孕前、孕期和產(chǎn)后保健

孕前、孕期和產(chǎn)后保健摘要世界衛(wèi)生組織提出出生缺陷的“三級預防”策略，以減少出生缺陷的發(fā)生，其中一級預防指的是孕前階段綜合干預預防出生缺陷，二級預防通過孕期篩查和產(chǎn)前診斷早期發(fā)現(xiàn)和早期干預胎兒嚴重的先天缺陷。該文詳細描述了孕前和孕期保健的措施，對產(chǎn)后不可忽略的保健問題提出建議。ABSTRACTWorldHealthOrganizationputsforwardthetertiarypreventionstrategiesofbirthdefectsinordertoreduceitsoccurrence.Amongthem，primarypreventionreferstocomprehensiveinterventiontopreventthebirthdefectsinthepreconceptionstage.Thesecondarypreventionreferstoscreeninginpregnancyandprenataldiagnosistoearlyfindandintervenetheseriousfetalbirthdefects.Thisarticledescribesthemeasuresofpreconception，prenatalandpostpartumcaresindetail.KEYWORDSpreconceptioncare；prenatalcare；post-natalcare；birthdefects隨著社會發(fā)展、文明的進步，越來越多的家庭開始關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育。而網(wǎng)絡上充斥著各種備孕、孕期保健的信息；作為社區(qū)醫(yī)生也面臨著許多孕婦保健的新問題。從專業(yè)醫(yī)生的角度來看，我們應該按照循證的原則，給孕婦進行科學的孕前、孕期及產(chǎn)后保健的指導。2011年2月《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了第1版《孕前和孕期保健指南》［1］，作者結(jié)合自己的臨床工作實踐，闡述孕前、孕期和產(chǎn)后各個時期孕婦保健的要點。孕前保健孕前保健指懷孕前的保健。做好孕前保健對于預防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局有顯著的效果。開展孕期門診，通過了解家族史、疾病史、生育史、藥物接觸史及營養(yǎng)狀況等，全面發(fā)現(xiàn)受孕前的危險因素，指導后期產(chǎn)檢。孕前門診內(nèi)容包括一般體格檢查、血尿常規(guī)、艾滋病及梅毒的檢測、TORCH檢測等。指導高危人群（有死胎史、胎兒畸形史、習慣性流產(chǎn)史等）進行遺傳或習慣性流產(chǎn)門診咨詢及用藥。年齡對妊娠的影響35歲以上產(chǎn)婦被稱為高年產(chǎn)婦。文獻報道35歲以上的妊娠婦女，胎兒染色體異常發(fā)生率增加，與35歲以下孕婦相比，出生缺陷的風險值為OR：4.4?9.9［2］,母體及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥大大增加，如死胎、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限及低體重兒的出生等。在亞洲人群中，35歲以上孕婦發(fā)生這些并發(fā)癥的風險是20?34歲孕婦的1.5?2.6倍［3-4］。所以選擇最佳生育年齡可以規(guī)避許多可能帶來的風險?；瘜W物質(zhì)甲基汞、鉛、苯、甲醛、有機溶劑、農(nóng)藥等化學物質(zhì)過量攝入母體后，對胚胎或胎兒造成不同程度的不可逆損傷。鉛對胚胎植入有抑制作用，孕早期，孕婦受大劑量的鉛暴露，可引起流產(chǎn)、死胎，影響新生兒的神經(jīng)行為并使嬰兒智商下降，聽力減退。甲醛容易導致胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩，有機溶劑導致胎兒發(fā)生唇腭裂、先天性心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。