膽總管結(jié)石護(hù)理查房

膽道結(jié)石護(hù)理查房普外科陶目de了解膽道生理解剖特點(diǎn)熟悉膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽道結(jié)石術(shù)后護(hù)理介紹膽總管結(jié)石治療de進(jìn)展四一二三膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)de疾病

肝內(nèi)膽管結(jié)石一肝外膽管結(jié)石二肝外膽管結(jié)石包括肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊膽管結(jié)石二.分類(lèi)一按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（一）黑色膽色素結(jié)石（二）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)膽道系統(tǒng)解剖膽汁de分泌和排泄未進(jìn)食時(shí):肝細(xì)胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮.當(dāng)進(jìn)食時(shí):①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部.②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部.約七五%肝細(xì)胞生成,二五%由膽管細(xì)胞生成,成人每日分泌量約八零零～一零零零ml,參與脂肪de消化和吸收.膽道結(jié)石不可更改因素年齡增長(zhǎng)、女性、種族、基因和家族史病因可逆轉(zhuǎn)因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長(zhǎng)時(shí)間禁食、藥物如頭孢曲松,降脂藥、口服避孕藥,代謝綜合征等.膽管結(jié)石二.分類(lèi)一按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（一）黑色膽色素結(jié)石（二）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)膽道結(jié)石臨床表現(xiàn)發(fā)熱:提示合并膽道感染.黃疸:如果膽石位于膽總管開(kāi)口或膽總管開(kāi)口壺腹區(qū),易致梗阻性黃疸.消化道癥狀:右上腹痛,是由膽石在膽道內(nèi)移動(dòng)使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛,常放射至右肩胛處或肩部,合并有嘔吐,莫非征陽(yáng)性.不同部位de膽結(jié)石鑒別

項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良,右上腹不適,急性發(fā)作多在夜間反復(fù)發(fā)作史無(wú)典型表現(xiàn),多有長(zhǎng)期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無(wú)黃疸、全身中毒輕,可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動(dòng)性de中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱黃疸黃疸是指高膽紅素血癥,臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染.隱性黃疸:血清總膽紅素濃度一七.一～三四.二umol/L(一～二mg/dl)時(shí),肉眼看不出黃疸.顯性黃疸:如血清膽紅素濃度高于三四.二umol/L(二mg/dl).并發(fā)癥急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌急性化膿性膽管炎特征性表現(xiàn)

Charcot（夏科）三聯(lián)征:指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個(gè)癥狀順序出現(xiàn)）.Reynolds（雷諾）五聯(lián)征:再加休克（血壓下降,脈搏細(xì)速等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神智欠清,煩躁不安等）.

膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時(shí)手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎癥波及周?chē)M織而形成.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石de較嚴(yán)重de并發(fā)癥.膽源性胰腺炎是膽道開(kāi)口堵塞后引起de胰液和膽汁倒流到胰腺,引起胰腺自身消化.肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多,又稱(chēng)膽管細(xì)胞型肝癌.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC升高肝功能:AST,ALT,TBIL,DBIL升高超聲診斷診斷準(zhǔn)確率九五%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查膽道結(jié)石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶取凈結(jié)石保持膽道引流暢通,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽道結(jié)石-常用手術(shù)方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù))

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)）OC+CBDE（開(kāi)腹膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)）膽腸吻合術(shù)也稱(chēng)膽腸內(nèi)引流,常用de是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)OC+CBDE膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥

一.結(jié)石直徑≥三cm;合并需要開(kāi)腹de手術(shù);二.伴有膽囊息肉>一cm;三.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；四.兒童膽囊結(jié)石;五.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石一零年以上.膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)

一.適用于術(shù)前有梗阻性黃疸史二.膽囊多發(fā)結(jié)石三.膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥表現(xiàn)四.有急性或慢性胰腺炎病史五.膽總管切開(kāi)后常規(guī)留置橡膠T管.

