圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)治療指南

第十七節(jié)圍手術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)診療慣例之巴公井開創(chuàng)

作時(shí)間：二O二一年七月二十九日外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療,可招致機(jī)體呈現(xiàn)內(nèi)分泌及代謝改變,這些改變雖然是機(jī)體的呵護(hù)性防御反應(yīng),有利機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷耐受,但會(huì)招致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素年夜量消耗.臨床上外科患者普遍存在卵白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,發(fā)生率約為30%?50%.Studley等已注意到圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良抵消化性潰瘍患者術(shù)后預(yù)后的影響.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良不單影響器官的生理功能,還會(huì)增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率,延長(zhǎng)切口愈合、器官功能恢復(fù)及住院時(shí)間.年夜大都研究證實(shí),圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?0倍,尤其是中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥顯著增加.因此,圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該受到重視.（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷與營(yíng)養(yǎng)治療原則術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷外科患者大都存在水平分歧的營(yíng)養(yǎng)不良,但有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的患病率,各家報(bào)道不同甚年夜.選擇正確的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法,不單能診斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良,而且能夠評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的效果.目前尚無(wú)公認(rèn)的、簡(jiǎn)便而又精確的標(biāo)準(zhǔn),臨床經(jīng)常使用有2種比力系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)方法,包括主觀全面評(píng)估法（SGA）和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(NRS).SGA根據(jù)體重變動(dòng)和身高、膳食攝入變動(dòng)、胃腸情況、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系、體格檢查等進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果分為A、B、C級(jí),A級(jí)為良好2級(jí)為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良,C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良.NRS包括初篩和最終篩查兩個(gè)部份,前者結(jié)合人體丈量(BMI)、疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)系、近期體重變動(dòng)和近期營(yíng)養(yǎng)攝入變動(dòng)；后者還需根據(jù)目前患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風(fēng)險(xiǎn)而定,NRS評(píng)分三3分作為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn).術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療指征營(yíng)養(yǎng)治療的主要指征是嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者,以及需進(jìn)行年夜手術(shù)的輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者.其主要目的在于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高其敵手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力,減少或防止術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率.而證據(jù)標(biāo)明,營(yíng)養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷,在10天內(nèi)不給予營(yíng)養(yǎng)治療也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng).術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療原則(1)高能量高糖類高糖類膳食可供給充分能量,減少卵白質(zhì)消耗,增進(jìn)肝糖原合成和貯備,防止發(fā)生低血糖,呵護(hù)肝細(xì)胞免受麻醉劑損害.