個人行為孕前3個月應戒煙、戒酒。國外有較多報道是關(guān)于吸煙會造成低體重兒、早產(chǎn)兒出生。據(jù)統(tǒng)計孕婦每日吸煙20支，新生兒體重較相同孕齡新生兒低382g，而母親孕期體重增長比不吸煙者少262g,孕齡減少3?4d。足月胎兒每周可增長107g,而每日吸煙20支的孕婦，其胎兒每周僅增長56g［5］。吸煙有可能對新生兒的智力產(chǎn)生影響。有文獻表明［6］，對于男孩的智力影響更為明顯。吸煙會導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的風險,所以孕前及孕期戒煙是很有必要的。同時夫妻雙方健康的生活方式,樂觀積極的態(tài)度及良好的身體狀態(tài)都能使孕婦緩解孕期的緊張感和焦慮,為分娩及新生兒的到來做好充分的心理準備。孕期保健產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查從確定早孕開始，早期B超可確定孕齡。懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院建圍產(chǎn)期保健卡,進行首次全面檢查。初次孕檢應進行系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查,包括婦科檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室及影像學檢查。產(chǎn)前檢查至少7?11次，每次產(chǎn)檢內(nèi)容包括孕婦體重,血壓和尿液分析檢測。孕28周前每4周1次產(chǎn)檢,孕28?36周每2周1次產(chǎn)檢，孕36周以上1周1次，孕40周以上1周2次。懷孕22?24周是B超排除胎兒畸形的重要時期。對于高危孕婦可酌情增加產(chǎn)檢次數(shù),或進行住院觀察。體重控制孕婦體重過重與子癇前期、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)和死胎相關(guān)。如果體重指數(shù)(BMI)<18.5,早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)生率增加。早在1995年就有文獻證明［7］,孕婦體重的增長與新生兒出生體重呈正相關(guān)。孕婦體重增長的越多,新生兒體重越重。1990年美國醫(yī)學研究所(instituteofmedicine,IOM)提出了孕期體重指南。BMI19.8?26.0kg/m2被定義為體重的正常孕婦，一般在孕期增長11.4?15.9kg。一旦超過這個體重增長范圍，妊娠期糖尿病、子癇前期、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程中頭盆不稱、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，新巨大兒、5minApgar低評分和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率增高。而低于該體重的增長,發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限的OR值為2.14,證據(jù)強度為II級［8］。孕期產(chǎn)科醫(yī)生應該對孕婦進行體重控制的宣教。2.3鈣、鐵劑的補充WHO將孕婦血紅蛋白＜110g/L作為貧血的診斷標準。孕婦貧血大多數(shù)以缺鐵性貧血為主，我國孕婦缺鐵性貧血的患病率為35%［9］，兩廣一帶孕婦可伴有地中海貧血。由于育齡婦女每月月經(jīng)排出導致的鐵儲備降低，孕中期70%的孕婦已耗盡了鐵儲存［10］。故WHO提出，孕婦應從妊娠第5個月開始補充鐵劑，鐵劑補充的推薦劑量為60?100mg/d。維生素D和鈣缺乏在妊娠婦女中是比較常見的，遠期可能會導致婦女骨質(zhì)疏松［11］。有研究表明臍靜脈的鈣濃度能顯示母體維生素D的水平及胎盤鈣的轉(zhuǎn)運，而且與子代的骨礦物質(zhì)有關(guān)，一直持續(xù)9年。胎兒在子宮內(nèi)可以從母體獲得30g鈣，胎兒從母體獲得鈣的80%發(fā)生在孕晚期［12］，從孕5個月起推薦鈣劑補充600mg/d。超聲檢查超聲在整個孕期保健中有著舉足輕重的地位。