T管引流手術(shù)方法

:在膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后,于膽總管切開(kāi)處放置T型引流管,一端通向肝管,另一端通向十二指腸,經(jīng)腹壁切口至體外,接無(wú)菌引流袋.引流管一般手術(shù)后一-三月拔除.（三）T管引流護(hù)理T管引流de目de一.引流膽汁和減壓,防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高,膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎.二.引流殘余結(jié)石,使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石通過(guò)T管排出體外.三.支撐膽道,防止膽總管切口瘢痕狹窄,管腔變小,粘連狹窄等.四.經(jīng)T管溶石或造影等.T管de觀察正常引流液:

正常成人每日分泌膽汁de量約為八零零-一二零零ml,

黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性.術(shù)后二四小時(shí)內(nèi)引流量約為三零零-五零零ml,恢復(fù)進(jìn)食后,每日可有六零零-七零零ml,以后每日減少至每日二零零ml左右.T管de觀察異常引流液:

一).色、質(zhì):混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）\淺淡（肝功能差）

二).量:少（除肝功能衰竭外,如無(wú)癥狀表現(xiàn)一般無(wú)問(wèn)題）\多（膽管下端梗阻）\無(wú)（T管脫出或折疊或阻塞）各種膽汁顏色de意義(一）草綠色:膽汁內(nèi)de膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸de氧化.(二）白色:膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長(zhǎng)期梗阻,膽汁中膽色素及膽鹽被吸收,由膽囊黏膜,膽管黏膜所分泌白膽汁所代替,這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來(lái).(三）濃性、泥沙樣渾濁:說(shuō)明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石.(四）紅色:膽管內(nèi)有出血情況,主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血.T管拔管指征黃疸減退,無(wú)腹痛發(fā)熱癥狀,T管引流液色質(zhì)正常,量減少夾管后無(wú)腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)T管造影無(wú)殘余結(jié)石或膽道狹窄放置六周以上后試行拔管護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情:注意病人生命體征de變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液抗感染保肝營(yíng)養(yǎng)等治療加強(qiáng)引流管de護(hù)理,正確、及時(shí)、客觀地記錄引流量及性質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、翻身、拍背）并發(fā)癥de預(yù)防及護(hù)理術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛:與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關(guān)患者疼痛減輕一.臥床休息、禁食二.心理護(hù)理三.指導(dǎo)深呼吸及一些分散注意力de方法緩解疼痛四.對(duì)診斷明確de劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛針.患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)體液不足:與長(zhǎng)期禁食、嘔吐有關(guān)明確病人體液不足de原因,對(duì)癥處理一.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體以維持水、電解質(zhì)平衡.二.減少液體損失.三.定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo).患者生命體征平穩(wěn),電解質(zhì)水平正常術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)de可能:與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關(guān)患者營(yíng)養(yǎng)能滿(mǎn)足機(jī)體需要量對(duì)禁食患者補(bǔ)充足夠de熱量,氨基酸,維生素,水,電解質(zhì),維持良好de營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).患者營(yíng)養(yǎng)能滿(mǎn)足機(jī)體需要量術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)焦慮:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人能了解疾病相關(guān)知識(shí)、焦慮感減輕或消失一.給病人提供安靜、舒適de環(huán)境二.增強(qiáng)病人對(duì)疾病de了解,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病de信心三.耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō),查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有相同疾病良好預(yù)后信息.四.臥床期間指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會(huì)病人深呼吸.患者對(duì)治療充滿(mǎn)信心,焦慮感減輕術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)舒適de改變:與腹痛有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛de部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間.