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文檔簡(jiǎn)介
兒科疾病診治原則
兒科病史查體
兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn),與成人有一定差別。
熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧,是開(kāi)展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。
兒科病史采集和體格檢查兒科病史查體
醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、整體診療水平的提高,對(duì)醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的要求、熟練而規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書(shū)寫(xiě)病歷,對(duì)培養(yǎng)臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。兒科病史查體
臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新,為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段,但準(zhǔn)確的病史資料采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。兒科病史查體病史采集和記錄
病史采集要準(zhǔn)確要點(diǎn):認(rèn)真聽(tīng),重點(diǎn)問(wèn)關(guān)鍵:從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診有用的線索。態(tài)度要和藹親切,語(yǔ)言要通俗易懂,注重與家長(zhǎng)的溝通,醫(yī)護(hù)人員對(duì)孩子的關(guān)愛(ài),取得家長(zhǎng)和孩子的信任,尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私,不用暗示得語(yǔ)言;不用誘導(dǎo)的語(yǔ)氣;
兒科病史查體病史采集內(nèi)容
1.一般內(nèi)容正確記錄:
姓名性別年齡(采用實(shí)際年齡):新生兒記錄小時(shí)、天數(shù),嬰兒記錄月數(shù),1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月種族父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(如電話)病史敘述者與病兒的關(guān)系病史的可靠程度。
兒科病史查體2.主訴
病史提供者的語(yǔ)言概括:
(1)癥狀、體征(2)時(shí)間
例如:“間歇腹痛3天”
“持續(xù)發(fā)熱5天”
“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”兒科病史查體3.現(xiàn)病史
現(xiàn)病史病歷的主要部分詳細(xì)描述此次患病的情況,包括:圍繞主訴,對(duì)主要癥狀描述;輕重程度;病情發(fā)展;診治經(jīng)過(guò);起病后全身情況的改變等
兒科病史查體
①起病的原因或誘因;②主要癥狀:緊扣主訴,仔細(xì)詢(xún)問(wèn),問(wèn)出癥狀的特征;
咳嗽:持續(xù)性、間斷性劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣吼聲、有無(wú)痰及其性狀,有無(wú)伴隨癥狀等;兒科病史查體
③有鑒別意義的陰性癥狀,
大便稀,無(wú)膿血;
嘔吐,非噴射性;
④已經(jīng)做過(guò)的檢查和結(jié)果;血球分析、肝臟
兒科病史查體⑤治療效果(已經(jīng)進(jìn)行治療的病人)詢(xún)問(wèn)用藥的情況:藥物名稱(chēng)劑量給藥方法時(shí)間治療的效果有無(wú)不良反應(yīng)等。兒科病史查體⑥
病后小兒的一般情況:精神狀態(tài);吃奶或食欲情況;大小便;睡眠其他系統(tǒng)的癥狀;兒科病史查體兒科應(yīng)注意以下特點(diǎn)
(1)起病時(shí)間往往不易問(wèn)準(zhǔn)確,尤為緩慢起病、癥狀不明顯者,低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等,不易及時(shí)發(fā)現(xiàn),而難以肯定起病日期,故家長(zhǎng)陳述的起病時(shí)間可能和實(shí)際情況出入很大,需加以注意。
兒科病史查體
(2)嬰幼兒不會(huì)訴說(shuō)自覺(jué)癥狀,須問(wèn)家長(zhǎng)患兒有無(wú)相應(yīng)的客觀表現(xiàn)。如要了解有無(wú)頭痛,可問(wèn)“是否用手打頭或搖頭”;如要了解有無(wú)劇烈腹痛,可問(wèn)“有無(wú)喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。
兒科病史查體(3)小兒常見(jiàn)的癥狀往往成組出現(xiàn),一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀。詢(xún)問(wèn)時(shí)要善于分清主次,
把主要癥狀問(wèn)清,把伴隨癥狀問(wèn)全。一般根據(jù)主訴先問(wèn)清一個(gè)系統(tǒng)的癥狀,再問(wèn)其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。兒科病史查體
如呼吸道感染,常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀,同時(shí)也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀,重癥病例還可出現(xiàn)昏迷、抽風(fēng)等神經(jīng)系癥狀。詢(xún)問(wèn)內(nèi)容既要有重點(diǎn),又要全面,凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢(xún)問(wèn)和記錄。兒科病史查體(4)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動(dòng)等),而全身情況的改變常能反映病情的輕重。對(duì)任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄這些情況。
兒科病史查體
(5)小兒常同時(shí)患有幾種疾病,且互相影響,需同時(shí)或先后加以治療。如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)缺乏癥(佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性貧血等),而這些慢性疾病常被家長(zhǎng)忽視,因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時(shí),還應(yīng)追問(wèn)有關(guān)病史。
兒科病史查體(6)與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)。如血小板減少性紫癜患兒?jiǎn)柍霭l(fā)病前1~3周有前驅(qū)病毒性感染史,則有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。如對(duì)癲癇患兒?jiǎn)柍鲞^(guò)去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史,則有助于病因診斷。
