藥品處方集之心血管系統(tǒng)疾病用藥

PAGE64第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥4.1心力衰竭用藥4.1.1心力衰竭及其藥物治療心力衰竭(heartfailure)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、炎癥或血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重等)，后者引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，并通過心肌重構(gòu)而不斷發(fā)展和加重，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。由于心臟受損的病因、部位、程度和功能等不盡相同，故可將心力衰竭分為急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收縮功能障礙(收縮性)、舒張功能障礙(舒張性)或混合型心力衰竭；低動(dòng)力型和高動(dòng)力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有癥狀和無(wú)癥狀性心力衰竭等多種類型，其中以慢性收縮性心力衰竭最為常見。急性心力衰竭的治療與慢性心力衰竭明顯不同。4.1.1.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的過程，從高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心力衰竭，慢性心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀和提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收縮性心力衰竭的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和β受體拮抗藥。不能耐受ACEI者可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)作為替代藥。為進(jìn)一步改善癥狀或控制心率等，地高辛是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗藥可用于重度心力衰竭患者。慢性舒張性心力衰竭的治療目前還缺乏研究，主要措施是減輕癥狀和糾正導(dǎo)致左室舒張功能異常的基礎(chǔ)疾病，包括積極控制高血壓、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、控制心房顫動(dòng)的心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。ACEI、ARB或腎上腺素β受體拮抗藥有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或改善舒張功能，利尿藥可緩解肺淤血和外周水腫。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或損害心肌的松弛性，不推薦用于舒張性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房顫動(dòng)，用β受體拮抗藥心室率仍不能滿意控制的患者，需用地高辛。⑴利尿藥：利尿藥是唯一能夠充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，適用于所有曾有或現(xiàn)有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者。利尿藥能迅速緩解癥狀，但缺乏改善長(zhǎng)期預(yù)后的證據(jù)，因此不能作為單一治療，而應(yīng)與ACEI和腎上腺素β受體拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用。袢利尿藥是大多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物，噻嗪類利尿藥僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的患者。⑵ACEI：ACEI是證實(shí)能顯著降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括Ⅰ～Ⅳ級(jí)心功能的患者都須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。目前已有的證據(jù)表明，ACEI是治療慢性收縮性心力衰竭的一線藥物。是應(yīng)盡量選用在大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的制劑與規(guī)格，如卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等應(yīng)終身維持使用。⑶β受體拮抗藥：臨床試驗(yàn)顯示，在應(yīng)用ACEI和利尿藥的基礎(chǔ)上加用β受體拮抗藥長(zhǎng)期治療，能改善臨床情況和左室功能，并進(jìn)一步降低總死亡率、降低心臟猝死率。因此，所有慢性收縮性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者都必須使用β受體拮抗藥，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。心功能Ⅳ級(jí)患者需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。β受體拮抗藥用于慢性心衰病情穩(wěn)定者，一般應(yīng)在利尿藥和ACEI的基礎(chǔ)上加用，選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑與規(guī)格：琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛，也可使用酒石酸美托洛爾片。⑷ARB：ARB的作用機(jī)制與ACEI相近，目前主要用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI的患者，替代ACEI作為一線治療。坎地沙坦和纈沙坦是在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的兩種。ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。應(yīng)用中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能異常、高鉀血癥等。⑸地高辛：地高辛是唯一經(jīng)過安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)的洋地黃制劑與規(guī)格，用于心力衰竭的主要益處和指征是減輕癥狀和改善心功能，適用于已經(jīng)使用利尿藥、ACEI(或ARB)和腎上腺素b-受體拮抗藥治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心力衰竭或合并心室率快的房顫患者。重癥患者可同時(shí)應(yīng)用上述四類藥物。⑹醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯適用于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%的患者。4.1.1.2急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心功能異常導(dǎo)致癥狀和體征急性發(fā)作的臨床綜合征，可發(fā)生在有心臟病或既往無(wú)明確心臟病的患者。急性心力衰竭最常見的原因?yàn)槁孕牧λソ呤Т鷥敚渌蚧蛘T發(fā)因素包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性快速心律失常、高血壓危象、心瓣膜關(guān)閉不全、高心排血量綜合征、過度勞累、感染或容量負(fù)荷過重等。急性心力衰竭屬危重急癥，需緊急進(jìn)行搶救與治療。急性心力衰竭的治療目的是通過降低肺毛細(xì)血管楔壓和(或)增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在藥物治療的同時(shí)，需進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)，盡可能去除或避免誘發(fā)因素，積極治療基礎(chǔ)疾病如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病或甲狀腺疾病等。為了盡快達(dá)到療效，急性期通常采用靜脈給藥，根據(jù)患者的收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿藥、血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥：⑴利尿藥：首選靜脈應(yīng)用呋塞米，其利尿作用強(qiáng)大。⑵血管擴(kuò)張劑：靜脈擴(kuò)張劑硝酸酯類能降低心臟前負(fù)荷，可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯，常靜脈應(yīng)用。硝酸甘油療效不佳或伴高血壓危象時(shí)靜脈滴注血管擴(kuò)張劑硝普鈉。硝普鈉可有效降低心臟前后負(fù)荷。⑶正性肌力藥：外周低灌注的患者可使用正性肌力藥物。但通常限于短期應(yīng)用，因?yàn)槠涓纳蒲鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)的益處會(huì)被增加心律失常、加重心肌缺血的危險(xiǎn)所抵消，總體上可能對(duì)預(yù)后不利。多巴酚丁胺或中等劑量的多巴胺均可用，但若患者已在使用腎上腺素b-受體拮抗藥，則宜選用磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)。毛花苷丙主要適用于心房顫動(dòng)合并快速心室率所誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償，有助于盡快控制心室率、緩解癥狀。4.1.2正性肌力藥正性肌力藥物(positiveinotropicdrugs)又稱正變力性藥物或強(qiáng)心藥，是指能夠增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，使心肌收縮敏捷而有力、心搏出量明顯增加、左心室壓力上升的最大速率加快，從而改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀況。主要用于治療急慢性心力衰竭。常用的正性肌力藥物主要分為兩大類：①洋地黃苷類，如地高辛、毒毛花苷K、毛花苷丙和去乙酰毛花苷。②其他正性肌力藥，包括兒茶酚胺類強(qiáng)心藥(如多巴酚丁胺和多巴胺(參見4.8節(jié)擬交感藥)、磷酸二酯酶抑制藥(如米力農(nóng))。腎上腺素和異丙腎上腺素(參見4.8節(jié)擬交感藥)也屬于兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，但很少用于治療心力衰竭。地高辛在慢性心力衰竭患者中長(zhǎng)期使用的安全性已得到證實(shí)。但急性心肌梗死后心力衰竭患者使用洋地黃存在肌酸激酶增高和促發(fā)嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)。因此，不推薦洋地黃糖苷類藥物用于急性心肌梗死并發(fā)的心力衰竭。洋地黃糖苷類用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償時(shí)。兒茶酚胺類強(qiáng)心藥和磷酸二酯酶抑制藥通常只能短期使用，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注。