一關(guān)心安慰病人,解釋腹痛de原因,幫助病人選擇舒適de體位.二給予腹部按摩,分散病人對(duì)疼痛de注意力.三.囑病人絕對(duì)臥床休息,減少能量消耗,保護(hù)病人安全.四.遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后情況.患者腹痛較前減輕術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)生命體征de改變:與術(shù)后出血,術(shù)中結(jié)扎血管線脫落等有關(guān)病人生命體征平穩(wěn)一.臥床休息,吸氧監(jiān)護(hù)二.觀察生命體征de變化并記錄三.觀察腹腔引流管內(nèi)引流液情況,術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體增多,每小時(shí)超過(guò)一零零ml,或病人出現(xiàn)腹脹,面色蒼白,血壓下降等表現(xiàn)時(shí)提示有腹腔出血應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師.患者生命體征平穩(wěn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)疼痛:與手術(shù)切口、留置引流管多有關(guān)患者切口疼痛較前好轉(zhuǎn)一.觀察疼痛de部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間.二.理解同情病人幫助病人調(diào)整舒適de體位.三.病人咳嗽時(shí),協(xié)助其按壓腹部傷口,防止腹壓增大而增加切口張力,引起疼痛加劇.觀察傷口有無(wú)滲血、裂開(kāi)現(xiàn)象.四.妥善固定引流管,避免堵塞.五.給予腹部、腰背部按摩,分散病人對(duì)疼痛de注意力.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥.患者疼痛較前好轉(zhuǎn)術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有引流管失效de可能:與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)引流管保持通暢,未扭曲、堵塞一.妥善固定,保持通暢,注意無(wú)菌二.定時(shí)擠捏,記錄引流量及性質(zhì)引流管引流通暢術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)清理呼吸道低效:相關(guān)因素傷口疼痛、咳嗽無(wú)力.留置胃管.病人呼吸道通暢一.指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰技巧:取半臥位或坐位,先進(jìn)行深呼吸,然后深吸氣,按壓傷口或使用腹帶包扎傷口de同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促咳嗽,將痰從深部咳出.二.協(xié)助病人翻身,給予拍背助排痰.三.妥善固定胃管,防止咳嗽時(shí)脫出.患者能配合深呼吸,痰液能自行咳出術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損de危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床、留置胃管有關(guān)患者皮膚完整,未受損傷一.向病人家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損,壓瘡de重要性.二.協(xié)助患者修剪指甲.保持皮膚清潔,溫水擦洗.三.保持床單位清潔干燥.四.每日更換鼻貼,避免鼻粘膜受壓,使用石蠟油棉簽潤(rùn)滑鼻粘膜.患者目前皮膚完整性未受損術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)舒適de改變:與手術(shù)切口疼痛、引流管較多有關(guān)病人能準(zhǔn)確表達(dá)產(chǎn)生不適de原因.一．關(guān)心安慰病人,解釋疼痛de原因,幫助病人選擇舒適de體位.二．指導(dǎo)患者深呼吸及一些分散病人對(duì)疼痛de注意力.三.囑病人絕對(duì)臥床休息,減少能量消耗,保護(hù)病人安全.四.必要時(shí)給予止痛藥并觀察用藥后情況.患者身體舒適術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺、感染患者術(shù)后并發(fā)癥未發(fā)生一.加強(qiáng)病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液de顏色、性質(zhì)、量）二.加強(qiáng)腹部切口及各種引流管de護(hù)理,保護(hù)引流管周?chē)つw.三.及時(shí)查看各輔助檢查:血常規(guī)、生化值、淀粉酶等.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持.及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴.有異常或者管路脫出,突然無(wú)液體流出,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生.患者術(shù)后并發(fā)癥未發(fā)生術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后及飲食保健相關(guān)知識(shí)患者及家屬了解術(shù)后飲食de、及康復(fù)de相關(guān)知識(shí)一.待胃腸功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后拔除胃管后方可進(jìn)食流質(zhì).二.向病人宣教“T”管引流de注意事項(xiàng),以便病人出院后能正確自護(hù):妥善固定,避免滑脫保持引流管通暢,如自上向下擠壓引流管,避免折疊、扭曲、受壓.三.注意膽汁de顏色、量及性狀,若膽汁突然增多或量突然減少,且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀,應(yīng)及時(shí)就醫(yī).四.囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期復(fù)查.患者及家屬已了解疾病de術(shù)后及預(yù)后情況提問(wèn)患者de護(hù)理要點(diǎn)有哪些T管de作用健康教育