另外,還能增強(qiáng)機(jī)體抵當(dāng)力,增加能量貯備,以彌補(bǔ)術(shù)后因進(jìn)食缺乏時(shí)的能量消耗.攝入能量不宜過(guò)多,以免致肥胖,敵手術(shù)和恢復(fù)發(fā)生晦氣影響.(2)高卵白質(zhì)：外科手術(shù)患者必需供給充分卵白質(zhì),供給100?150g/d,或按每天1.5?2g/kg.應(yīng)防止患者因食欲差,攝入量少,卵白質(zhì)缺乏使血漿卵白下降,致營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,對(duì)術(shù)后傷口愈合及病情恢復(fù)晦氣.給予高卵白膳食,可糾正病程長(zhǎng)致的卵白質(zhì)過(guò)度消耗,減少術(shù)后并發(fā)癥.(3)高維生素：維生素C可降低毛細(xì)血管通透性，減少出血,增進(jìn)組織再生及傷口愈合.維生素K主要介入凝血過(guò)程,可減少術(shù)中及術(shù)后出血.B族維生素與糖類代謝關(guān)系密切,缺乏時(shí)代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響.維生素A能增進(jìn)組織新生,加速傷口愈合,故應(yīng)彌補(bǔ)足夠維生素.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)與方法(1)時(shí)機(jī)：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間的長(zhǎng)短,應(yīng)視病情與營(yíng)養(yǎng)治療的效果而定,一般繼續(xù)7?10天,短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)治療難以到達(dá)預(yù)期效果,但對(duì)個(gè)別病情較重而允許等候的營(yíng)養(yǎng)不良患者,則可以延長(zhǎng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間,數(shù)周甚至數(shù)月也有可能,如復(fù)雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等.(2)方法：營(yíng)養(yǎng)治療方法主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),一般說(shuō)來(lái),EN與PN相比,具有更符合生理?xiàng)l件、有利于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性、并發(fā)癥少、且價(jià)格昂貴等優(yōu)點(diǎn).因此,只要患者消化道功能正?；蚓哂胁糠菹拦δ?應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)：對(duì)胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者,鼓勵(lì)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng).如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者,只要胃腸、吞咽功能良好,就可以實(shí)施經(jīng)口營(yíng)養(yǎng).先從流質(zhì)膳食開始,逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)膳食、軟食,直至普食.管飼營(yíng)養(yǎng)：對(duì)存在胃腸功能、但無(wú)法吞咽的患者,可選用管飼營(yíng)養(yǎng).管飼營(yíng)養(yǎng)分以下幾種情況：①對(duì)胃功能良好,沒有食道返流的患者,可放置鼻胃管行鼻胃管飼.鼻胃管飼因其符合生理?xiàng)l件,允許使用分次投給法行推注灌食,固然也可以使用繼續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好；②對(duì)存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管,如內(nèi)鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等.一般采納繼續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法,后者耐受性好.對(duì)分次投給法,由于短時(shí)間進(jìn)食量年夜、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應(yīng),故不推薦使用該法.③對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,需要營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間較長(zhǎng)（年夜于3周）者,可以考慮經(jīng)皮放置導(dǎo)管法,如經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口（PEJ）、放射線下經(jīng)皮胃造口（PRJ）等.該方法勝利率較高,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn).2）腸外營(yíng)養(yǎng)：對(duì)無(wú)法使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給缺乏,以及希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況者,可以考慮腸外營(yíng)養(yǎng)治療.腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈.當(dāng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí),可考慮中心靜脈營(yíng)養(yǎng)及PICC.術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療的能量不宜過(guò)高,一般在25?30kcal/（kg.d）為宜，其中30%?40%由脂肪供能，氮攝入0.15?0.2g/(kg.d)，熱氮比約為120：1,并添加慣例劑量的礦物質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素.(二)術(shù)后代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)診斷術(shù)后代謝特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和年夜手術(shù)后,患者往往處于異常的高代謝狀態(tài),主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素年夜量釋放,胰島素分泌相對(duì)缺乏,以及炎性介質(zhì)的發(fā)生如TNF、IL1、IL6等，致使糖原分解和糖異生異?；钴S，呈現(xiàn)所謂的“應(yīng)激性糖尿病”.而這些變動(dòng)進(jìn)一步擾亂內(nèi)穩(wěn)態(tài),影響細(xì)胞能量代謝和功能,招致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝過(guò)程發(fā)生改變.(1)能量代謝的改變嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和年夜手術(shù)的外科患者往往存在高代謝.據(jù)報(bào)道對(duì)擇期手術(shù)后患者,靜息能量消耗(REE)較術(shù)前增高約10%,而創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后一般增高20%?50%.燒傷患者REE的增高較為突出，嚴(yán)重者增高可達(dá)100%甚至更高.一般,慣例采納HanrrisBendict(HB)公式進(jìn)行能量消耗測(cè)算,但大都研究標(biāo)明,該測(cè)算值往往高于實(shí)際丈量值10%.(2)卵白質(zhì)和氨基酸代謝的改變外科患者術(shù)后肌卵白分解明顯加強(qiáng),釋放年夜量氨基酸,以提供糖異生原料,包括支鏈氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸.其中,支鏈氨基酸可直接被肌肉組織攝取氧化供能,而炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全招致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用減少,致血中濃度升高BCAA因不竭被外周組織攝取利用，使得BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降.另外，肝臟合成年夜量急性相反應(yīng)卵白，如，反應(yīng)卵白、a酸性糖卵白、銅藍(lán)卵白、補(bǔ)體C3、纖維連結(jié)卵白等,招致肌卵白進(jìn)一步消耗.肌卵白分解代謝增加,使得尿氮排出量明顯增多,呈現(xiàn)負(fù)氮平衡.創(chuàng)傷及年夜手術(shù)后氮損失繼續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),需要一按時(shí)間才華恢復(fù),且創(chuàng)傷后總氮喪失量與創(chuàng)傷嚴(yán)重水平成正比,故創(chuàng)傷越重,負(fù)氮平衡水平越年夜,繼續(xù)時(shí)間越長(zhǎng).(3)糖類代謝的改變創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后,一方面肝糖原分解加快,肝臟糖原異生路徑異?；钴S.正常肝臟葡萄糖的生成速度為2.0?2.5mg/(kg-min),而創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后患者的葡萄糖生成為4.4?5.1mg/(kg-min),即使輸注外源葡萄糖也不能阻止異?；钴S的糖異生過(guò)程；另一方面,由于細(xì)胞概況胰島素受體的數(shù)量及親和力降低,胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)障礙,以及肌肉組織葡萄糖載體改變等,招致胰島素抵當(dāng),呈現(xiàn)“應(yīng)激性糖尿病”.異常的糖異生及胰島素抵當(dāng),使得糖無(wú)氧酵解增加,發(fā)生年夜量的乳酸和酮酸.(4)脂類代謝的改變創(chuàng)傷后脂肪成為重要的能量來(lái)源,據(jù)報(bào)道嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染患者能利用脂肪乳劑供能.外科術(shù)后患者脂肪分解明顯增加,血漿中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高,而促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺升高致脂酶活性增加,及內(nèi)分泌和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的脂肪帶動(dòng)增加.一般正常機(jī)體主要通過(guò)游離脂肪酸氧化供能,而外科術(shù)后患者主要通過(guò)甘油三酯氧化供能,據(jù)報(bào)道創(chuàng)傷后能量約70%~80%來(lái)源于脂肪.當(dāng)機(jī)體處于正氮平衡后,營(yíng)養(yǎng)供給豐裕時(shí),脂肪分解轉(zhuǎn)釀成積累,速度較慢,待脂肪量增加到術(shù)前時(shí),患者基本或完全康復(fù).（5）鉀鈉的改變外科患者術(shù)后,尿氮喪失的同時(shí)尿鉀排出明顯增加,排出幾多及繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短,隨創(chuàng)傷嚴(yán)重水平而異.