正性肌力藥的適應(yīng)證為：①經(jīng)最佳劑量利尿藥和血管擴(kuò)張藥物治療后仍然存在外周灌注不足(臨床表現(xiàn)為低血壓和腎功能下降)的急性心力衰竭患者，目的是提供正性肌力支持、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和緩解癥狀；②難治性終末期心力衰竭患者，作為姑息療法短期應(yīng)用(3～5天)，或用于等待心臟移植的患者。4.1.2地高辛Digoxin【適應(yīng)證】用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過速。【注意事項(xiàng)】(1)本品可通過胎盤屏障，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周須減量。(2)本品可排入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用須權(quán)衡利弊。(3)下列情況慎用：低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死早期、活動(dòng)性心肌炎、腎功能不全。(4)新生兒對(duì)本品的耐受性不定，其腎清除減少；早產(chǎn)兒與未成熟兒對(duì)本品敏感，按其不成熟程度而減小劑量。按體重或體表面積，1月以上嬰兒比成人用量略大。(5)老年人應(yīng)用時(shí)，因肝腎功能不全，表觀分布容積減小或電解質(zhì)平衡失調(diào)者，對(duì)本品耐受性低，必須減少劑量。(6)用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是鉀、鈣、鎂，腎功能。疑有洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)作地高辛血藥濃度測(cè)定。過量時(shí)，由于蓄積性小，一般停藥后1～2天中毒表現(xiàn)可以消退。(7)應(yīng)用本品劑量應(yīng)個(gè)體化。(8)不能與含鈣注射劑合用?！窘勺C】(1)任何洋地黃類制劑與規(guī)格中毒者。(2)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、肥厚型梗阻性心肌病(若伴收縮功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮)。(3)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者?！静涣挤磻?yīng)】常見心律失常、食欲缺乏、惡心、嘔吐、下腹痛、無(wú)力和軟弱；少見視力模糊、色視、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂；罕見嗜睡、頭痛、皮疹和蕁麻疹?！居梅ê陀昧俊竣趴诜孩俪扇顺Ｓ昧恳淮?.125～0.5mg，一日1次，7天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，若快速負(fù)荷量，可一次0.25mg，每6～8小時(shí)1次，總劑量一日0.75～1.25mg；維持量一次0.125～0.5mg，一日1次。②兒童一日總量：早產(chǎn)兒按體重0.02～0.03mg/kg；1月以下新生兒按體重0.03～0.04mg/kg；1月～2歲，按體重0.05～0.06mg/kg；2～5歲，按體重0.03～0.04mg/kg；5～10歲，按體重0.02～0.035mg/kg；10歲或10歲以上，照成人常用量?？偭糠?次或每6～8小時(shí)1次給予，維持劑量為總量的1/5～1/3，分2次，每12小時(shí)1次或一日1次。⑵靜脈注射：①成人常用量一次0.25～0.5mg，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以后可用0.25mg，每隔4～6小時(shí)按需注射，但一日總量不超過1mg；不能口服者需靜脈注射，維持量0.125～0.5mg，一日－次。②兒童：按下列劑量分3次或每6～8小時(shí)給予。早產(chǎn)新生兒按體重0.015～0.025mg/kg；足月新生兒按體重0.02～0.03mg/kg；1月～2歲按體重0.04～0.05mg/kg；2～5歲按體重0.025～0.035mg/kg；5～10歲按體重0.015～0.03mg/kg；10歲或10歲以上照成人常用量?！局苿┡c規(guī)格】地高辛片：0.25mg。毒毛花苷KStrophanthinK【適應(yīng)證】用于急性心力衰竭(特別適用于洋地黃無(wú)效者)，心率正?；蛐穆示徛男姆款潉?dòng)的急性心力衰竭患者。【注意事項(xiàng)】見地高辛?！窘勺C】本品毒性劇烈，過量時(shí)可引起嚴(yán)重心律失常；近1周內(nèi)用過洋地黃制劑與規(guī)格者，不宜應(yīng)用，以免中毒危險(xiǎn)；已用全效量洋地黃者禁用，停藥7天后慎用；不宜與堿性溶液配伍?！静涣挤磻?yīng)】見地高辛。【用法和用量】靜脈注射：①成人常用量，首劑0.125～0.25mg，加入5%葡萄糖注射液20～40ml后緩慢注入，時(shí)間不少于5分鐘，按需要可2小時(shí)后重復(fù)一次0.125～0.25mg，總劑量一日0.25～0.5mg。極量一次0.5mg，一日1mg。病情好轉(zhuǎn)后，可改用洋地黃口服制劑與規(guī)格。②兒童常用量一日按體重0.007～0.01mg/kg或按體表面積0.3mg/m2，首劑給予一半劑量，其余分成幾個(gè)相等部分，間隔0.5～2小時(shí)給予?！局苿┡c規(guī)格】毒毛花苷K注射液：1ml∶0.25mg。去乙酰毛花苷Deslanoside【適應(yīng)證】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快心室率?！咀⒁馐马?xiàng)】見地高辛。【禁忌證】見地高辛?！静涣挤磻?yīng)】見地高辛?！居梅ê陀昧俊考?nèi)注射或靜脈注射：①成人用5%葡萄糖注射液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，2周內(nèi)未用過洋地黃毒苷，或在1周內(nèi)未用過地高辛的患者，初始劑量0.4～0.6mg，以后每2～4小時(shí)可再給0.2～0.4mg，總量一日1～1.6mg。②兒童按下列劑量分2～3次間隔3～4小時(shí)給予。早產(chǎn)兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內(nèi)注射或靜脈注射，一日0.022mg/kg；2周～3歲，一日0.025mg/kg。靜脈注射獲滿意療效后，可改用地高辛常用維持量。【制劑與規(guī)格】去乙酰毛花苷注射液：2ml∶0.4mg。4.1.2.2米力農(nóng)Milrinone【適應(yīng)證】用于對(duì)洋地黃、利尿藥、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)下列情況慎用：肝腎功能損害、低血壓、心動(dòng)過速、急性心肌梗死、急性缺血性心臟病、孕婦及哺乳期婦女、兒童。不宜用于嚴(yán)重瓣膜狹窄病變，肥厚型梗阻性心肌病。(2)本品僅限于短期使用，長(zhǎng)期使用增加死亡率。(3)用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、必要時(shí)調(diào)整劑量。(4)對(duì)房撲、房顫患者，因可增加房室傳導(dǎo)作用導(dǎo)致心室率增快，宜先用洋地黃制劑與規(guī)格控制心室率。(5)合用強(qiáng)利尿劑時(shí)，可使左室充盈壓過度下降，且易引起水、電解質(zhì)失衡。【不良反應(yīng)】少見頭痛、室性心律失常、無(wú)力、血小板計(jì)數(shù)減少；過量時(shí)可有低血壓、心動(dòng)過速。【用法和用量】靜脈注射：負(fù)荷量25～75μg/kg，5～10分鐘緩慢靜脈注射，以后每分鐘0.25～1.0μg/kg速度維持。最大劑量一日1.13mg/kg。【制劑與規(guī)格】米力農(nóng)注射液：5ml∶5mg。4.1.2.本類藥包括兒茶酚胺類，主要有多巴酚丁胺、多巴胺。4.2心律失常用藥4.2.1心律失常及其藥物治療心律失常(arrhythmia)是指心臟跳動(dòng)節(jié)律和/或頻率的異常，其發(fā)生機(jī)制是由于沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。心律失?？砂l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病患者，也可發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的人。心律失常的臨床意義及其治療決策取決于該類心律失常對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的大小。心律失常的主要診斷方法是：包括心臟聽診、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電生理檢查等。臨床可根據(jù)心律失常時(shí)心率的快慢，分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。快速性心律失常包括：期前收縮、心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)；緩慢性心律失常包括：停搏、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等。4.2.1.1快速性心律失常⑴期前收縮：可根據(jù)期前收縮的起搏點(diǎn)位置分為房性、交界性、室性。①房性期前收縮(prematureatrialcomplexes)：通常無(wú)臨床癥狀，60％正常人可出現(xiàn)。無(wú)癥狀者不需要治療。有癥狀者可少量服用鎮(zhèn)靜劑或腎上腺素β受體拮抗藥。②交界性期前收縮(prematureAVjunctionalcomplexes)：少見，自律性高者多伴有器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒。治療可針對(duì)病因本身。③室性期前收縮(prematureventricularcomplexes)：臨床最常見，可發(fā)生在各類器質(zhì)性心臟病患者，也可在正常人出現(xiàn)。治療應(yīng)綜合考慮原發(fā)病的程度、期前收縮的頻率、患者的自覺癥狀。有明確病因者應(yīng)治療原發(fā)病。就室性期前收縮本身，如有癥狀可首選口服腎上腺素β受體拮抗藥，也可短期選用IB類的美西律、IC類的普羅帕酮。如伴有心肌缺血、心力衰竭、癥狀明顯的高?；颊邞?yīng)選用III類抗心律失常藥物，如胺碘酮。⑵心動(dòng)過速：臨床常見的心動(dòng)過速有竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速。①竇性心動(dòng)過速(sinustachycardia)：常屬正常生理反應(yīng)，非生理性者多由于交感神經(jīng)張力過高所致，無(wú)需特殊治療。若有癥狀者可選用腎上腺素β受體拮抗藥。②房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)：多伴發(fā)器質(zhì)性心臟病，如冠心病、肺心病、洋地黃中毒等。診斷主要依靠心電圖。洋地黃中毒所致者應(yīng)首先停用洋地黃，反復(fù)發(fā)作者可選用腎上腺素β受體拮抗藥、維拉帕米、地爾硫卓；對(duì)伴有心力衰竭者應(yīng)選用胺碘酮。射頻消融術(shù)治療的成功率可達(dá)80％以上。③室上性心動(dòng)過速(supraventriculartachycardia)：大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為心律失常發(fā)作突然，心率一般為150～220次/分，發(fā)作可持續(xù)幾分鐘至數(shù)十小時(shí)，可誘發(fā)患者出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭等。診斷主要依據(jù)心電圖檢查。急性窄QRS波心動(dòng)過速發(fā)作的終止方法可首選刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法。