兒科病史查體
(7)小兒時(shí)期易患各種急性傳染病,應(yīng)問(wèn)清近期內(nèi)何時(shí)、何地接觸過(guò)何種傳染病人,以及接觸的密切程度。這有助于及時(shí)診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒,以便早期做好隔離,避免交叉感染。兒科病史查體4.個(gè)人史
(1)出生史(2)喂養(yǎng)史(3)生長(zhǎng)發(fā)育史
根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢(xún)問(wèn)時(shí)各有側(cè)重詳略。
兒科病史查體4.個(gè)人史
(1)出生史
胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、初生體重、生后情況(如有無(wú)窒息、青紫)等。新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)母親妊娠、分娩時(shí)的情況。
兒科病史查體(1)出生史新生兒或小嬰兒應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)。母孕期的情況:病毒感染等;孕產(chǎn)史:G1P1出生體重:低體重、極低體重等;孕周足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn);生產(chǎn)方式:陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn);出生時(shí)情況:窒息、產(chǎn)傷;Apgar評(píng)分情況等。如顱內(nèi)出血常有產(chǎn)傷或窒息史;新生兒破傷風(fēng)則有不消毒結(jié)扎臍帶等情況。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智能發(fā)育遲緩等患兒,更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)情況。
兒科病史查體(2)喂養(yǎng)史
了解喂養(yǎng)情況對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。母乳喂養(yǎng):喂哺次數(shù)及量;人工喂養(yǎng):乳品、配制方法;混合喂養(yǎng):斷奶時(shí)間,添加輔食的時(shí)間、品種及數(shù)量;進(jìn)食及大、小便情況;年長(zhǎng)兒:挑食、偏食及貪吃零食的習(xí)慣;兒科病史查體(3)生長(zhǎng)發(fā)育史
生長(zhǎng)發(fā)育史重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項(xiàng)重要指標(biāo),常用的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)有:
會(huì)笑、抬頭、認(rèn)人、獨(dú)坐、爬、站、走、說(shuō)話、控制大小便等體重身高前囟乳牙萌出體格發(fā)育:抬頭、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立和走路;精神神經(jīng)發(fā)育:叫爸爸、媽媽學(xué)齡兒童還應(yīng)詢(xún)問(wèn)在校學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)等。兒科病史查體5.既往史
(1)既往患病史
(2)預(yù)防接種史
兒科病史查體(1)既往患病史
詳細(xì)詢(xún)問(wèn):既往患過(guò)的疾病;患病時(shí)間;治療結(jié)果;
應(yīng)著重了解傳染病史,發(fā)熱、高熱驚厥史皮疹,考慮出疹性疾??;藥物或食物過(guò)敏史,并詳細(xì)記錄,以供治療時(shí)參考。年長(zhǎng)兒或病程較長(zhǎng)的疑難病例,應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。
兒科病史查體(2)預(yù)防接種史
對(duì)常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢(xún)問(wèn)。
何時(shí)接受過(guò)何種預(yù)防接種,具體次數(shù),有無(wú)反應(yīng)。接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。兒科病史查體6.家族史
家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急、慢性傳染病患者;如有,則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。必要時(shí)要詢(xún)問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境和條件,密切接觸者、父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。、兒科病史查體7.傳染病接觸史
疑為傳染性疾病者,應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史,包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等。了解父母對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和基本知識(shí)也有助于診斷。兒科病史查體二、體格檢查
(一)體格檢查的注意事項(xiàng)
1、詢(xún)問(wèn)病史建立良好的關(guān)系;微笑、呼患兒的名字或小名、乳名,用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒;消除緊張心理;消除或減少恐懼,取得患兒的信任和合作;
觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智能情況。
兒科病史查體
2、增加患兒的安全感
檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起,嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查,檢查者順應(yīng)患兒的體位。兒科病史查體3.檢查的順序
靈活掌握要點(diǎn):(1)容易觀察的部位隨時(shí)查:四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等;(2)安靜時(shí):檢查心、肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)(3)腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目,一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行;(4)對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查,口腔、咽部等,(5)疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。
兒科病史查體(二)檢查方法
