上消化道出血護(hù)理查房改

上消化道出血護(hù)理查房改前言上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，而其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。例圖簡要病史22床姓名：xxx年齡：77性別：男性診斷：上消化道出血、肺癌簡要病史患者于年5月21日0點(diǎn)30分因中上腹反復(fù)疼痛由家屬送入急診搶救室。生命體征為:Bp114/68mmHg，℃,P77次/分，R20次/分。當(dāng)時查血報告：血紅蛋白47g/L,紅細(xì)胞2.61L,紅細(xì)胞壓積0.169L/L,紅細(xì)胞平均體積64.7fL,凝血酶原時間13.4秒,白蛋白28g/L,無大便，無糞常規(guī)，配血五個單位，為進(jìn)一步治療于凌晨五點(diǎn)四十五分由平車送入留觀室?；颊呱裰厩宄?，自動體位，對答切題。Bp110/60mmHg，℃,P78次/分，R20次/分。雙肺未及啰音，腹軟無明顯壓痛于.5.246:55靜脈輸入少漿血2個單位，8:50輸血結(jié)束，無輸血反應(yīng)，無不適主訴。病因1.胃腸疾?。菏彻馨?，食管潰瘍、消化性潰瘍、胃癌、空腸克隆病等2.門脈高壓引起食道、胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化、門靜脈阻塞3.上胃腸道鄰近器官或組織疾?。耗c道出血：膽管癌癥，膽道蛔蟲癥等。胰腺疾病累及十二指腸4.全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、敗血癥、休克臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞上消化道出血的特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭程度與出血量及速度有關(guān)3.氮質(zhì)血癥血液中的蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸中被吸收引起4.發(fā)熱一般不超過38.5℃。5.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。估計出血量（1）血壓，脈搏與出血量關(guān)系收縮壓（mmHg）脈搏（次/分）估計出血量（ml）程度＞100

90200輕80~90100左右500~1000中＜70 ＞100＞1000重估計出血量（2）觀察嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及速度。大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量5ml以上出現(xiàn)黑便提示出血量50~70ml以上嘔血為胃內(nèi)儲血量達(dá)250~300ml解咖啡色大便提示出血量200ml柏油便提示出血量為500~1000ml（3）觀察患者靜脈充盈情況、皮膚溫暖與否、指甲色澤、每小時尿量和一些實(shí)驗(yàn)室檢查如血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)等。繼續(xù)出血或再出血的判斷（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)變?yōu)橄”?，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變?yōu)榘导t色，伴腸鳴音亢進(jìn)。（2）周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，但中心靜脈壓暫時恢復(fù)又再下降。（3）胃管抽出物有較多新鮮血。

（4）Hb濃度，紅細(xì)胞計數(shù)和壓積不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高，在尿量正常情況下尿素氮持續(xù)或再次升高。（5）第一次出血量大者容易發(fā)生再出血，嘔血為主者較便血為主者再出血機(jī)會多。（6）門脈高壓患者原有脾腫大，在出血后脾縮小，如脾臟腫大不見恢復(fù)提示可能出血未止。出血嚴(yán)重程度的評估△嘔血是指嘔吐鮮紅色血液?！鲊I吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液?！骱诩S是指排出柏油樣大便?！鞅阊侵附?jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者?！髟俪鲅侵赴榘l(fā)休克(脈率>100次/分，收縮壓<100mmHg、中心靜脈壓下降>5mmHg或24小時血紅蛋白濃度下降>20g/l)的新鮮嘔血及/或黑便。再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)。治療治療要點(diǎn)：采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療。完善檢查禁食抑酸：蘭索拉唑補(bǔ)液支持：維容，葡萄糖，樂凡命監(jiān)測血壓止血治療

止血措施1.

藥物止血（1）去甲腎上腺素或凝血酶加入冷開水中分次口服或胃管注入。（2）洛賽克或奧克靜脈推注。（3）生長抑素靜脈緩慢滴注。其作用減少內(nèi)臟血流,降低門靜脈壓。（4）其他止血藥的使用：如氨甲環(huán)酸、止血敏、心得安等。2.