藥物治療可選用靜脈注射腺苷。對(duì)于心功能正常、窄QRS波心動(dòng)過速、近期未使用β受體拮抗藥的患者，可選用靜脈注射維拉帕米或普羅帕酮。如有明顯心功能不全，則可選用洋地黃苷或胺碘酮靜脈注射。同步電擊復(fù)律可獲得迅速的緩解。急性寬QRS波心動(dòng)過速，應(yīng)首選直流電轉(zhuǎn)復(fù)。抗心律失常藥物可選用普羅帕酮、索他洛爾，伴有心功能不全者選用胺碘酮更為安全。射頻消融術(shù)是根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的最佳選擇。④室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，最常見為冠心病，特別是急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)。其次可見于心肌病、重癥急性心肌炎、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。持續(xù)性的快速室性心動(dòng)過速?？蓪?dǎo)致心室顫動(dòng)、發(fā)生猝死。診斷主要依據(jù)心電圖檢查。臨床危險(xiǎn)程度除了與原發(fā)疾病相關(guān)，還取決于發(fā)作持續(xù)時(shí)間、有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙。室性心動(dòng)過速的治療原則為：如無(wú)癥狀或無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，處理原則與室性期前收縮相同。持續(xù)性室性心動(dòng)過速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病和/或有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，都應(yīng)及時(shí)終止。首選為靜脈注射利多卡因(見4.2.1.2)，亦可選用靜脈注射普羅帕酮(見4.2.1.3)，但不宜用在急性心肌梗死或伴有心力衰竭患者。此時(shí)，胺碘酮(見4.2.3)尖端扭轉(zhuǎn)型(torsadesdepointes)室性心動(dòng)過速是室性心律失常的一個(gè)特殊類型，常見于心電圖QT間期延長(zhǎng)的患者(通常是藥物引起的，其他的致病因素包括低血鉀、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和遺傳因素)。這種發(fā)作通常有自限性的，但如頻繁發(fā)作亦會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至進(jìn)展為心室顫動(dòng)。靜脈給予硫酸鎂(見4.7.7)通常是有效的。β受體拮抗藥(見4.2)⑶顫動(dòng)與撲動(dòng)①心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)：是臨床十分常見的心律失常，可分為陣發(fā)性，持續(xù)性和永久性三個(gè)類型。房顫常發(fā)生于原有心血管病的患者，如冠心病、心瓣膜病等器質(zhì)性心臟??；非心血管疾病伴發(fā)房顫則最常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。房顫的癥狀取決于心室率的快慢，長(zhǎng)期快速心室率的房顫可導(dǎo)致心力衰竭，房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞具有極高的風(fēng)險(xiǎn)性。對(duì)房顫的治療策略包括節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)，心室率控制和抗凝治療三個(gè)方面。節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)：新近發(fā)生的房顫，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不能耐受的房顫，或反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生明顯癥狀的患者，可以考慮進(jìn)行房顫律轉(zhuǎn)復(fù)。電復(fù)律應(yīng)是首選的轉(zhuǎn)復(fù)手段，如采用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，目前最常用的靜脈復(fù)律藥物是普羅帕酮和胺碘酮。心功能正?；驘o(wú)器質(zhì)性心臟病，亦可口服普羅帕酮、索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)；如有心功能不全或器質(zhì)性心臟病，應(yīng)首選胺碘酮。房顫復(fù)律后一般均需要使用上述有效抗心律失常藥物來(lái)維持治療。目前，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等藥物已很少選用。控制心室率：β受體拮抗藥、地爾硫卓和維拉帕米作為一線治療用來(lái)控制房顫患者的心室率；伴有心力衰竭的患者首選地高辛；難治患者亦可選用胺碘酮。如心率控制不滿意，則地爾硫卓或維拉帕米可與地高辛聯(lián)用，但要密切注意觀察心功能的減退狀況?？鼓委煟涸谛呐K瓣膜病、心肌疾病、老年患者中和其他有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者有使用抗凝藥的指征。首選藥物為華法林。對(duì)于老年患者需要進(jìn)行總體受益或風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕患者患孤立性房顫則不強(qiáng)調(diào)需要抗凝治療，但建議服用抗血小板聚集藥，如阿司匹林或氯吡格雷。②心房撲動(dòng)(atrialflutter)：β受體拮抗藥、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛可用來(lái)控制靜息時(shí)的心室率。如有指征，可通過同步電擊復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。此外，胺碘酮也可用來(lái)轉(zhuǎn)復(fù)心律，并可用胺碘酮或索它洛爾來(lái)維持竇律。如果心律失常是長(zhǎng)期的，在轉(zhuǎn)復(fù)為竇律之前應(yīng)給予抗凝藥來(lái)避免栓塞的并發(fā)癥。I型房撲應(yīng)首選射頻消融治療。③心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)及心室撲動(dòng)(ventricularflutter)：常見于急性心肌梗死等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等患者，并多見于心臟性猝死。治療措施：積極搶救，按心肺腦復(fù)蘇原則進(jìn)行。最佳方法為非同步直流電除顫復(fù)律術(shù)。腎上腺素為主要搶救藥物，酌情選用利多卡因、溴芐胺等。4.2.1.2緩慢性心律失常⑴心動(dòng)過緩①竇性心動(dòng)過緩(sinusbradycardia)：常為正常生理狀況，也可見于某些心臟、全身性疾病、藥物引起等。無(wú)癥狀者一般無(wú)需處理，有癥狀者則針對(duì)病因處理，迷走神經(jīng)張力增高者可使用阿托品，癥狀重者需用起搏器治療。②病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)：是由于竇房結(jié)及其周邊組織病變或功能障礙導(dǎo)致的心律失常，多為器質(zhì)性心臟病所致。心電圖為心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯。部分患者在心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性異位節(jié)律，如心房顫動(dòng)等。臨床主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥，重者出現(xiàn)阿－斯綜合征。植入起搏器為首選治療方法，阿托品可試用，但多數(shù)療效欠佳。⑵停搏：竇性停搏(sinuspauseorsinusarrest)：為竇房結(jié)在一段時(shí)期內(nèi)不產(chǎn)生沖動(dòng)，導(dǎo)致心室在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)收縮停止。其病因多數(shù)為器質(zhì)性心臟病引起，個(gè)別也可由迷走神經(jīng)張力過高所致。治療原則與竇性心動(dòng)過緩及病態(tài)竇房結(jié)綜合征相同。⑶傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)：為房室交界區(qū)對(duì)沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延緩或阻斷所致。根據(jù)阻滯程度可分為一、二、三度。①一度房室傳導(dǎo)阻滯：指房室間傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)＞0.20秒，房室傳導(dǎo)比例仍為1∶1。臨床多見于生理性，也可見于心肌炎、缺血性心臟病、心肌病等。②二度房室傳導(dǎo)阻滯：根據(jù)房室傳導(dǎo)特點(diǎn)又可分為兩型(Ⅰ型及Ⅱ型)。二度Ⅰ型可為生理性，若為病理性的亦常為一過性或可逆性的。心電圖表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，最終發(fā)生心室搏動(dòng)脫落，而后房室傳導(dǎo)時(shí)間再次縮短，重復(fù)發(fā)生上述現(xiàn)象，并周而復(fù)始。二度Ⅱ型則多數(shù)為病理性，如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病等。心電圖表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)時(shí)間固定，但在若干周期后可出現(xiàn)一次或數(shù)次心室搏動(dòng)脫落。③三度房室傳導(dǎo)阻滯為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為心房與心室的收縮完全分離，屬于嚴(yán)重的心律失常。多數(shù)患者為重癥心臟疾病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。房室傳導(dǎo)阻滯的治療：一度患者多無(wú)特殊臨床癥狀，無(wú)需治療或僅作病因治療。二度患者的處理主要取決于病因及臨床癥狀。一般生理性二度Ⅰ型無(wú)需特殊處理，病理性的二度Ⅰ型主要為病因治療，如因心動(dòng)過緩可應(yīng)用阿托品。二度Ⅱ型及三度患者則都必須治療，原則上心室率＜50次/分，應(yīng)首選起搏器治療。在無(wú)條件時(shí)可短期應(yīng)用阿托品或腎上腺素β受體興奮劑，如異丙腎上腺素。4.2.2各類抗心律失常藥抗心律失常藥可根據(jù)它們作用于心肌細(xì)胞的電活動(dòng)的機(jī)制分為如下幾類：⑴=1\*ROMANI類：膜穩(wěn)定劑(鈉通道阻滯劑)①IA類：如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、安他唑啉②IB類：如利多卡因、美西律、苯妥英鈉、阿普林定③IC類：如普羅帕酮、莫雷西嗪⑵=2\*ROMANII類：腎上腺素β受體拮抗藥，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾⑶=3\*ROMANIII類：鉀通道阻滯劑，如胺碘酮、索他洛爾(也有=2\*ROMANII類作用)；溴芐銨⑷=4\*ROMANIV類：鈣通道阻滯劑，如維拉帕米(不包括二氫吡啶類鈣通道阻滯劑)⑸其他：不屬于上述分類而具有抗心律失常的藥物。如：腺苷。