傷后早期尿鈉顯著減少,與氮和鉀變動(dòng)相反,為一過(guò)性正平衡,到利尿期為負(fù)平衡,但很快恢復(fù)正平衡.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷與營(yíng)養(yǎng)治療指征術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷近似于術(shù)前,但營(yíng)養(yǎng)治療指征分歧.對(duì)一般手術(shù)創(chuàng)傷患者,術(shù)后數(shù)天基本可以過(guò)渡到經(jīng)口膳食,只要注意細(xì)軟易消化、搭配合理即可,無(wú)需術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療,但對(duì)以下幾類患者,需進(jìn)行合理的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療.（1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療患者,術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療；（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療者,術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；（3）術(shù)后估計(jì)超越1周以上不能進(jìn)食的患者,需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；（4）術(shù)后呈現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,因代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng),需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療.（三）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療原則術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)與方法在創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后,雖然年夜部份患者的小腸功能在6小時(shí)后即可恢復(fù),但營(yíng)養(yǎng)治療一般在術(shù)后24?48小時(shí)內(nèi)，全腸道蠕動(dòng)基本恢復(fù)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)獲得穩(wěn)定后進(jìn)行,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍為首選.可根據(jù)胃腸功能、手術(shù)位置、吞咽功能等情況選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)(可參考術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療).如果胃腸功能低下可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)治療,并依次過(guò)渡到腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),直至經(jīng)口膳食.能量：能量需要增加,手術(shù)或外傷均可招致機(jī)體能量消耗,患者必需增加能量供給,能量供給包括基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)消耗能量及疾病應(yīng)激時(shí)能量消耗(見表312).目前,創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后能量消耗的估算,通常采納兩種方法：一種是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算,最經(jīng)常使用的是HanrriBenedict(HB公式)，計(jì)算出患者的BEE,再乘上相應(yīng)的應(yīng)激系數(shù).另一種方法是通過(guò)間接能量測(cè)定儀來(lái)測(cè)定,是以后較為理想的方法,但儀器昂貴、對(duì)人員技術(shù)要求高.據(jù)研究標(biāo)明,HB公式的測(cè)算結(jié)果高于實(shí)際丈量值約10%.下面以HB公式為例估算能量消耗.其中W=體重(kg),H=身長(zhǎng)(cm),A=年齡(a)全天能量消耗=BEEX活動(dòng)系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)X體溫系數(shù)活動(dòng)系數(shù)臥床為1.2,輕度活動(dòng)為1.3.另外可據(jù)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方式,計(jì)算24小時(shí)能量需要.應(yīng)激系數(shù)見表312腸外營(yíng)養(yǎng)（合成代謝）=1.75XBEE經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)（合成代謝）=1.50XBEE；經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)（維持）=1.20XBEE表312分歧手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)擠壓傷 1.15?1.35能量供給方法和時(shí)機(jī)：一般術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療分為術(shù)后早期、并發(fā)癥呈現(xiàn)期和康復(fù)期三個(gè)階段.