一.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化de飲食.

二.少吃辛辣刺激食物,忌油膩食物及飽餐

三.注意休息,避免勞累,增強(qiáng)抗病能力

四.做好T管出院病人de宣教:盡量穿寬松柔軟de衣服,防止引流管受壓,及時(shí)更換敷料.

T管留置de家庭護(hù)理指導(dǎo)

一.向病人解釋T管de重要性,應(yīng)妥善固定,避免提取重物或過(guò)度活動(dòng),防止T管脫出,拉扯傷口.引流管保持通暢全天夾管者T管固定:用碘伏消毒引流口,再用無(wú)菌紗布包好反折,然后別針固定在內(nèi)褲外面,便于活動(dòng).二.盡量穿寬松柔軟de衣服.避免盆浴,淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處,膽汁刺激性大,易腐蝕皮膚,每天至少換藥一次三.教會(huì)病人和家屬學(xué)會(huì)更換引流袋,注意無(wú)菌操作四.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦,保持置管皮膚及傷口清潔干燥五.有異?；蛘逿管脫出,突然無(wú)液體流出,及時(shí)就醫(yī)ThankYou!護(hù)理查房一例膽總管結(jié)石患者de圍手術(shù)期de護(hù)理

肝膽血管外科主講人:武前紅指導(dǎo)老師:盧倩目錄一病史介紹二護(hù)理查體三護(hù)理問(wèn)題及措施四疾病相關(guān)知識(shí)五診療新進(jìn)展一.病史介紹患者:三四床性別:女年齡:七七歲姓名:呂友英住院號(hào):二零一五二二五四零患者系"上腹痛伴發(fā)熱四零小時(shí)"于二零一五年七月五日入院.二年前“膽管結(jié)石”行手術(shù)治療.有慢性支氣管炎,心律失常,血糖升高病史.測(cè)T:三八.九℃,P:八六次∕分,R:二一次／分

BP:一五八／九二mmHg.體格檢查:神清,腹平軟,右上肋緣下見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕,長(zhǎng)約一零㎝,愈合良好,右上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音四次/分,上下肢無(wú)浮腫.一.病史介紹輔助檢查:一.既往上腹部CT示:膽總管結(jié)石初步診斷:為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病一.病史介紹七.六項(xiàng)目結(jié)果參考值單位血生化總膽紅素二六.五零↑三~二四umol/l直接膽紅素一八.三零↑零~一零umol/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶八一.一零↑七~四零u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶一一六.五零↑一三~三五u/l堿性磷酸酶六三八.三零↑iu/l三零~一二零谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶五八三.七零↑u/l一零~六零總蛋白五四.二零↓六五~八五g/l白蛋白三一.一零↓四零~五五三.八七~六.一六g/lmmol/l葡萄糖一一.五↑血常規(guī)白細(xì)胞九.七三↑三.五~九.五一零^九/L一.病史介紹輔助檢查:二.心電圖示:房顫心率八四次/分

ST段改變?nèi)?我院超聲示:膽囊切除肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張胰管輕度擴(kuò)張四.護(hù)理檢查:疼痛為陣發(fā)性,伴眼黃尿黃.無(wú)惡心嘔吐.神清,腹平軟,右上肋緣下見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕,長(zhǎng)約一零㎝,愈合良好,右上腹輕壓痛.一.病史介紹患者完善相關(guān)檢查于七月一五日擬行膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡術(shù),但患者入手術(shù)室后發(fā)現(xiàn)心率快,最高達(dá)一九零次/分,與患者家屬溝通后,取消手術(shù),請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診.患者完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于七月二零日在全麻下行膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡術(shù),術(shù)后診斷:膽總管結(jié)石.測(cè)BP:一四零／七零mmHgP:七六次∕分T:三六.三℃R:二零次／分.手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后病人安返.術(shù)后全麻后護(hù)理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時(shí)擠壓保持引流通暢、做好標(biāo)記.并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧,心電監(jiān)護(hù),保留導(dǎo)尿,注意觀察生命體征,,文氏孔引流及T管引流情況.引流管:T管一根,腹腔引流管:引流出淡血性液體,保留導(dǎo)尿管一根,引流出淡黃色液體,各予妥善固定、擠壓、保持通暢.一.病史介紹主要護(hù)理經(jīng)過(guò)七.二零術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù),吸氧,心電監(jiān)護(hù)并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持治療七.二一九:零零停吸氧一一:零零協(xié)助取半臥位七.二二零:二三患者白天至現(xiàn)在尿量六零零ml,遵醫(yī)囑予呋塞一零mgiv九:零零文氏引流管拔除,尿管夾閉,鎮(zhèn)痛棒拔除一三:零零心電監(jiān)護(hù)停止七.二三九:零零遵醫(yī)囑拔除尿管,小便自解七.二四二三:零零患者體溫三八.八℃醫(yī)囑予地塞米松一零mg靜推.現(xiàn)患者保留T管,生命體征平穩(wěn),囑其適當(dāng)活動(dòng).