許多孕婦對超聲檢查抱有恐懼感，認為多做超聲會對胎兒有影響，但國際上并無相關(guān)報道。超聲產(chǎn)生的主要是熱效應，B超檢查時探頭局部、短暫的停留不足以對胎兒構(gòu)成威脅。孕期超聲檢查主要包括以下幾種。1）超聲胎兒生長監(jiān)測孕婦通常都會做早孕超聲檢查，早孕期超聲檢查為預產(chǎn)期的計算提供準確的數(shù)據(jù)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會《妊娠期超聲檢查指南（2008年）》建議，妊娠18?20周應對所有孕婦提供1次系統(tǒng)超聲篩查。在實際操作過程中，會將時間再提前。一般初診時建議進行B超檢查以了解胎兒的生長情況，為唐氏篩查提供準確的雙頂徑數(shù)據(jù)及確定具體的孕周。對于胎兒宮內(nèi)生長受限的高危孕婦，必要時每半個月監(jiān)測胎兒生長發(fā)育1次，進行生物物理評分。宮頸機能不全或懷疑早產(chǎn)的孕婦，需加測宮頸長度及形態(tài)。中央型前置胎盤及低置胎盤經(jīng)陰道超聲對胎盤定位更加準確。2）多普勒彩色血流超聲臍血流檢測可以作為一種很好的產(chǎn)前監(jiān)護方法。對于臍血流異常者需進一步作靜脈導管及大腦中動脈的血流檢查，必要時每周2次，甚至是隔天或每天進行監(jiān)測［13］。大腦中動脈血流主要用于診斷胎兒宮內(nèi)貧血，胎兒宮內(nèi)貧血多見于雙胎輸血綜合征，雙胎多血質(zhì)貧血序列，一胎宮內(nèi)死亡，母胎輸血及母兒血型不合溶血等，現(xiàn)在大腦中動脈血流還沒有普遍運用于孕期超聲檢查，僅在胎兒醫(yī)學研究中進行常用。對于習慣性流產(chǎn)、子癇前期高危孕婦、胎兒宮內(nèi)生長受限者，測定子宮動脈血流有預測意義，但尚未得到普及。子宮動脈血流舒張期缺失往往會并發(fā)死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、早發(fā)型子癇前期［14］。對于此類孕婦可予以阿司匹林預防死胎、子癇前期［15］。3）大畸形篩查大畸形篩查主要是二維B超檢查，針對一些胎兒致死性畸形進行大結(jié)構(gòu)異常的篩查，所以對于細微結(jié)構(gòu)畸形有一定局限性。大畸形篩查B超一般在孕20?24周進行，孕周太小結(jié)構(gòu)顯示不清，孕周太大由于脊柱聲影的增強會影響圖像質(zhì)量。大畸形篩查B超需要對孕婦宣教其重要性和局限性。4）產(chǎn)前診斷超聲孕11?13+6周可進行胎兒頸后透明層厚度的測量，用于早期唐氏篩查風險的檢測。產(chǎn)前診斷超聲檢查包括胎兒心臟超聲檢查，產(chǎn)前診斷技術(shù)超聲定位和引導及中孕期超聲軟標記。在16?20周的B超篩查需評估8個標記物：頸后透明層增厚、腸管回聲增強、輕度腦室增寬、脈絡膜囊腫、心臟強光點回聲、單臍動脈、小腦延髓池增寬和腎盂分離與胎兒非整倍體風險增加有關(guān)，證據(jù)級別：IIB［16］。出現(xiàn)這些軟標記物，需要根據(jù)孕婦提供的病史，家族史，年齡等重新計算非整倍體的風險值，并需進行產(chǎn)前診斷咨詢，羊水穿刺等進一步檢查［17］。唐氏篩查唐氏綜合征患兒出生的危險度隨孕婦年齡的增長而迅速上升，30歲以下為1/1000?1/1500,35歲為1/270,40歲為1/100,45歲為1/25,與年齡呈正相關(guān)。目前國內(nèi)外已將唐氏篩查列入產(chǎn)前檢查必要的項目，主要篩查18-三體、21-三體和神經(jīng)管缺陷。早期唐氏篩查在孕11?13周進行，采用超聲測定胎兒頸部透明層厚度（NT）,母血游離人絨毛膜促性腺激素供亞單位（B-HCG）及妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）,得出Down綜合征的風險值，其陽性預測值可達85%［18］。孕中期篩查在孕14?20周進行，包括甲胎蛋白（AFP）和B-hCG二聯(lián)篩查、甲胎蛋白（AFP）、游離雌三醇（uE3）、P-hCG三聯(lián)篩查。三聯(lián)篩查的假陽性率為5%,篩出率達60%?70%［19］。值得注意的是，唐氏篩查針對的是普通的孕婦，對于高年孕婦,曾有不良產(chǎn)史的孕婦等需要直接提供羊水穿刺等產(chǎn)前篩查。糖尿病篩查我國成年人肥胖和糖尿病年輕化,使得生育年齡的女性2型糖尿病的風險明顯增加。