術(shù)后早期被認(rèn)為是高度應(yīng)激期,營(yíng)養(yǎng)治療的作用在于堅(jiān)持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定,供給機(jī)體基礎(chǔ)的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,降低應(yīng)激反應(yīng).此時(shí)應(yīng)給予低能量供應(yīng),由少到多逐漸增加,一般能量供應(yīng)在20?25kcal/（kg.d）,不宜超越30kcal/（kg.d）.在并發(fā)癥呈現(xiàn)期,營(yíng)養(yǎng)治療在堅(jiān)持內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,增加能量的供應(yīng)量,以供給機(jī)體組織愈合、器官功能恢復(fù)及免疫調(diào)控.在并發(fā)癥呈現(xiàn)時(shí),營(yíng)養(yǎng)治療不宜停,但可根據(jù)應(yīng)激的情況和心肺、肝腎等功能來(lái)改變熱氮比、糖脂比,能量控制在30kcal/(kg.d)為宜.嚴(yán)格控制血糖水平,控制并發(fā)癥,同時(shí)增加脂肪乳劑的應(yīng)用,適當(dāng)增加氮量,到達(dá)維持機(jī)體代謝的需求.患者一旦進(jìn)入康復(fù)期,營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)有彌補(bǔ)的作用.除維持機(jī)體代謝所需的基天性量外,還需增加部份能量,如能量為35kcal/(kg.d),以求到達(dá)適度的正氮平衡，彌補(bǔ)機(jī)體在前一階段的損耗，增進(jìn)體力的恢復(fù),加快患者的康復(fù).卵白質(zhì)：卵白質(zhì)是更新和修補(bǔ)創(chuàng)傷組織的原料.在術(shù)后早期及并發(fā)癥呈現(xiàn)期，供給卵白質(zhì)1.2?1.5g/(kg.d)較為合適(相當(dāng)于0.2?0.24g/(kg.d)的氮量)，過(guò)高的卵白質(zhì)攝入其實(shí)不會(huì)增加氮潴留,相反還會(huì)增加機(jī)體的負(fù)荷.到了康復(fù)期,攝入的氮量可以更高些，到達(dá)1.5?2.0g/(kg.d)(相當(dāng)于0.24?0.32g/(kg.d)的氮量)，以到達(dá)正氮平衡的營(yíng)養(yǎng)治療效果.一般情況下熱氮比為100?150：1.對(duì)創(chuàng)傷感染患者還可適當(dāng)增加氮量，降低非卵白能量；腎衰和氮質(zhì)血癥患者,熱氮比300?400：1較為適宜.糖類：是供給能量最經(jīng)濟(jì)、最有效的營(yíng)養(yǎng)素,由于機(jī)體的糖原儲(chǔ)藏有限(禁食24小時(shí)后耗竭).因此每日提供的葡萄糖量不應(yīng)低于120g.一般葡萄糖攝入的推薦量不宜超越4?5g/(kg.d),占總能量比例不超越50%,否則過(guò)量的葡萄糖集中在肝臟,可招致肝臟脂肪浸潤(rùn),同時(shí)葡萄糖的呼吸商較脂肪、卵白質(zhì)高,過(guò)多攝入會(huì)增加通氣需求,加重原有呼吸系統(tǒng)疾病患者的負(fù)擔(dān).另外,由于創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后往往呈現(xiàn)胰島素拮抗,從而呈現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,故膳食供應(yīng)中盡量增加復(fù)合糖類的攝入,減少單糖、雙糖的攝入；對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)治療中應(yīng)用的葡萄糖,應(yīng)配比一定比例的胰島素,將血糖穩(wěn)定在一定范圍水平內(nèi).輕度應(yīng)激者,按胰島素/糖為1U/10g的比例在營(yíng)養(yǎng)液中加入胰島素,高度應(yīng)激者為1U/4?5g,同時(shí)注意經(jīng)常搖動(dòng)營(yíng)養(yǎng)袋，防止胰島素在液體頂部存留所引發(fā)的低血糖；如有嚴(yán)重胰島素抵當(dāng)，可用微量泵以1?3U/h速度注射胰島素更為平安.脂肪創(chuàng)傷感染及年夜手術(shù)后機(jī)體主要供能物質(zhì)是脂肪,據(jù)報(bào)道,創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染患者能利用脂肪乳劑供能,同時(shí)脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏,且滲壓低.因此主張?jiān)趧?chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后早期由脂肪提供40%?60%非卵白質(zhì)能量.在康復(fù)期,由脂肪提供50%非卵白質(zhì)能量.其中,飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸比例堅(jiān)持1：1：1較為合理，一般患者應(yīng)用1?3g/kg的脂肪乳劑是平安的.另外，脂肪的呼吸商比力低，可以減少通氣需求量,減輕對(duì)呼吸系統(tǒng)的壓力.微量營(yíng)養(yǎng)素嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)抗氧化劑消耗增多,體內(nèi)抗氧化維生素(維生素C、E、A)的含量明顯下降，使機(jī)體的抗氧化能力減弱.因此,應(yīng)該增加抗氧化維生素的供應(yīng).術(shù)后康復(fù)階段,彌補(bǔ)卵白質(zhì)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀,以維持鉀氮正常比例.特殊營(yíng)養(yǎng)在臨床研究中發(fā)現(xiàn)某些營(yíng)養(yǎng)素可以改善患者的免疫功能,增進(jìn)患者康復(fù).目前,免疫營(yíng)養(yǎng)主要添加物質(zhì)為谷氨酰胺、精氨酸，n3不飽和脂肪酸(n3PUFA)、核酸等.1)n3多不飽和脂肪酸(n3PUFA)n3多不飽和脂肪酸主要是指a亞麻酸，它是人體必需脂肪酸.