一.病史介紹項(xiàng)目七.二零七.二一七.二二七.二三T管二零零ml二零零ml三九零ml三零零ml六零零ml拔除,小便自解尿管文氏引流管七零ml一零ml拔除二.護(hù)理查體一.生命體征二.切口敷料三.引流管情況四.飲食五.活動(dòng)六.排泄情況七.生活自理能力三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五P一:腹痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)

I:①密切觀察生命體征及病情變化,如有異常及時(shí)報(bào)告生.②估疼痛de程度,觀察疼痛de部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解de相關(guān)因素.③臥床休息.禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等,以緩解疼痛.對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者,遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物,以緩解疼痛.禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣二零一五七.六O:患者自訴疼痛緩解.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五一五:五零P二:體溫升高(T三八.八℃)與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)I:①觀察患者體溫de變化.②給予適當(dāng)松開(kāi)蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫,物理降溫后體溫未下降,遵醫(yī)囑給予地塞米松五mgiv.④檢測(cè)患者體溫變化.七.六一一:零零O:體溫三六.七℃恢復(fù)正常.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五P三:有皮膚完整性受損de危險(xiǎn)與膽汁酸鹽淤積于皮下,刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)

I:①提供相關(guān)知識(shí):膽道結(jié)石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等.應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí),不可用手抓撓,防止抓破皮膚.②注意觀察患者de皮膚情況.

③指導(dǎo)病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚,防止破損.

④保持皮膚清潔,用溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣褲.⑤瘙癢嚴(yán)重者,遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療.

七.六~七.一九O:患者皮膚粘膜無(wú)破損和感染.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五

P四:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān).

I:①對(duì)梗阻未解除de禁食病人:通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠de熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等,以維持良好de營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).②對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者,指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食.七.一九O:患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.六P五:知識(shí)缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)de相關(guān)知識(shí).

I:①告知患者及家屬疾病de原因.②向患者講解疾病de臨床表現(xiàn).③向患者講解相關(guān)檢查de注意事項(xiàng).七.七

O:患者掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí),配合治療.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:二零一五七.二零一三:零零P六:切口疼痛

I:①監(jiān)測(cè)生命體征,觀察切口疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì).②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用.③保持環(huán)境安靜,減少不良刺激.④必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物.⑤協(xié)助取舒適de臥位.七.二四O:患者自述疼痛緩解.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P七

:引流管護(hù)理

I:①引流管妥善固定,定時(shí)擠壓保持引流管通暢.②加強(qiáng)觀察引流液de顏色、性狀和量③引流管標(biāo)識(shí)明確,懸掛防脫管標(biāo)識(shí).④預(yù)防感染,定期更換引流袋,更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.引流管口周?chē)つw以無(wú)菌紗布覆蓋（T管）,保持局部干燥,防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起炎癥反應(yīng).⑤平臥時(shí)引流管de遠(yuǎn)端不可高于腋中線,坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導(dǎo)尿管）逆流引起感染.七.二二O:文氏引流管拔除.七.二三O:導(dǎo)尿管拔除.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P八T管de護(hù)理一.放置T管de目de和作用:①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影二.T管de護(hù)理:①加強(qiáng)觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁,避免將管道固定在床上,以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出.③保持引流通暢:避免T管扭曲、折疊及受壓,定期從引流管de近端向遠(yuǎn)端擠捏,以保持引流通暢.④觀察引流情況:定期觀察并記錄引流管引出膽汁de,量、顏色及性質(zhì).正常成人每日分泌膽汁de量約為八零零～l二零Oml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性.術(shù)后二四小時(shí)內(nèi)引流量約為三零零~五零零ml,恢復(fù)進(jìn)食后,每日可有六零零～七零零ml,以后逐漸減少至每日二零零ml左右.術(shù)后一～二日膽汁de顏色可呈淡黃色混濁狀,以后逐漸加深、清亮.若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出,應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過(guò)多．常提示膽管下端梗阻．應(yīng)進(jìn)一步檢查,并采取相應(yīng)de處理措施.⑤定期更換引流袋,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

三護(hù)理問(wèn)題及措施T管拔管de護(hù)理:若T管引流出de膽汁色澤正常,且引流量逐漸減少,可在術(shù)后一零日左右,試行夾管一～二日,夾管期間應(yīng)注意觀察病情,病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,可經(jīng)T管作膽道造影,如造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn),在持續(xù)開(kāi)放T管二四小時(shí)充分引流造影劑后,再次夾管二～三日,病人仍無(wú)不適時(shí)即可拔管.拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞,一～二日內(nèi)可自行閉合.若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留,則需保留T管六周以上,再作取石或其他處理.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P九:自理缺陷與術(shù)后切口疼痛有關(guān)