三腔管雙氣囊壓迫止血適用于食道胃底靜脈曲張破裂出血者3.纖維內(nèi)窺鏡下直視止血（四）手術(shù)治療保守治療無效，可采取手術(shù)，把食管胃底靜脈的主干結(jié)扎，或采用更高級的“門體靜脈分流術(shù)”，降低曲靜脈內(nèi)的壓力，從而減少出血機(jī)會。雙氣囊三腔管(1)由門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，出血量大，藥物治療效果欠佳者。(2)食管胃底靜脈曲張破裂出血反復(fù)發(fā)生，但又不能立即手術(shù)，用此管壓迫止血等待手術(shù)。(3)患者不能手術(shù)，又無條件進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

病情觀察

1.嚴(yán)密觀察生命特征注意患者血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化，消化道大出血可導(dǎo)致失血性休克。2．觀察出血情況估計出血量。消化道出血>60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭。當(dāng)患者有頭昏、心悸、乏力、脈速提示出血量在400以上?？沙霈F(xiàn)暗紅色或鮮紅色便，嘔血與黑便的顏色與出血量和速度有關(guān)。如嘔血呈鮮紅色或有血塊，提示出血量大，速度快.3．觀察尿量大量出血后，全身循環(huán)血量及腎血流量減少，可引起尿量減少，故應(yīng)嚴(yán)格記錄尿量及輸液量。4．觀察血容量大出血患者出血時往往皮膚濕冷。面色蒼白，口唇發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間延長，說明灌注不足。前額、四肢出汗合并蒼白，提示有再次出血的可能，應(yīng)立即報告，及時治療。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道粘膜引起再次出血。（3）觀察患者靜脈充盈情況、皮膚溫暖與否、指甲色澤、＜70 ＞100＞1000重嚴(yán)密觀察生命特征注意患者血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化，消化道大出血可導(dǎo)致失血性休克。（3）胃管抽出物有較多新鮮血。（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)變?yōu)橄”?，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變?yōu)榘导t色，伴腸鳴音亢進(jìn)。治療要點(diǎn)：采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；②聽取病人的主訴，有無肌肉酸痛，乏力等現(xiàn)象。上胃腸道鄰近器官或組織疾病：腸道出血：膽管癌癥，膽道蛔蟲癥等。②及時處理嘔吐物及排泄物避免造成對患者的視覺刺激。③做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及時滿足病人的合理需求。③遵醫(yī)囑應(yīng)用三腔管、止血藥等。169L/L,紅細(xì)胞平均體積64.知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。⑤囑患者臥床休息，加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的自覺癥狀。護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)?；顒訜o耐力：與血容量減少有關(guān)。黑便：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。潛在并發(fā)癥：窒息③避免肝性腦病發(fā)生的相關(guān)誘發(fā)因素如避免各種應(yīng)激、創(chuàng)傷、不合理飲食等。①加強(qiáng)巡視，了解患者的情緒狀態(tài)。同時做好家屬的心理安慰工作，避免由于家屬因素引起患者的情緒波動，而加重病情。(2)食管胃底靜脈曲張破裂出血反復(fù)發(fā)生，但又不能立即手術(shù)，用此管壓迫止血等待手術(shù)。③遵醫(yī)囑應(yīng)用三腔管、止血藥等。胰腺疾病累及十二指腸③做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及時滿足病人的合理需求。氮質(zhì)血癥血液中的蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸中被吸收引起應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道粘膜引起再次出血。收縮壓（mmHg）脈搏（次/分）估計出血量（ml）程度適當(dāng)控制補(bǔ)液速度，避免液體過快輸入引起門脈壓力增高誘發(fā)再次出血。（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)變?yōu)橄”?，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變?yōu)榘导t色，伴腸鳴音亢進(jìn)。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸169L/L,紅細(xì)胞平均體積64.如有異常及時通知醫(yī)生。②向家屬介紹相關(guān)并發(fā)癥的知識，讓其有所了解。（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)變?yōu)橄”?，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變?yōu)榘导t色，伴腸鳴音亢進(jìn)。適用于食道胃底靜脈曲張破裂出血者△便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。雙氣囊三腔管（4）Hb濃度，紅細(xì)胞計數(shù)和壓積不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高，在尿量正常情況下尿素氮持續(xù)或再次升高。