除作為重要的能量來(lái)源，還能減少前列腺素、白三烯、IL1和TNF釋放，減輕血管收縮和炎癥反應(yīng).因此新型含n3PUFA的脂肪乳劑以及富含n3PUFA的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,可能更有利于創(chuàng)傷感染等創(chuàng)傷感染和年夜手術(shù)后患者.2)短鏈脂肪酸(SCFA)可溶性食物纖維在腸道中被細(xì)菌發(fā)酵,生成丁酸、乙酸和丙酸等短鏈脂肪酸鹽類,是結(jié)腸細(xì)胞的主要能源物質(zhì),經(jīng)結(jié)腸刷狀緣吸收,并部份入血,可安慰結(jié)腸上皮細(xì)胞增殖,防止腸黏膜萎縮,增強(qiáng)腸屏障功能,減少菌群易位.3)谷氨酰胺(Gln)Gln能維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定性，預(yù)防細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位,同時(shí)它還是谷胱甘肽的重要來(lái)源,而后者是重要的氧自由基清除劑.因此，年夜手術(shù)后可彌補(bǔ)10?15g/d,或彌補(bǔ)20?25g/d；嚴(yán)重感染患者可達(dá)25?30g/d.4)核苷酸是卵白質(zhì)合成和細(xì)胞分裂所必需的,膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用，能調(diào)節(jié)T細(xì)胞的成熟和功能.不含核苷酸膳食會(huì)降低細(xì)胞免疫功能和對(duì)感染的抵當(dāng)能力.5）精氨酸可以增進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌,增加膠原合成以增進(jìn)傷口愈合,以及改善T細(xì)胞增生反應(yīng),增加CD4/CD8比值,增進(jìn)胸腺的作用等.精氨酸的靜脈彌補(bǔ)量可占氨基酸入量的2%?3%,靜脈彌補(bǔ)10?20g/d,腸內(nèi)彌補(bǔ)25?30g/d.（四）口腔外科患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔腫瘤、上下頜骨骨折、口腔及其附近組織的疾病.年夜部份口腔外科患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好,但個(gè)別腫瘤患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食減少、腫瘤消耗、代謝異常等呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良.手術(shù)前后彌補(bǔ)足夠的營(yíng)養(yǎng),術(shù)后創(chuàng)口愈合較快,患者體力回復(fù)也迅速,延長(zhǎng)生存期.因此口腔外科患者手術(shù)治療前后都要盡力改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷與原則年夜部份口腔手術(shù)屬于中小手術(shù),患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較好,極少呈現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者.重點(diǎn)人群主要是患有惡性腫瘤的老年人,及合并有其他胃腸疾病的患者等,如術(shù)前呈現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良,應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療.原則上給予高能量、高糖類、高卵白質(zhì)、高維生素的營(yíng)養(yǎng)治療.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷對(duì)年夜部份患者,術(shù)后數(shù)天基本可以過(guò)度到經(jīng)口膳食,但對(duì)以下幾類患者,還需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療.（1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療患者,術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療；（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療者,術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；（3）術(shù)后估計(jì)超越1周以上不能進(jìn)食的患者;（4）術(shù)后呈現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,因代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng),需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療原則高能量、高卵白、高維生素膳食.膳食配置必需細(xì)軟,無(wú)需咀嚼,易吞咽消化,而且要有足夠的營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng).一般口腔外科患者,如無(wú)并發(fā)癥,需要提供足夠的能量以減少機(jī)體對(duì)自身組織的分解，每日能量供給40?50kcal/kg為宜，卵白質(zhì)供給1.2?1.5g/kg.d,脂肪供給1?2g/kg,腫瘤或手術(shù)前后接受放射治療的患者,均應(yīng)增加卵白質(zhì)及彌補(bǔ)能量.（1）膳食種類1）流質(zhì)膳食：一般術(shù)后早期經(jīng)常使用食物有米湯、蛋花湯、牛奶、麥乳精、菜汁、果汁、各種肉湯、藕粉、豆乳、豆腐腦、綠豆湯等.