I:①協(xié)助病人滿(mǎn)足正常生理需要,如協(xié)助洗漱、擦洗等.②保持床單位清潔.干燥和平整,定時(shí)翻身,并觀察受壓皮膚情況.七.二四O:患者日常生活功能評(píng)分?分.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二四二三:零零P一零:體溫升高（T三八.八℃）:與術(shù)后吸收熱或術(shù)后感染有關(guān)

I

:①觀察患者體溫de變化.②給予適當(dāng)松開(kāi)蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫,物理降溫后體溫未下降,遵醫(yī)囑給予地塞米松一零mgiv.④檢測(cè)患者體溫變化.⑤控制感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效de抗菌藥,以有效控制感染,恢復(fù)病人正常體溫.O九患者體溫恢復(fù)正常（T:?）.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零

PC:出血

I:①觀察腹部體征及生命體征變化.②觀察各引流液de顏色、量、及性狀.③觀察患者切口敷料有無(wú)滲出.④觀察患者神志及尿量.⑤心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓、心率變化.七.二三O:文氏引流管及導(dǎo)尿管拔除,無(wú)出血癥狀.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零PC:膽漏

與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關(guān)

I:①觀察切口敷料處有無(wú)黃綠色膽汁樣液體滲出.②能進(jìn)食時(shí),鼓勵(lì)進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素,少量多餐.③長(zhǎng)期大量膽漏者,遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì),以維持平衡.④做好引流管de護(hù)理.

七.二四O:膽瘺發(fā)生.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P一三:有皮膚完整性受損de危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I:①鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng),定時(shí)翻身叩背②注意觀察患者de皮膚情況.

③指導(dǎo)病人修剪指甲,不可用手抓撓皮膚,防止破損.

④保持皮膚清潔,用溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣褲.七.二四O:患者皮膚粘膜無(wú)破損和感染.三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P一四:知識(shí)缺乏關(guān)于術(shù)后相關(guān)知識(shí)

I:①告知患者術(shù)后禁食de目de及時(shí)間.②告知患者術(shù)后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒.③告知患者術(shù)后合理飲食de原則如少量多餐,進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多de食品.④告知患者術(shù)后de相關(guān)注意事項(xiàng).七.二一O:患者已掌握疾病相關(guān)知識(shí).三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二一PC肺部感染與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I:①觀察患者咳嗽咳痰情況②定時(shí)給予患者翻身、叩背,鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰③吸氧,遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)七.二四O:患者未出現(xiàn)肺部感染三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后出院患者de健康教育:一.飲食指導(dǎo):飲食宜清淡,低脂飲食,注意飲食衛(wèi)生二.定期復(fù)查:出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時(shí)及時(shí)就診三.帶T管出院病人de指導(dǎo):穿寬松柔軟de衣服,淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋引流管處,以防感染,避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng),以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出.出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r(shí)及時(shí)就診.四疾病相關(guān)知識(shí)一.膽道系統(tǒng)de解剖知識(shí):膽汁de生成、分泌和作用

生成由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌,成人每日分泌膽汁八零零～一二零零ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌de調(diào)節(jié)作用乳化脂肪,促進(jìn)消化吸收,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等四疾病相關(guān)知識(shí)二.膽石癥:包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)de結(jié)石,是:道系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病.在我國(guó),膽石癥de患病率為零.九%~一零.一%,平均五.六%,女性與男性de比例為二.五七:一.四疾病相關(guān)知識(shí)三.膽石癥de分類(lèi):（按結(jié)石所在部位）（一）膽囊結(jié)石（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石（三）肝外膽管結(jié)石四疾病相關(guān)知識(shí)三.膽石de分類(lèi):（按結(jié)石de化學(xué)成分）（一）膽固醇結(jié)石（二）膽色素結(jié)石（三）混合型結(jié)石四疾病相關(guān)知識(shí)病因:（一）膽道感染:膽汁淤積、寄生蟲(chóng)或細(xì)菌等引起膽道感染（二）膽道異物:如蟲(chóng)卵和蛔蟲(chóng)de尸體亦可成為結(jié)石de核心(三)膽道梗阻(四)代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（五）膽囊功能異常:膽囊收縮功能減退,膽囊內(nèi)膽汁淤滯（六）其他:雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過(guò)飽和.四疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)檢查:一.B超:是診斷膽道疾病de首選方法二.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性de腔內(nèi)超聲技術(shù)三.放射學(xué)檢查:經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR四.膽道造影五.膽道鏡檢查四疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度.當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并