繼續(xù)出血或再出血的判斷可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色便，嘔血與黑便的顏色與出血量和速度有關(guān)。胃腸疾?。菏彻馨?，食管潰瘍、消化性潰瘍、胃癌、空腸克隆病等③遵醫(yī)囑應(yīng)用三腔管、止血藥等。169L/L,紅細(xì)胞平均體積64.雙氣囊三腔管應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道粘膜引起再次出血。④遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持，增加營養(yǎng)的攝入。上胃腸道鄰近器官或組織疾?。耗c道出血：膽管癌癥，膽道蛔蟲癥等。護(hù)理措施體液不足①密切觀察患者病情，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，床邊備三腔管。適當(dāng)控制補(bǔ)液速度，避免液體過快輸入引起門脈壓力增高誘發(fā)再次出血。②觀察患者神志、尿量的變化，有無休克的早期征兆，如肢端濕冷、面色蒼白等。③觀察有無嘔血、黑便情況及其顏色、性質(zhì)、量、次數(shù)。④遵醫(yī)囑應(yīng)用制酸、止血藥物，做好用藥指導(dǎo)。⑤囑患者臥床休息，加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的自覺癥狀。⑥如有嘔血，應(yīng)將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免窒息。污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。⑦大量出血時及時備血，備好搶救用物及藥物，積極搶救護(hù)理護(hù)理措施活動無耐力①加強(qiáng)巡視，關(guān)心病人，了解病人的需求。②囑家屬陪護(hù)，病人臥床休息，填妥相關(guān)的風(fēng)險告知單，并予床欄保護(hù)。③做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及時滿足病人的合理需求。④遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持，增加營養(yǎng)的攝入。護(hù)理措施黑便①觀察患者排便情況，大便的色、質(zhì)、量。加強(qiáng)腹部體征的觀察，如有異常及時通知醫(yī)生。②及時處理嘔吐物及排泄物避免造成對患者的視覺刺激。③遵醫(yī)囑應(yīng)用三腔管、止血藥等。護(hù)理措施擔(dān)憂、焦慮①加強(qiáng)巡視，了解患者的情緒狀態(tài)。同時做好家屬的心理安慰工作，避免由于家屬因素引起患者的情緒波動，而加重病情。②囑家屬陪護(hù)，耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除患者及家屬的恐懼心理，鼓勵患者說出心中的想法，給予心理支持。③介紹醫(yī)生的資歷技術(shù)，目前的治療方案，增強(qiáng)其對治療的信心。④介紹病區(qū)環(huán)境及同病室的病友認(rèn)識，消除其陌生感。⑤建立社會支持系統(tǒng)，鼓勵同事探望。⑥做各種操作應(yīng)動作輕柔，增加其安全感。護(hù)理措施知識缺乏①飲食指導(dǎo)：急性期應(yīng)禁食，出血停止后可遵醫(yī)囑予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。限制鈉鹽及蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)或加重腹水和肝性腦病。避免生拌菜、粗纖維及硬食、帶刺食物，如魚刺、骨渣等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道粘膜引起再次出血。②活動指導(dǎo)：目前囑患者臥床休息，適當(dāng)在床上翻身。以后根據(jù)病情許可，鼓勵患者適當(dāng)下床活動，指導(dǎo)正確的活動的方法，避免勞累。③指導(dǎo)病人及家屬觀察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有異常及時通知醫(yī)生。④做好用藥指導(dǎo)，讓病人了解目前的治療方案。⑤做好血象的復(fù)查工作，告知復(fù)查血象及目前予心電監(jiān)護(hù)的必要性取得患者的配合，并能及時了解患者病情的動態(tài)信息。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理。

護(hù)理措施窒息

嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸飲食護(hù)理急性大出血：禁食，禁水出血停止24小時后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫冷易消化流食，第3-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量多餐。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少量多餐，避免進(jìn)食粗糙，生冷，辛辣等刺激性食物。門脈高壓者：軟食（2）洛賽克或奧克靜脈推注。④必要時，遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝、醒腦藥物。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道粘膜引起再次出血?！鞅阊侵附?jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。收縮壓（mmHg）脈搏（次/分）估計出血量（ml）程度收縮壓（mmHg）脈搏（次/分）估計出血量（ml）程度雙氣囊三腔管②觀察患者神志、尿量的變化，有無休克的早期征兆，如肢端濕冷、面色蒼白等。②聽取病人的主訴，有無肌肉酸痛，乏力等現(xiàn)象。②三腔管與鼻部可用棉球襯墊，以減少局部壓力。有嘔血和黑便的患者的出血一般重于單純黑便患者。嘔血為胃內(nèi)儲血量達(dá)250~300ml觀察，如有異常及時通知醫(yī)生。繼續(xù)出血或再出血的判斷△嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