若行扁桃體手術(shù),術(shù)后可以進(jìn)食冰琪淋、冷牛奶、冰磚、冷米湯、冷藕粉等冷流質(zhì).一般流質(zhì)膳食供能在800?1600kcal/d.如果預(yù)期流質(zhì)膳食時(shí)間超越5天?7天,則可以考慮進(jìn)食勻漿膳食、整卵白膳食以保證能量和營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng).2）半流質(zhì)膳食：流質(zhì)膳食攝入2?3天后可轉(zhuǎn)為半流質(zhì)膳食.由于該膳食應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng),須供給足夠能量,全天總能量為2000kcal左右為宜,可選擇食物有菜泥、肉泥,碎面條、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等.3）軟飯：對(duì)口腔小手術(shù)患者，術(shù)后2?3天即可過(guò)渡到軟飯膳食,但對(duì)口腔頜面腫瘤等術(shù)后患者,待口腔內(nèi)傷口幾近愈合后再行軟飯膳食,可選擇食物有爛米飯、面條、厚粥、餛飩、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、魚丸、菜泥、牛奶等.不宜吃硬飯、年夜塊肉類,油煎炸、食物纖維多及安慰性食品.每天供給能量40?50kcal/kg,卵白質(zhì)1.2?1.5g/kg.（2）進(jìn)食方法1）口服術(shù)后口服進(jìn)食對(duì)傷口無(wú)影響者均可采納,但應(yīng)注意口腔清潔,預(yù)防傷口感染；口服困難者可用橡皮管吸入.2）鼻飼經(jīng)常使用于口內(nèi)外貫通傷、下頜骨切除行植骨者及口內(nèi)植皮等.將各種營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻胃管繼續(xù)滴注或按時(shí)定量注入,堅(jiān)持傷口清潔,以利于愈合.（五）胃年夜部切除患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療胃年夜部切除術(shù)經(jīng)常使用來(lái)治療胃癌和消化性潰瘍等疾病.此類患者經(jīng)常由于進(jìn)食受限、胃功能缺失及炎癥反應(yīng)等呈現(xiàn)中重度營(yíng)養(yǎng)不良.據(jù)報(bào)道，胃部腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在70?80%,而營(yíng)養(yǎng)不良招致體重降低、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性骨病等比力罕見.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)診斷與原則胃年夜部切除術(shù)患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療目的是逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良,減少惡病質(zhì)的發(fā)生,糾正負(fù)氮平衡,使之能夠適應(yīng)手術(shù)的創(chuàng)傷,順利渡過(guò)圍手術(shù)期.因此對(duì)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；頻繁惡心、嘔吐及厭食者；手術(shù)前后輔助化療的輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者，可在術(shù)前7?14天行營(yíng)養(yǎng)治療.首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以采納經(jīng)口或鼻腸管飼營(yíng)養(yǎng),若存在梗阻或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給缺乏,可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)治療,可以采納外周靜脈輸注或者中心靜脈輸注.原則上給予高能量、高糖類、高卵白質(zhì)、高維生素的營(yíng)養(yǎng)治療.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷與原則胃年夜部切除術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)診斷可參考前一節(jié).其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療原則如下：（1）長(zhǎng)期膳食調(diào)節(jié)注意供給高能量、高卵白、高脂肪、富含維生素的食品.少量多餐：每天5?6餐，每次進(jìn)流質(zhì)100ml左右,不宜過(guò)飽，開始1?2天給予清流質(zhì)，以后漸改為稠流質(zhì)膳食.隨病情逐漸好轉(zhuǎn),改為少渣半流質(zhì)膳食，每餐主食50?100g,每天5?6餐,以后可逐漸加量.按時(shí)定量進(jìn)餐,利于消化吸收,并預(yù)防傾倒綜合征和低血糖癥.平時(shí)可服用胰酶及各種維生素,口服胃復(fù)安或嗎丁啉,以改善腹部飽脹等不適.需要時(shí)可間隔經(jīng)靜脈彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng),或給予要素膳食.（2）保證能量供給總能量攝入量是決定胃切除術(shù)后能否順利恢復(fù)的關(guān)鍵,通常完全臥床患者所需能量為基礎(chǔ)代謝1.2倍,起床活動(dòng)者加25%以上,體溫每升高1℃代謝率增加13%.胃切除術(shù)后早期能量攝入缺乏,體內(nèi)脂肪及卵白質(zhì)分解以供給能量,尿氮增加,有負(fù)氮平衡及體重下降.所以胃切除術(shù)后早期應(yīng)靜脈彌補(bǔ)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑及維生素等.隨著患者腸功能恢復(fù),逐步過(guò)渡到口服膳食為主.(3)適量糖類糖類易消化吸收