醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板

1/1醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文（范本17篇）

協(xié)議是雙方或多方之間的約定，它可以明確各方的權(quán)利和義務(wù)，包括責任、權(quán)益、風險等。寫醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文要注意什么？這里給大家提供醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文下載，供大家參考。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇1甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：__________;__年__月__日

乙方：__________;__年__月__日

見證人：__________;__年__月__日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇2甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫(yī)院

(治療經(jīng)過描述)

X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院后經(jīng)過治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

三、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金X元;

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇3甲方(醫(yī)療機構(gòu))：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人(簽章)：________乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日_____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇4甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：______________

患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________

調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

______________年___________月___________日z

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇5甲方：_________________

乙方：_________________

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇6甲方:醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:

地址:郵政編碼:

乙方:性別:年齡:聯(lián)系電話:

與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

于年月日至年月日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經(jīng)過)

2.(患者的現(xiàn)狀)

3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的39;所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補償數(shù)額和給付方式:

甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

7.乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方委托代理人:身份證號:

乙方/乙方委托代理人:身份證號:

甲方身份證復印件粘貼處:

乙方身份證復印件粘貼處:

甲方:(蓋章)乙方簽字:(手印)

見證人:(簽字)

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇7甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結(jié)。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔設(shè)計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書。

5、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。

7、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司

法定代表人：____________

乙方：____________公司

法定代表人：____________

______年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇8甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫(yī)院

(治療經(jīng)過描述)

_年_月_日，甲方因(疾病)入_科室，診斷為，入院后經(jīng)過治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣_元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

三、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_元;

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇9工傷員工：_________________，女，漢族，_________年_______月______日出生，所在公司：_________________有限公司，地址：_________________法定代表人：_________________

調(diào)解方：

現(xiàn)經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議：

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇10醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

醫(yī)院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協(xié)議地點：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負責人簽字：

醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇11甲方：__省__市貿(mào)易公司

地址：__省__市__路__號

法定代表人：王__職務(wù)：經(jīng)理

乙方：__省__縣__路__號

法定代表人：于__職務(wù)：經(jīng)理

當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭議：

雙方于20__年3月簽定購銷鮮蘑合同。

在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質(zhì)量等級提出異議，導致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商不成。

雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則對雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

甲方：__貿(mào)易公司（蓋章）乙方：__縣__公司（蓋章）

法定代表人：王__法定代表人：于__

附注：

仲裁協(xié)議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機構(gòu)進行評判和裁決的法律文書。

根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。

仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。

仲裁協(xié)議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構(gòu)解決爭議問題的前提條件。

寫作要點

首部：

1、標題。

居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。

2、當事人的簡況。

當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)。

稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

正文：

正文重點是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項規(guī)定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，

尾部：

1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

2、訂立協(xié)議日期。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇12醫(yī)方當事人基本情況

醫(yī)方當事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務(wù)：_________________電話：______________

二、申請調(diào)解的糾紛事實

三、申請調(diào)解的爭議要點及理由

四、申請調(diào)解的賠償金額

特申請_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：_________________

申請日期：_________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇13甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：

乙方（患者方）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇14甲方：__×醫(yī)院

乙方：__×

鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市×年度職工平均工資：__×元。

某市×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__×元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__×元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__×醫(yī)院乙方：

代表：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇15甲方：北京市___醫(yī)院

乙方：___

鑒于患者___曾于二○一四年_月×日至二○一四年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

第一條根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京___醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：乙方簽字：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議模板范文篇16甲方：醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