⑹注意：抗心律失常藥有附加的負(fù)性肌力作用，尤其對(duì)于有器質(zhì)性心臟病，合并心功能有損害或心肌缺血的患者。必須指出，抗心律失常藥物在某種條件下都可引起心律失常(致心律失常作用)。另外，低血鉀能增強(qiáng)很多藥物的致心律失常作用。4.2.2.1Ⅰ類膜穩(wěn)定藥4.2.2.1.1ⅠA類普魯卡因胺Procainamide【適應(yīng)證】用于危及生命的室性心律失常。【注意事項(xiàng)】(1)交叉過敏反應(yīng)：對(duì)普魯卡因及其他有關(guān)藥物過敏者，可能對(duì)本品也過敏。(2)本品可透過胎盤屏障在胎兒體內(nèi)蓄積，妊娠及哺乳期婦女應(yīng)用時(shí)需權(quán)衡利弊。(3)下列情況慎用：過敏患者、支氣管哮喘、肝腎功能障礙、低血壓、心臟收縮功能明顯降低者。(4)小兒常用量尚未確定，可參考以下資料：按體重3～6mg/kg，靜注5分鐘，靜滴維持量為每分鐘按體重0.025～0.05mg／kg。(5)老年人應(yīng)酌情調(diào)整劑量。(6)用于治療房性心動(dòng)過速時(shí)需在使用地高辛的基礎(chǔ)上應(yīng)用。(7)靜脈應(yīng)用易出現(xiàn)低血壓，靜脈用藥速度要慢?！窘勺C】(1)對(duì)本品過敏者。(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(除非已有起搏器)、II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)、紅斑狼瘡(包括有既往史者)、低鉀血癥、重癥肌無(wú)力者。(3)地高辛中毒者?！静涣挤磻?yīng)】可見心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常、心電圖出現(xiàn)QRS波增寬、P-R及Q-T間期延長(zhǎng)、“RonT”、多型性室性心動(dòng)過速或室顫、嚴(yán)重低血壓，心臟傳導(dǎo)異常、口苦、惡心、嘔吐、腹瀉、肝腫大、AST及ALT升高、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫及斑丘疹；另見紅斑狼瘡樣綜合征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、皮膚損害、腹痛等；頭暈，精神抑郁及伴幻覺的精神失常，溶血性或再生不良性貧血，粒細(xì)胞減少，嗜酸性細(xì)胞增多，血小板減少及骨髓肉芽腫，血漿凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，肉芽腫性肝炎及腎病綜合征，進(jìn)行性肌病及Sjogren綜合征?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?.25～0.5g，每4小時(shí)一次。靜脈注射：一次0.1g，靜脈注射時(shí)間5分鐘，必要時(shí)每隔5～10分鐘重復(fù)一次，總量按體重不得超過10～15mg/kg；或者10～15mg/kg靜脈滴注1小時(shí)，然后以每小時(shí)按體重1.5～2mg/kg維持。【制劑與規(guī)格】鹽酸普魯卡因胺注射液：5ml∶0.5g。4.2.2.1.2ⅠB類利多卡因Lidocaine【適應(yīng)證】用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心動(dòng)過速，洋地黃類中毒、心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)管引起的室性心律失常?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)下列情況慎用：肝功能不全及肝血流降低、腎功能不全、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量者、休克者、孕婦。(2)新生兒用藥可引起中毒，早產(chǎn)兒較正常兒半衰期長(zhǎng)。(3)老年人用藥應(yīng)根據(jù)需要及耐受程度調(diào)整劑量，大于70歲患者劑量應(yīng)減半。(4)用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、監(jiān)測(cè)心電圖，并備有搶救設(shè)備；心電圖P-R間期延長(zhǎng)或QRS波增寬，出現(xiàn)其他心律失常或原有心律失常加重者應(yīng)立即停藥?！窘勺C】阿－斯綜合征(急性心源性腦缺血綜合征)，預(yù)激綜合征，嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯(包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)?！静涣挤磻?yīng)】頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、倦怠、言語(yǔ)不清、感覺異常、肌肉震顫、驚厥、神志不清、呼吸抑制；低血壓、竇性心動(dòng)過緩、心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力減弱、心輸出量下降；紅斑皮疹、血管神經(jīng)性水腫?！居梅ê陀昧俊竣澎o脈注射：首次50～100mg，緩慢靜脈注射2～3分鐘，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，1～2次，但1小時(shí)之內(nèi)的總量不得超過300mg。最大維持量為每分鐘4mg。⑵靜脈滴注：一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注或用輸液泵給藥。在用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘1～4mg速度靜脈滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時(shí)，以每分鐘0.5～1mg靜脈滴注，每小時(shí)不超過100mg。【制劑與規(guī)格】鹽酸利多卡因注射液：5ml∶100mg美西律Mexiletine【適應(yīng)證】用于慢性室性心律失常?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)下列情況慎用：低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、肝腎功能不全。(2)老年人應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。(3)用藥期間應(yīng)定期檢查血壓、心電圖、血藥濃度?！窘勺C】心源性休克、II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、哺乳期婦女?！静涣挤磻?yīng)】惡心、嘔吐、肝功能損害、頭暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、嗜睡、昏迷及驚厥、復(fù)視、視物模糊、精神失常、失眠、竇性心動(dòng)過緩及竇性停搏、胸痛、室性心動(dòng)過速、低血壓、心力衰竭、皮疹、極個(gè)別有白細(xì)胞及血小板減少?！居梅ê陀昧俊竣趴诜菏状?00～300mg，必要時(shí)2小時(shí)后再服100～200mg。一般維持量一日約400～800mg，分2～3次服。成人極量為一日1200mg，分3次口服。⑵靜脈注射：開始100mg，加入5％葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈注射3～5分鐘。如無(wú)效，可在5～10分鐘后再給50～100mg。然后以1.5～2mg/min的速度靜脈滴注3～4小時(shí)以后滴速減至0.75～1mg/min，并維持24～48小時(shí)。【制劑與規(guī)格】鹽酸美西律片：50mg；4.2.2.1.3ⅠC類普羅帕酮Propafenone【適應(yīng)證】用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征者伴室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)的預(yù)防，各類早搏?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)下列情況慎用：嚴(yán)重心肌損害者、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、肝腎功能不全者、明顯低血壓患者、孕婦及哺乳期婦女。(2)老年患者用藥后可能出現(xiàn)血壓下降。且老年患者易發(fā)生肝、腎功能損害，因此要謹(jǐn)慎應(yīng)用。老年患者的有效劑量較正常低。(3)如出現(xiàn)竇房性或房室性傳導(dǎo)高度阻滯時(shí)，可靜脈注射乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素等解救。【禁忌證】無(wú)起搏器保護(hù)的竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓及對(duì)該藥過敏者?！静涣挤磻?yīng)】口干，唇舌麻木，頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，便秘，膽汁郁積性肝損傷，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，P-R間期輕度延長(zhǎng)，QRS時(shí)間延長(zhǎng)等?！居梅ê陀昧俊竣趴诜阂淮?00～200mg，一日3～4次。維持量，一日300～600mg，分2～4次服用。⑵靜脈注射：一次70mg，加5％葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)10～20分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg。靜脈注射后改為靜脈滴注，滴速0.5～1.0mg/分鐘或口服維持。【制劑與規(guī)格】鹽酸普羅帕酮片：50mg；鹽酸普羅帕酮注射液：10ml∶35mg4.2.2.2Ⅱ類腎上腺素β受體拮抗藥(見4.7節(jié))4.2.2.3Ⅲ類鉀通道阻滯藥胺碘酮Amiodarone【適應(yīng)證】房性心律失常(心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)；結(jié)性心律失常；室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速以及室性心律過速或心室顫動(dòng)的預(yù)防)；伴預(yù)激綜合征的心律失常。尤其上述心律失常合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)?？诜m用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)下列情況慎用：竇性心動(dòng)過緩；Q-T延長(zhǎng)綜合征；低血壓；肝功能不全；嚴(yán)重充血性心力衰竭；肺功能不全；低血鉀癥。(2)老年人應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、肺功能。(3)用藥期間應(yīng)定期檢查血壓、心電圖(特別注意Q-T間期)、肝功能、甲狀腺功能、肺功能、眼科檢查。(4)多數(shù)不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，需長(zhǎng)期服藥患者盡可能用最小維持劑量。(5)本品口服作用的發(fā)生及消除均緩慢，臨床應(yīng)用根據(jù)病情而異。對(duì)危及生命的心律失常宜用短期較大負(fù)荷量，必要時(shí)靜脈負(fù)荷；而對(duì)于非致命性心律失常，應(yīng)用小量緩慢負(fù)荷。(6)本品半衰期長(zhǎng)，故停藥后換用其他抗心律失常藥時(shí)應(yīng)注意相互作用?！