患者病情評估課件

Hypertension

高血壓患者病情評估南昌大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務科1精選ppt課件2021患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。病情評估定義2精選ppt課件2021通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持；當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療。病情評估的意義3精選ppt課件2021評估的目的

通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。4精選ppt課件2021

病情評估的范圍患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術前評估(重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者。5精選ppt課件2021評估人員資質(zhì)

住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關人員對患者進行病情評估。6精選ppt課件2021評估時限

普通患者病情綜合評估應在24小時內(nèi)完成

急診患者在1小時內(nèi)完成ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。7精選ppt課件2021三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。8精選ppt課件2021評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療9精選ppt課件2021評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）

2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后10精選ppt課件2021評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估

6、對應用新的診療技術的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當天或前一天、自動出院。11精選ppt課件2021評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標準后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

12精選ppt課件2021確立評估病種的原則

常見?。俊窝锥喟l(fā)?。俊X梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預后差？——惡性腫瘤

13精選ppt課件2021病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。三、在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。四、評估結(jié)果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。14精選ppt課件2021醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。按照相關制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。15精選ppt課件2021醫(yī)師對患者病情評估患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估?；颊呷朐航?jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。16精選ppt課件2021醫(yī)師對患者病情評估入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。17精選ppt課件2021醫(yī)師對患者病情評估對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。18精選ppt課件2021護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。19精選ppt課件2021護理對患者的病情評估（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；