1、一般狀況:小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況神志表情對(duì)周?chē)挛锏姆磻?yīng)皮膚顏色體位行走姿勢(shì)語(yǔ)言能力等,
兒科病史查體2.一般測(cè)量體溫呼吸脈搏血壓身長(zhǎng)體重頭圍胸圍兒科病史查體(1)體溫
①腋下測(cè)溫法:常用,安全、方便,保持5~10分鐘,36~37℃為正常。②口腔測(cè)溫法:準(zhǔn)確、方便,保持3分鐘,37℃為正常,用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門(mén)內(nèi)測(cè)溫法:測(cè)溫時(shí)間短,準(zhǔn)確。36.5~37.5℃為正常,1歲以?xún)?nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。兒科病史查體小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸:頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏,觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏:年長(zhǎng)兒選擇較淺的動(dòng)脈,如橈動(dòng)脈來(lái)檢查,嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)對(duì)比檢測(cè)。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。兒科病史查體(2)呼吸、脈搏
年齡呼吸脈搏呼吸:脈搏
新生兒40~45120~1401:3<1歲30~40110~1301:3~1:41~3歲25~30100~1201:3~1:44~7歲20~2580~1001:48~14歲18~2070~901:4兒科病史查體(3)血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算:收縮壓:(mmHg)一80十(年齡×2);舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。mmHg與kPa的換算為:mmHg測(cè)定值÷7.5=kPa值。兒科病史查體3.皮膚和皮下組織
自然光線、保暖皮膚的顏色,有無(wú)蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著,毛發(fā)有無(wú)異常,觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度,有無(wú)水腫及水腫的性質(zhì)。
兒科病史查體4.淋巴結(jié)
淋巴結(jié)
大小數(shù)目活動(dòng)質(zhì)地有無(wú)粘連壓痛頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查,正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié),活動(dòng),無(wú)壓痛。兒科病史查體5.頭部
(1)頭顱:大小、形狀,頭圍;前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起;枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。
(2)面部:有無(wú)特殊面容,眼距寬窄,鼻梁高低,注意雙耳位置和形狀等。
兒科病史查體
眼有無(wú)眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。耳雙外耳道有無(wú)分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛;耳鏡檢查鼓膜情況。
鼻觀察鼻形,注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。(3)眼、耳、鼻兒科病史查體(4)口腔
口唇色澤有無(wú)蒼白、發(fā)紺、干燥、口角糜爛、皰疹??谇粌?nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭有無(wú)充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡,腮腺開(kāi)口處有無(wú)紅腫及分泌物,牙齒數(shù)目及齲齒數(shù),舌質(zhì)、舌苔顏色。兒科病史查體咽部扁桃體
雙側(cè)扁桃體:是否腫大,有無(wú)充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜咽部:有無(wú)潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。兒科病史查體6.頸部
頸部:是否抵抗,有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼等畸形;頸椎活動(dòng)情況;甲狀腺有無(wú)腫大,氣管位置;頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況,有無(wú)頸肌張力增高或弛緩等。
兒科病史查體7.胸部
(1)胸廓:佝僂病體征:
雞胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征;胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng),心前區(qū)有無(wú)隆起,有無(wú)桶狀胸,肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。
兒科病史查體(2)肺視診:呼吸頻率和節(jié)律呼吸困難呼吸深淺改變;
吸氣性呼吸困難:“三凹征”,即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷;
呼氣性呼吸困難:呼氣延長(zhǎng)。兒科病史查體觸診:在年幼兒可利用啼哭或說(shuō)話時(shí)進(jìn)行。聽(tīng)診:正常小兒呼吸音較成人響,呈支氣管肺泡呼吸音,應(yīng)注意聽(tīng)腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無(wú)異常,因肺炎時(shí)這些部位較易聽(tīng)到濕性啰音。聽(tīng)診時(shí)盡量保持小兒安靜,小兒啼哭后深吸氣時(shí)容易聞及細(xì)濕啰音。兒科病史查體(3)心視診:心前區(qū)是否隆起,心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍,正常小兒心尖搏動(dòng)范圍在2~3cm2之內(nèi),觸診:主要檢查心尖搏動(dòng)的位置及有無(wú)震顫,并應(yīng)注意出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診:叩診心界可估計(jì)心臟大小、形狀及其在胸腔的位置,聽(tīng)診:小兒心臟聽(tīng)診應(yīng)在安靜環(huán)境中進(jìn)行,
小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音響
(P2>A2),
兒科病史查體8.腹部
視診:腸型或腸蠕動(dòng)波,新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥,臍疝大小。觸診:檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒
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