窘勺C】竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯和病竇綜合征，除非已安裝起搏器(有竇性停搏的危險(xiǎn))；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)異常(除非已安裝起搏器)；與能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物合用；甲狀腺功能異常；已知對(duì)碘、胺碘酮或其中任何賦形劑過敏；孕婦及哺乳期婦女?！静涣挤磻?yīng)】竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，偶有Q-T間期延長(zhǎng)伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速；甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；角膜黃棕色色素沉著；便秘、偶見惡心、嘔吐、食欲缺乏；少見震顫、共濟(jì)失調(diào)、近端肌無(wú)力、錐體外體征；長(zhǎng)期服藥可有光敏感、皮膚石板藍(lán)樣色素沉著、皮疹、肝炎或脂肪浸潤(rùn)、氨基轉(zhuǎn)移酶增高、過敏性肺炎，肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎、小支氣管腔閉塞、限制性肺功能改變；低血鈣癥及血清肌酐升高?！居梅ê陀昧俊竣趴诜孩儆糜谥委熓疑闲孕穆墒С?，一日0.4～0.6g，分2～3次服，1～2周后根據(jù)需要改為一日0.2～0.4g維持，部分患者可減至一日0.2g，每周5天或更小劑量維持。②治療嚴(yán)重室性心律失常，一日0.6～1.2g，分3次服用，1～2周后根據(jù)需要逐漸改為一日0.2～0.4g維持。建議維持量宜應(yīng)用最小有效劑量，根據(jù)個(gè)體反應(yīng)，可給以一日100-400mg。亦可隔日200mg或一日100mg。⑵靜脈滴注：負(fù)荷量按體重3～5mg/kg，一般為150mg，加入5％葡萄糖溶液250ml，在20分鐘內(nèi)滴入(滴入時(shí)間不得短于10分鐘)，然后以1～1.5mg/min維持，6小時(shí)后減至0.5～1mg/min，一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不應(yīng)超過3～4天?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸胺碘酮片：0.2g；鹽酸胺碘酮注射液：3ml∶150mg。4.2.2.4Ⅳ類鈣通道阻滯藥維拉帕米Verapamil【適應(yīng)證】心絞痛，室上性心律失常，原發(fā)性高血壓；注射劑用于快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)，心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)心室率的暫時(shí)控制?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝功能不全患者慎用。嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，口服給予正常劑量的30%，靜脈給藥時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)用藥可能導(dǎo)致蓄積。(2)腎功能不全患者慎用，血液透析不能清除維拉帕米。(3)孕婦避免使用，哺乳期婦女服用本品期間應(yīng)暫停哺乳。(4)下列情況慎用并需進(jìn)行嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)：一度房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓；心動(dòng)過緩；嚴(yán)重肝功能損害；伴有QRS增寬(＞0.12s)的室性心動(dòng)過速；進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良；急性心肌梗死；與腎上腺素β受體拮抗藥合用。(5)老年人清除半衰期可能延長(zhǎng)且易發(fā)生肝或腎功能不全，建議老年人從小劑量開始服用。(6)用藥期間應(yīng)定期檢查血壓。(7)由于個(gè)體敏感性的差異，使用本品時(shí)可能影響駕車和操作機(jī)器的能力，嚴(yán)重時(shí)可能使患者在工作時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。這種情況更易出現(xiàn)于治療開始、增加劑量、從其他藥物換藥或與酒精同服。(8)不能與葡萄柚汁同時(shí)服用。【禁忌證】對(duì)本品過敏，急性心肌梗死并發(fā)心動(dòng)過緩、低血壓、左心衰竭，心源性休克，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)功能障礙(如竇房傳導(dǎo)阻滯，二或三度房室傳導(dǎo)阻滯)，預(yù)激綜合征并發(fā)心房撲動(dòng)或心房纖顫，充血性心力衰竭?！静涣挤磻?yīng)】常見便秘；偶見惡心、頭暈、頭痛、面部潮紅、疲乏、神經(jīng)衰弱、足踝水腫、皮膚瘙癢、紅斑、皮疹，血管性水腫；罕見過敏、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、感覺異常；長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)齒齦增生，男性乳腺發(fā)育；靜脈或大劑量給藥可能出現(xiàn)低血壓，心力衰竭，心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏?！居梅ê陀昧俊竣趴诜孩俪扇?，普通制劑與規(guī)格：心絞痛，一次80～120mg，一日3次。心律失常：慢性心房纖顫服用洋地黃者，一日240～320mg，分3～4次；預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，未服用洋地黃者，一日240～480mg，分3～4次；原發(fā)性高血壓，一次40mg～80mg，一日3次。最大使用劑量一日480mg。緩釋制劑與規(guī)格：原發(fā)性高血壓，初始劑量一次120mg～180mg，一日1次。未達(dá)療效時(shí)，在上一劑量24小時(shí)后增加劑量，可按下列方式進(jìn)行：一日清晨240mg；一日清晨和傍晚各1次180mg；一日清晨1次240mg，傍晚1次120mg；每12小時(shí)1次240mg。緩釋片劑不可掰開或嚼服。②兒童：普通制劑與規(guī)格：心律失常，年齡1～5歲，按體重一日4～8mg/kg，分3次，或每8小時(shí)40～80mg；大于5歲，每6～8小時(shí)80mg。⑵靜脈注射：必須在持續(xù)心電監(jiān)測(cè)和血壓監(jiān)測(cè)下，緩慢靜脈注射至少2分鐘。無(wú)法確定重復(fù)靜脈給藥的最佳給藥間隔，必須個(gè)體化治療。初始劑量5～10mg(或0.075～0.15mg/kg)，稀釋后緩慢靜脈注射至少2分鐘。如初反應(yīng)不滿意，首劑15～30分鐘后再給1次5～10mg或0.15mg/kg。⑶靜脈滴注，加入氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每小時(shí)5～10mg，一日總量不超過50～100mg。【制劑與規(guī)格】鹽酸維拉帕米片：40mg；鹽酸維拉帕米注射液：2ml∶5mg。4.3高血壓用藥4.3.1高血壓及其藥物治療高血壓(Hypertention)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床上可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。發(fā)病原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病。是一種與遺傳、環(huán)境有關(guān)的可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理?yè)p害并致功能障礙的常見心血管疾病，占總高血壓患者的90%以上。約有10%的高血壓患者，其血壓的升高是因?yàn)楸旧碛忻鞔_而獨(dú)立的病因及疾病所致一種臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。按照2005年版中國(guó)高血壓指南，根據(jù)血壓水平、相關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾病將高血壓分為低危、中危、高危和極高危。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表4-1，表4-2）：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。表4-1血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓(輕度)140～15990～992級(jí)高血壓(中度)160～179100～1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)表4-2高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)(輕度高血壓)SBP140～159或DBP90～992級(jí)(中度高血壓)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)(重度高血壓)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或TOD*或糖尿病高危高危極高危ⅣACC*極高危極高危極高危*TOD：靶器官損害*ACC：有關(guān)的臨床情況(包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病)根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療的手段及治療的時(shí)間4.3.1.1抗高血壓藥的分類按照中國(guó)2005年高血壓指南分為6類：利尿藥、腎上腺素β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素受體Ⅱ拮抗藥(ARB)和α受體拮抗藥(2007年ESC/ESH公布的指南中已不將α受體拮抗藥列為一線治療高血壓藥物)。⑴利尿藥：通過利尿排鈉，降低容量負(fù)荷，改善增高的血壓。主要具有降壓作用的排鉀類利尿藥有噻嗪類(如氫氯噻嗪、氯噻嗪)及袢利尿藥(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)；兼有排鉀及擴(kuò)血管作用的利尿藥(如吲達(dá)帕胺)；以及排鉀、保鉀雙重作用的固定復(fù)方制劑與規(guī)格(如氫氯噻嗪/阿米洛利)。(見4.6利尿藥)⑵腎上腺素β受體拮抗藥：通過降低心率及交感活性使心排血量降低從而起到降壓作用。常用于高血壓治療的β受體拮抗藥有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾和拉貝洛爾等。(見4.7腎上腺素β受體拮抗藥)。⑶鈣通道阻滯藥(CCB)：通過拮抗平滑肌上的L-型鈣離子通道從而發(fā)揮擴(kuò)血管(二氫吡啶類)以及降低心排血量(非二氫吡啶類)的降壓作用。二氫吡啶類CCB包括：硝苯地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平、左-氨氯地平、尼卡地平和拉西地平等。非二氫吡啶類具有降壓作用的藥物：緩釋地爾硫卓和緩釋維拉帕米。⑷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)：通過抑制ACE酶使血管緊張素Ⅱ減少，增加緩激肽生成而降壓。主要藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利、咪噠普利等。(見4.9.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI⑸血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)：通過拮抗血管緊張Ⅱ的AT1受體有可能繼而激活A(yù)T2受體發(fā)揮降壓作用。