏枯草10g。風火上擾證

癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數。治法：平肝熄風，清熱瀉火風火上擾證

常用方天麻鉤藤飲加減天麻10g鉤藤15g生石決明30g川牛膝10g黃芩10g山梔10g夏枯草10g頭暈頭痛加菊花10g心煩不寐加蓮子心10g、炒棗仁10g口干口渴加麥冬10g、生地20g苔黃膩加膽南星6g、天竺黃6g便干便秘加生大黃6-10g痰熱腑實證

癥舌脈半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。治法：化痰通腑痰熱腑實證星蔞承氣湯全瓜蔞30g膽南星6g生大黃10g（后下）芒硝10g（沖服）方中大黃用量以10~15克、芒硝用量以6~10克為宜口干口苦熱象明顯者，加黃芩10g、山梔6g年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g痰多者加天竺黃6g、、浙貝母10g腹脹明顯者加枳實10g、厚樸6g化痰通腑法應用

一可通暢腑氣，祛瘀通絡，敷布氣血，促進半身不遂等癥的恢復；二可清除腸胃痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明；三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外?；低ǜ☉?/p>

正確運用化痰通腑法，掌握通下的時機，是治療痰熱腑實證的關鍵主要臨床指征為舌苔黃膩、脈弦滑、便干便秘。若用藥后雖大便已通，但舌苔剝脫，舌質紅或紅絳，則為邪熱傷陰之象，應改用清熱養(yǎng)陰法若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品

氣虛血瘀證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。治法：益氣活血氣虛血瘀證常用方：補陽還五湯生黃芪30g全當歸10g桃仁10g草紅花10g赤芍10g川芎10g地龍10g氣虛明顯者，加參15g、太子參15g言語不利，加遠志10g、石菖蒲10g、郁金10g心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g下肢癱軟無力加川斷10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g小便失禁加桑螵蛸10g、益智仁10g血瘀重者加莪術6g、水蛭6g、鬼箭羽10g、雞血藤15g陰虛風動證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。治法：育陰熄風，活血通絡陰虛風動證常用方：育陰通絡湯生地黃20g山萸肉10g鉤藤15g天麻10g丹參20g白芍10g挾有痰熱者，加天竺黃6g、膽南星6g心煩失眠者，加蓮子心10g、夜交藤15g、珍珠母30g頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g半身不遂而肢體拘急麻木者，加當歸15g、赤芍10g、、雞血藤15g、水蛭6g痰熱內閉清竅證癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強痙拘急，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。治法：清熱化痰，醒神開竅痰熱內閉清竅證常用方：羚羊角湯加減配合安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。羚羊角粉0.6g(沖)珍珠母30g竹茹6g天竺黃6g石菖蒲10g遠志10g夏枯草10g丹皮10g痰多者，加竹瀝10ｍｌ或膽南星6g、全瓜蔞30g熱甚者，加黃芩１０g、山梔１０g高熱者，加生石膏３０g、知母１０g腹脹便秘者加生大黃１０g抽搐者加僵蠶10g、全蝎５g嘔血者加生地２０g、水牛角３０g痰濕蒙塞心神證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，神識昏蒙，痰鳴漉漉，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅痰濕蒙塞心神證常用方：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸制半夏10g、茯苓10g、枳實10g、陳皮10g、膽南星6g、石菖蒲10g、遠志10g、竹茹５g丹參20g四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝５g溫陽通脈；舌質淡，脈細無力者，加生曬參６g以補益元氣；舌質紫暗或有瘀點、瘀斑者，加桃仁、紅花、川芎、地龍等活血通絡。元氣敗脫證癥舌脈：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。治法：益氣回陽固脫元氣敗脫證參附湯人參15g附子10g汗出不止加黃芪、山萸肉、龍骨、牡蠣、五味子以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參、赤芍