主要藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦等。(見4.9.2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB⑹α受體拮抗藥：通過拮抗血管平滑肌上的α1受體，使血管擴(kuò)張而降壓。主要藥物：多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、烏拉地爾、酚芐明、妥拉唑林等。(見4.3.5.α受體拮抗⑺固定復(fù)方制劑與規(guī)格：通過不同降壓機(jī)制藥物的小劑量聯(lián)合起到協(xié)同降壓、不良反應(yīng)下降作用。主要藥物：復(fù)方降壓片、復(fù)方利血平/氨本蝶啶片(降壓0號(hào))、氯沙坦/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪、培垛普利/吲達(dá)帕胺、復(fù)方羅布麻等。4.3.1.2高血壓治療藥物選用原則⑴抗高血壓藥物的使用應(yīng)當(dāng)針對(duì)在有明確高血壓或伴有靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的高血壓患者。⑵降壓治療中本著個(gè)體化的原則，例如以容量增高為主的高血壓或老年人以CCB和利尿藥作為優(yōu)先初始治療，交感活性增高無(wú)代謝綜合征的患者以腎上腺素β受體拮抗藥作為初始治療，有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活或有蛋白尿的高血壓患者以ACEI或ARB作為基礎(chǔ)治療。⑶高血壓的治療要本著時(shí)間治療學(xué)原則，對(duì)非杓型(夜間高負(fù)荷血壓)以及凌晨血壓增高的患者可以選擇長(zhǎng)效、控釋劑型抗高血壓藥物或改變服藥時(shí)間，以保證全天的血壓控制。⑷高血壓分層治療：①低危、中危組：患者通常無(wú)臨床癥狀，常規(guī)以生活方式干預(yù)為主導(dǎo)治療，當(dāng)無(wú)效時(shí)可考慮藥物治療。如有代謝綜合征可考慮首選ACEI或ARB。如無(wú)代謝綜合征，但有心率偏快，可使用腎上腺素β受體拮抗藥。②高危和極高危組：無(wú)危險(xiǎn)因素但血壓水平在3級(jí)(＞180/110mmHg)或有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素而血壓水平在2級(jí)(160~179/100~109mmHg)，通常在生活方式的干預(yù)基礎(chǔ)上采用抗高血壓藥物治療。治療原則是要使血壓值達(dá)標(biāo)(＜140/90mmHg)。一般應(yīng)用2種以上藥物的聯(lián)合治療。也可以應(yīng)用固定復(fù)方制劑與規(guī)格。有心臟靶器官損害(左室肥厚)，血壓在1、2級(jí)水平的高?；颊?，超聲心動(dòng)圖顯示左室肥厚及左室舒張功能不全，但LVEF＞50%。通常應(yīng)用ACEI或ARB聯(lián)合非二氫吡啶類的鈣通道阻滯藥，或在腎上腺素β受體拮抗藥的基礎(chǔ)治療上聯(lián)合CCB治療。有腎臟靶器官損害(蛋白尿或微量白蛋白尿)，血壓在1、2級(jí)水平的高?；颊?，常伴有夜尿增多現(xiàn)象，尿常規(guī)或尿蛋白/肌酐比異常，或24小時(shí)尿蛋白排泄異常，eGFR＜60ml/min。臨床藥物治療以ACEI或ARB作為基礎(chǔ)抗高血壓藥物，通常采用雙倍劑量，在血壓沒有達(dá)標(biāo)時(shí)(＜130/80mmHg)可聯(lián)合應(yīng)用CCB。有血管靶器官損害(頸、股等動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊)，血壓在1、2級(jí)水平的高危患者，多數(shù)為高齡，血壓以收縮壓增高、脈壓增大為特征。治療方案以CCB聯(lián)合ACEI或ARB為首選。高危和極高危患者需要長(zhǎng)期治療。選擇依從性好、不良作用小、降壓質(zhì)量高的藥物(長(zhǎng)效、高谷/峰(T/P)比值、高平滑指數(shù))盡可能減少血壓的波動(dòng)，避免增加不良的代謝異常，以達(dá)到較好的改善靶器官損害，延緩疾病的進(jìn)展，降低心血管發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。⑸聯(lián)合用藥的原則：根據(jù)中國(guó)2005年高血壓指南、2007年ESC/ESH指南及美國(guó)JNC7指南，在以下情況下需要聯(lián)合治療:①2級(jí)以上高血壓(≥160/100mmHg，無(wú)危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病)。②高危以上高血壓患者(有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素及有靶器官損害和有相關(guān)心血管疾病)。③單藥治療血壓仍未達(dá)標(biāo)者。聯(lián)合降壓方式及方案：具有2種方式。第一種是固定復(fù)方制劑與規(guī)格的聯(lián)合。它具有使用方便，臨床依從性好的特點(diǎn)，但存在調(diào)節(jié)劑量不方便的缺點(diǎn)。新型2種藥物的固定復(fù)方制劑與規(guī)格有氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪等。我國(guó)傳統(tǒng)的多種藥物組合的固定復(fù)方制劑與規(guī)格，如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片、復(fù)方降壓片、珍菊降壓片，也可用于單藥控制不良的高血壓。第二種是藥物臨時(shí)組合的聯(lián)合。它具有可根據(jù)疾病的和血壓的程度調(diào)整劑量和品種特點(diǎn)，主張的聯(lián)合是以聯(lián)合機(jī)制協(xié)同、不良反應(yīng)減少為原則。具體藥物聯(lián)合方案為：ACEI/ARB＋噻嗪類利尿藥；CCB＋ACEI/ARB；CCB＋噻嗪類利尿藥；CCB＋β受體拮抗藥。4.3.1.3特殊情況的處理(1)老年高血壓：降壓治療對(duì)80歲以上的高齡老年高血壓也是有益的。單純收縮期高血壓，小劑量利尿藥或CCB是有效的，必要時(shí)可加ACEI/ARB。降壓治療時(shí)注意直立性低血壓的發(fā)生。對(duì)于年齡＞65歲以上的老年人，收縮壓降至140mmHg以下是困難的，因此建議收縮壓目標(biāo)為＜150mmHg。(2)高血壓并發(fā)糖尿?。禾悄虿〉难獕耗繕?biāo)＜130/80mmHg，首選ACEI或ARB，往往需要聯(lián)合治療，必要時(shí)加CCB或利尿藥。(3)高血壓腎臟病：血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg，首選ACEI或ARB，必要時(shí)加CCB或襻利尿藥。(4)高血壓合并妊娠：選用硫酸鎂、甲基多巴降壓治療是安全的，二氫吡啶CCB，腎上腺素β受體拮抗藥也是有效的。肼苯噠嗪靜脈用藥可用于高血壓危象。(5)高血壓危象(hypertensivecrisis)：按照2005年中國(guó)高血壓指南，高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)的特點(diǎn)為：血壓嚴(yán)重升高(＞180/120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層。高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies)是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象治療原則：①持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的抗高血壓藥，通常應(yīng)采用靜脈藥物，如α受體阻滯藥烏拉地爾靜脈制劑與規(guī)格，有心衰癥狀者可采用硝普鈉靜脈制劑與規(guī)格治療，老年人或有冠心病的患者可考慮首選硝酸酯類靜脈制劑與規(guī)格。②控制血壓降低的速度，盡可能不要降得過快、過低，避免患者出現(xiàn)不耐受的癥狀。第一小時(shí)血壓下降約25%左右。在以后的2～6小時(shí)內(nèi)血壓降至約160/100～110mmHg。在24～48小時(shí)內(nèi)逐漸降至原血壓水平。③降壓的幅度可維持在1級(jí)高血壓水平(140～159/90～99mmHg)④對(duì)急性缺血性卒中，沒有明確的臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右(如能耐受)。4.3.2鈣通道阻滯藥(見4.8)4.3.3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥(見4.9)4.3.4腎上腺素β受體拮抗藥(見4.7)4.3.5血管舒擴(kuò)張性抗高血壓藥硝普鈉Nitroprusside【適應(yīng)證】高血壓急癥(高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓、外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓)，急性心力衰竭，急性肺水腫?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)腎功能不全而本品應(yīng)用超過48～72小時(shí)者，每天須測(cè)定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過100μg/ml；氰化物不超過3μmol/ml。(2)下列情況慎用：腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足；麻醉中控制性降壓時(shí)，應(yīng)先糾正貧血或低血容量；腦病或其他顱內(nèi)壓增高；肝、腎功能不全；甲狀腺功能過低；肺功能不全；維生素B12缺乏。(3)老年人用本品須注意增齡時(shí)腎功能減退對(duì)本品排泄的影響，老年人對(duì)降壓反應(yīng)也比較敏感，故用量宜酌減。(4)本品不可靜脈注射，應(yīng)緩慢點(diǎn)滴或使用微量輸液泵。(5)在用藥期間，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，急性心肌梗死患者使用本品時(shí)須監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈舒張壓或嵌壓。(6)藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲。(7)如靜脈滴注已達(dá)每分鐘10μg/kg，經(jīng)10分鐘降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品。(8)左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。(9)偶爾出現(xiàn)耐藥性，視為氰化物中毒先兆，減慢滴速即可消失。【禁忌證】對(duì)本品成分過敏者、代償性高血壓(如動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄)、孕婦及哺乳期婦女?！静涣挤磻?yīng)】血壓降低過快過劇時(shí)可出現(xiàn)眩暈，大汗，頭痛，肌肉顫搐，神經(jīng)緊張，焦慮，煩躁，胃痛，反射性心動(dòng)過速，心律失常，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關(guān)；硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，視力模糊，譫妄，眩暈，頭痛，意識(shí)喪失，惡心，嘔吐，耳鳴，氣短；皮膚：光敏感，皮膚石板藍(lán)樣色素沉著，過敏性皮疹；氰化物中毒或超量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失，昏迷，心音遙遠(yuǎn)，低血壓，脈搏消失，皮膚粉紅色，呼吸淺，瞳孔散大?！居梅ê陀昧俊坑们皩⒈酒?0mg溶解于5%葡萄糖注射液5ml中，再稀釋于250ml～1000ml5%葡萄糖注射液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注。溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時(shí)。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。靜脈滴注：成人開始按體重每分鐘0.5μg/kg。根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘3μg/kg，極量為每分鐘10μg/kg，總量為3500μg/kg。兒童常用量按體重每分鐘1.4μg/kg，按效應(yīng)逐漸調(diào)整用量?！局苿┡c規(guī)格】注射用硝普鈉：50mg地巴唑Bendazol【適應(yīng)證】輕度高血壓，腦血管痙攣，胃腸平滑肌痙攣，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，外周顏面神經(jīng)麻痹，妊娠后高血壓綜合征?！静涣挤磻?yīng)】大劑量時(shí)可引起多汗，面部潮紅，輕度頭痛，頭暈，惡心，血壓下降。【用法和用量】口服：用于高血壓、胃腸痙攣，一次10～20mg，一日3次。用于神經(jīng)疾患，一次5～10mg，一日3次。【制劑與規(guī)格】地巴唑片：10mg4.3.6α受體拮抗藥特拉唑嗪:用于輕度或中度高血壓。初始劑量，一次1mg，1～2周后一日單劑量可加倍以達(dá)到預(yù)期效果。維持劑量，一次2～10mg，一日１次，睡前服。用于良性前列腺增生，常用維持劑量為一次5～10mg，一日１次。(其他見8.11.1)哌唑嗪Prazosin【適應(yīng)證】用于高血壓(第二線藥)、充血性心力衰竭(嚴(yán)重的難治性患者)，也用于麥角胺過量?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝病患者應(yīng)減小劑量。(2)腎功能不全時(shí)應(yīng)減小劑量，起始劑量一次1mg，一日2次為宜。(3)可以單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用來(lái)控制妊娠期嚴(yán)重高血壓。(4)對(duì)哺乳期婦女未見不良反應(yīng)。(5)老年人對(duì)本品的降壓作用敏感，有使老年人發(fā)生體溫過低的可能；老年人腎功能降低時(shí)劑量需減小。(6)精神病患者、機(jī)械性梗阻引起的心力衰竭患者慎用。(7)劑量必須按個(gè)體化原則，以降低血壓反應(yīng)為準(zhǔn)。(8)首次給藥及以后加大劑量時(shí)，建議應(yīng)臥床時(shí)給藥，不做快速起立動(dòng)作，以免發(fā)生直立性低血壓反應(yīng)。(9)與其他降壓藥合用時(shí)，降壓作用加強(qiáng)，較易產(chǎn)生低血壓，而水鈉潴留可能減輕。合用時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)劑量以求每一種藥物的最小有效劑量。為避免這些副作用的產(chǎn)生，可將鹽酸哌唑嗪減為一次1～2mg，一日3次。(10)治療心力衰竭時(shí)可能出現(xiàn)耐藥性，早期是由于降壓后反射性交感興奮，后期是由于水鈉潴留。前者可暫停給藥或增加劑量，后者則宜暫停給藥，改用其他血管擴(kuò)張藥?！窘勺C】對(duì)本品過敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】可見直立性低血壓引起的暈厥；常見眩暈，頭痛，嗜睡，心悸，嘔吐，腹瀉，便秘，水腫，抑郁，易激動(dòng)，皮疹。少見腹痛，肝功能損害，感覺異常，幻覺，大小便失禁，手足麻木，陽(yáng)痿，陰莖持續(xù)勃起。不良反應(yīng)主要在服藥初期出現(xiàn)?！居梅ê陀昧俊靠诜孩俪扇耸讋?.5mg，睡前頓服，此后一次0.5～1mg，一日2～3次，逐漸按療效調(diào)整為一日6～15mg，分2～3次服。②7歲以下兒童，一次0.25mg，一日2～3次；7～12歲兒童，一次0.5mg，一日2～3次，按療效調(diào)整劑量?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸哌唑嗪片：1mg酚芐明Phenoxybenzamine【適應(yīng)證】用于嗜鉻細(xì)胞瘤的治療和術(shù)前準(zhǔn)備，周圍血管痙攣性疾病，休克，前列腺增生引起的尿潴留?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品對(duì)妊娠的影響尚未作充分研究，對(duì)妊娠期婦女只有非常必要時(shí)應(yīng)用。(2)哺乳期婦女宜停藥或者停止哺乳。(3)下列情況慎用：腦供血不足、代償性心力衰竭、冠心病、上呼吸道感染、腎功能不全。(4)老年人對(duì)本品降壓作用敏感，易發(fā)生低溫，腎功能較差，應(yīng)用本品時(shí)需慎重。(5)用藥期間需定時(shí)測(cè)血壓。(6)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期口服可引起胃腸道癌。(7)開始治療嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，建議定時(shí)測(cè)定尿兒茶酚胺及其代謝物，以決定用藥量。(8)反射性心率加速可加用β受體拮抗藥。(9)與食物或牛奶同服以減少胃腸道刺激。(10)酚芐明過量時(shí)，不能使用腎上腺素，否則會(huì)進(jìn)一步加劇低血壓，這稱為腎上腺素的反轉(zhuǎn)效應(yīng)。(11)給藥須按個(gè)體化原則，根據(jù)臨床反應(yīng)和尿中兒茶酚胺及其代謝物含量調(diào)整劑量。(12)本藥局部刺激性強(qiáng)，不作皮下或肌內(nèi)給藥，可采用靜脈用藥?！窘勺C】低血壓，心絞痛，心肌梗死，對(duì)本品過敏?！静涣挤磻?yīng)】常見直立性低血壓，鼻塞，口干，瞳孔縮小，反射性心跳加快，胃腸刺激；少見神志模糊，倦怠，頭痛，陽(yáng)痿，嗜睡，偶可引起心絞痛和心肌梗死?！居梅ê陀昧俊竣趴诜撼扇?，開始時(shí)一次10mg，一日2次，隔日增加10mg，直至獲得預(yù)期臨床療效或出現(xiàn)輕微α受體阻斷的不良反應(yīng)。維持劑量一次20～40mg，一日2次。兒童，開始按體重0.2mg/kg，一日2次；或按體表面積6～10mg/m2，一日1次。以后每隔4日增量1次，直至取得療效。維持量一日按體重0.4～1.4mg/kg或按體表面積12～36mg/m2，分3～4次口服。⑵注射：①靜脈注射，按體重一日0.5～1mg/kg；②靜脈滴注，用于心力衰竭和休克，0.5～1mg/kg，加入5%葡萄糖液200～500ml中稀釋后靜脈滴注，2小時(shí)滴完，一日總量不宜超過2mg/kg。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前應(yīng)用3天，必要時(shí)麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥一次?！局苿┡c規(guī)格與規(guī)范】鹽酸酚芐明片：10mg酚妥拉明Phentolamine【適應(yīng)證】控制嗜鉻細(xì)胞瘤患者可能出現(xiàn)的高血壓危象，嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查，預(yù)防靜脈或靜脈外注射去甲腎上腺素后出現(xiàn)的皮膚壞死或腐爛；勃起功能障礙(口服制劑與規(guī)格)?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品尚缺乏對(duì)妊娠婦女的研究，只有在必須使用時(shí)，方可在妊娠期使用。(2)尚不知本品是否經(jīng)乳汁分泌，但為慎重起見，哺乳期婦女要選擇停藥或者停止哺乳。(3)下列情況慎用：精神病、糖尿病。(4)老年人應(yīng)用本品時(shí)需慎重。(5)必須監(jiān)測(cè)血壓。(6)使用本品可影響駕車和機(jī)械操作的能力。(7)由于存在亞硫酸酯，可能導(dǎo)致急性氣喘、休克或失去知覺等過敏反應(yīng)。(8)可能會(huì)發(fā)生心肌梗死、腦血管痙攣和腦血管閉塞，通常與明顯的低血壓有關(guān)?！窘勺C】(1)對(duì)本品過敏者，已知對(duì)亞硫酸酯過敏者。(2)低血壓、心肌梗死或有心肌梗死史者、冠脈功能不全、心絞痛、冠心病、胃炎、消化性潰瘍、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者。【不良反應(yīng)】常見直立性低血壓、心動(dòng)過速、心律失常、鼻塞、惡心、嘔吐；少見暈厥、乏力；罕見心絞痛、心肌梗死、神志模糊、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)含糊?！居梅ê陀昧俊快o脈注射或靜滴：(1)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)：術(shù)時(shí)如血壓升高，①成人，靜脈注射2～5mg或靜脈滴注每分鐘0.5～1mg，以防腫瘤手術(shù)時(shí)出現(xiàn)高血壓危象；②兒童，術(shù)中血壓升高時(shí)可靜脈注射1mg，也可按體重一次0.1mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注。(2)心力衰竭時(shí)減輕心臟負(fù)荷：靜脈滴注每分鐘0.17～0.4mg。【制劑與規(guī)格】甲磺酸酚妥拉明注射液：1ml∶10mg4.3.7中樞性抗高血壓藥(可樂定、甲基多巴)4.3.8其他抗高血壓藥硫酸鎂：用于高血壓。利血平Reserpine【適應(yīng)證】用于高血壓，高血壓危象?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品可通過血胎屏障，可能引起胎兒呼吸道分泌物增多、鼻充血等，故妊娠期婦女禁用。(2)本品可由乳汁分泌，可能引起嬰兒分泌物增多、鼻充血、青紫、低溫、食欲不振等，故哺乳期婦女慎用。(3)下列情況慎用：過敏患者、體弱和老年患者、帕金森病、癲癇、心律失常、心肌梗死、心臟抑制、呼吸功能不全、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸功能失調(diào)、膽石癥、高尿酸血癥和有痛風(fēng)病史者、慢性腎功能不全、兒童和老年人。兒童減量慎用。老年人減量慎用?！窘勺C】對(duì)本品及蘿芙木制劑與規(guī)格過敏；活動(dòng)性潰瘍；潰瘍性結(jié)腸炎；抑郁癥；嚴(yán)重腎功能障礙及孕婦?！静涣挤磻?yīng)】大量口服或注射給藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)，常見有注意力不集中、倦怠、暈厥、頭痛、乏力、神經(jīng)緊張、抑郁、焦慮、多夢(mèng)、夢(mèng)囈、清晨失眠、陽(yáng)痿、性欲減退、帕金森癥等。較常見腹瀉、眩暈、口干、食欲減退、惡心、嘔吐、鼻塞等，上述不良反應(yīng)持續(xù)出現(xiàn)時(shí)須多加注意。較少見便血、嘔血、胃痛、心律失常、心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、手指強(qiáng)硬顫動(dòng)等；偶見體液潴留、充血性心力衰竭、皮膚潮紅、皮疹、視物模糊等。【用法和用量】⑴口服：初始劑量一次0.1～0.25mg，一日1次，經(jīng)1～2周調(diào)整劑量，最大劑量一次0.5mg。⑵肌內(nèi)注射：高血壓危象時(shí)首次0.5～1mg，以后按需要每4～6小時(shí)肌內(nèi)注射0.4～0.6mg?！局苿┡c規(guī)格】利血平注射液：1ml∶1mg；復(fù)方利血平氨苯蝶啶：氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg；復(fù)方利血平片（復(fù)方降壓片）：利血平0.032mg、氫氯噻嗪3.1mg、維生素B61mg、混旋泛酸鈣1mg、三硅酸鎂30mg、氯化鉀30mg、維生素B11mg、硫酸雙肼屈嗪4.2mg、鹽酸異丙嗪2.1mg。4.4心肌缺血用藥4.4.1心絞痛及其藥物治療心絞痛(angina)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞，導(dǎo)致心肌急劇、短暫的缺血所出現(xiàn)的臨床癥狀?？煞譃槁苑€(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛兩類。⑴慢性穩(wěn)定型心絞痛(chronicstableangina)：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使管腔狹窄，直徑減少大于50%～75％以上時(shí)，體力或精神應(yīng)激可誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛。臨床上心絞痛發(fā)作的誘因、頻度、性質(zhì)、程度、緩解方式等在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。其治療應(yīng)包括改善預(yù)后的藥物(阿司匹林、腎上腺素β受體拮抗藥、ACEI和他汀類藥物)和緩解心肌缺血藥物。腎上腺素β受體拮抗藥對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者可減少發(fā)作、增加運(yùn)動(dòng)耐量，無(wú)禁忌證者應(yīng)首選。常用藥物如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、阿羅洛爾等。急性發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油(0.3～0.6mg/次)或硝酸異山梨酯(5mg/次)舌下含化。緩解期可選用緩釋或長(zhǎng)效硝酸酯類制劑與規(guī)格，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。腎上腺素β受體拮抗藥常與硝酸酯類合用，可增強(qiáng)療效。心絞痛控制不滿意時(shí)可加用鈣通道阻滯劑，后者還具有解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，對(duì)變異型心絞痛應(yīng)首選，常用藥物為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓等。不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina)：主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽破裂或斑塊內(nèi)出血、表面血小板聚集，血栓形成或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血。其心絞痛發(fā)作不一定與勞累相關(guān)，可在休息時(shí)或睡眠中發(fā)作。心絞痛程度重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、硝酸酯類藥物緩解作用較弱。重者可出現(xiàn)明顯心電圖缺血性ST-T變化，此類心絞痛在臨床上列入“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”(acutecoronarysyndrome，ACS)范疇。急性發(fā)作時(shí)除給予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服外，常采用靜脈滴注，以硝酸甘油10μg/分開始，每3～5分鐘可增加5～10μg/分，直至癥狀緩解，并可維持靜滴，但持續(xù)時(shí)間一般不應(yīng)超過48小時(shí)，以免出現(xiàn)對(duì)硝酸酯的耐藥。對(duì)無(wú)低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早開始應(yīng)用腎上腺素β受體拮抗藥。對(duì)癥狀緩解不理想者可加用鈣通道阻滯劑。在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高的患者，鈣通道阻滯劑應(yīng)為首選，應(yīng)避免單獨(dú)使用腎上腺素β受體拮抗藥?？鼓翱寡“寰奂委煒O為重要，首選抗凝藥為低分子肝素或肝素，抗血小板藥阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用。并盡早開始他汀類藥物治療。對(duì)于藥物治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重心律失常、心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)障礙等患者，應(yīng)及早采用介入治療(PCI)或外科手術(shù)治療(CABG)。4.4.2硝酸酯類硝酸甘油Nitroglycerin【適應(yīng)證】用于心絞痛的治療及預(yù)防，降低血壓，充血性心力衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)僅當(dāng)確有必要時(shí)方可用于妊娠婦女。(2)哺乳婦女應(yīng)謹(jǐn)慎使用。(3)下列情況慎用：血容量不足，收縮壓低，嚴(yán)重肝腎功能不全。(4)可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化。(5)不應(yīng)突然停止用藥，以避免反跳現(xiàn)象。(6)長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生耐藥性?！窘勺C】對(duì)硝酸酯類藥過敏者、心肌梗死早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止與5型磷酸二酯酶抑制劑(西地那非)合用?！静涣挤磻?yīng)】可見頭痛、眩暈、虛弱、心悸、心動(dòng)過速、直立性低血壓、口干、惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白、虛脫、暈厥、面部潮紅、心動(dòng)過緩、心絞痛加重、藥疹和剝脫性皮炎?！居梅ê陀昧俊竣派嘞潞孩倨瑒?，一次0.25～0.5mg，每5分鐘可重復(fù)1片，如15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)?？稍诨顒?dòng)前5～10分鐘預(yù)防性使用。②控釋口頰片劑：置于口頰犬齒齦上，一次1mg，一日3～4次。效果不佳時(shí)，可一次2.5mg，一日3～4次。勿置于舌下、咀嚼或吞服，避免睡前使用。③氣霧劑：舌下噴霧，一次0.5～1mg(1～2噴)，效果不佳可在10分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。⑴靜脈滴注：5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋。初始劑量5μg/分鐘。降低血壓或治療心力衰竭時(shí)，可每3～5分鐘增加每分鐘5μg，在每分鐘20μg無(wú)效時(shí)可以每分鐘10μg遞增，以后可每分鐘20μg。⑶貼片：貼于左前胸皮膚，一次2.5mg(1片)，一日1次?！局苿┡c規(guī)格】硝酸甘油片：0.5mg；硝酸甘油注射液：1ml∶5mg。硝酸異山梨酯IsosorbideDinitrate【適應(yīng)證】冠心病的長(zhǎng)期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合用于慢性心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓【用法和用量】⑴口服：片劑，①預(yù)防心絞痛：一次5～10mg，一日2～3次，一日總量10～30mg。②緩解癥狀：舌下含服，一次5mg。治療心力衰竭：一次5～20mg，6～8小時(shí)1次。緩釋片、緩釋膠囊，一次20～40mg，一日2次，需個(gè)體化調(diào)整劑量。本品不可掰開或嚼服。③氣霧劑：舌下噴霧，一次2.5mg(4噴)。噴藥時(shí)避免吸氣，10秒內(nèi)不得吞咽。噴霧劑：舌下噴霧，根據(jù)發(fā)作程度一次1.25～3.75mg(1～3噴)。⑶注射：常用濃度為50μg/ml或100μg/ml，需要限制液體攝入時(shí)濃度可為200μg/ml。靜脈注射或靜脈滴注，初始劑量可從1～2mg/小時(shí)開始，根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，最大劑量不超過8～10mg/小時(shí)。心力衰竭時(shí)，有時(shí)需要大劑量：達(dá)10mg/小時(shí)，個(gè)別可至50mg/小時(shí)。【制劑與規(guī)格】硝酸異山梨酯片：5mg單硝酸異山梨酯IsosorbideMononitrate【適應(yīng)證】用于冠心病的長(zhǎng)期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心力衰竭?！居梅ê陀昧俊靠诜浩瑒⒎稚⑵瑒?、膠囊劑、膠丸劑一次10～20mg，一日2～3次，嚴(yán)重病例可一次40mg，一日2～3次。緩釋片劑、緩釋膠囊劑于晨服，初始劑量一次50mg或60mg，一日1次，需個(gè)體化給藥。注射劑用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀釋。靜脈注射：初始劑量每小時(shí)1～2mg，最大劑量每小時(shí)8～10mg，需個(gè)體化調(diào)整劑量?！局苿┡c規(guī)格】單硝酸異山梨酯片：20mg；單硝酸異山梨酯膠丸：10mg；注射用單硝酸異山梨酯：25mg；單硝酸異山梨酯注射液：5ml∶25mg。4.4.3鈣通道阻滯藥(見4.8)4.4.4腎上腺素β受體拮抗藥(見4.7)4.4.5其他心肌缺血用藥曲美他嗪Trimetazidine【適應(yīng)證】用于心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療，眩暈和耳鳴的輔助性對(duì)癥治療。【注意事項(xiàng)】(1)本品不能排除致畸的危險(xiǎn)，最好避免在妊娠期間服用。(2)哺乳期婦女在治療期間應(yīng)暫停哺乳。(3)此藥不作為心絞痛發(fā)作時(shí)的對(duì)癥治療用藥，也不適用于對(duì)不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死的初始治療。此藥不應(yīng)用于入院前或入院后最初幾天的治療。心絞痛發(fā)作時(shí)，對(duì)冠狀動(dòng)脈病況應(yīng)重新評(píng)估，并考慮治療的調(diào)整(藥物治療和可能的血運(yùn)重建)?！窘勺C】對(duì)本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】罕見惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?0mg，一日3次，三餐時(shí)服用?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸曲美他嗪片：20mg環(huán)磷腺苷AdenosineCyclophosphate【適應(yīng)證】用于心絞痛，心肌梗死，心肌炎及心源性休克，改善風(fēng)濕性心臟病的心悸、氣急、胸悶等癥狀?！静涣挤磻?yīng)】偶見發(fā)熱和皮疹；大劑量靜脈注射(按體重每分鐘達(dá)0.5mg/kg)時(shí)，可引起腹痛、頭痛、肌痛、睪丸痛、背痛、四肢無(wú)力、惡心、手腳麻木、高熱等?！居梅ê陀昧俊竣偶?nèi)注射：一次20mg，溶于氯化鈉注射液2ml中，一日2次。靜脈注射：一次20mg，溶于氯化鈉注射液20ml中，一日2次。⑵靜脈滴注，一次40mg，溶于250～500ml5%葡萄糖注射液中，一日2次。冠心病以15日為一療程，可連續(xù)應(yīng)用2～3療程?！局苿┡c規(guī)格】注射用環(huán)磷腺苷：20mg三磷酸腺苷AdenosineTriphosphate【適應(yīng)證】進(jìn)行性肌萎