建議具有糖尿病高危因素的孕婦在首次產(chǎn)前檢查時進行空腹血糖或隨機血糖檢查，首次產(chǎn)前檢查空腹血糖N7.0mmol/L,應確診為孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。2007年我國制定的《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》推薦采用75g口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT）［20］。對所有未被確診為糖尿病的孕婦于妊娠24?28周進行75gOGTT,空腹、口服葡萄糖后1h、2h血糖標準分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L,任何一項血糖值達到或超過上述界值均診斷為妊娠期糖尿病。產(chǎn)前診斷隨著唐氏篩查和大畸形篩查的普及,許多產(chǎn)科醫(yī)生會將產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前檢查混為一談,事實上產(chǎn)前診斷是指在出生前對胚胎或胎兒的發(fā)育狀態(tài)、是否患有疾病等方面進行檢測診斷,從而掌握先機,對可治性疾病,選擇適當時機進行宮內(nèi)治療，對不可治療性疾病能夠做到知情選擇。廣義的產(chǎn)前診斷對象包括：①反復早孕期自然流產(chǎn)、既往出生缺陷病史、家族分子遺傳病史、神經(jīng)管缺陷家族史；②妊娠合并1型糖尿病、高血壓、癲癇、哮喘；③曾暴露于藥物、病毒、環(huán)境危害；④父母為近親。因此產(chǎn)前診斷需要高年資主治以上的醫(yī)生，包括臨床醫(yī)生、遺傳咨詢醫(yī)生和超聲診斷醫(yī)生擔任。產(chǎn)前診斷的主要內(nèi)容是對需要進行產(chǎn)前診斷的對象進行遺傳、藥物、環(huán)境等咨詢,運用產(chǎn)前診斷技術(shù)如羊水穿刺、絨毛活檢、選擇性減胎、胎兒鏡等發(fā)現(xiàn)胎兒疾病并采用相應的治療。對于高危的對象,需要產(chǎn)前診斷醫(yī)生全程指導產(chǎn)前檢查直到分娩。2.8雙胎檢查雙胎的分類包括雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，單絨毛膜單羊膜囊雙胎和聯(lián)體雙胎。早期確定雙胎的絨毛膜性是關(guān)鍵。目前雙胎的診斷主要通過超聲等影象學檢查。孕6?10周B超檢查最為準確。中孕期超聲檢查通過雙胎峰，雙胎的唐氏篩查主要通過孕11?14周的NT檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，可選擇羊水穿刺[21]。雙胎的圍產(chǎn)兒病死率，母體并發(fā)癥都比單胎要高。雙胎發(fā)生一般性畸形（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，先天性心臟畸形，胃腸道畸形等）的發(fā)病率較單胎高。單絨毛膜性雙胎特有的疾病，如一胎死亡、雙胎輸血綜合征、雙胎生長發(fā)育不一致、雙胎反向動脈灌注序列征等[22]，以往遇到此類雙胎，醫(yī)生往往都是建議引產(chǎn)。現(xiàn)在輔助生殖技術(shù)的提高，此類雙胎的發(fā)生率越來越高，對于這些復雜性雙胎專業(yè)的咨詢較治療更為重要，牽涉到家庭人員對于疾病的理解程度，經(jīng)濟能力，對于預后的心理承受能力等，針對不同疾病選擇終止妊娠、選擇性減胎、胎兒鏡手術(shù)、宮內(nèi)輸血等治療。所以對于單絨毛膜性雙胎的檢查，孕婦應當去具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進行，甚至需要專業(yè)圍產(chǎn)醫(yī)學專家的介入。產(chǎn)后保健經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后2h需觀察陰道流血、宮底情況、生命體征，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、陰道血腫等，并鼓勵排尿。產(chǎn)后適當進行盆底肌鍛煉，有意識的做提肛運動。剖宮產(chǎn)術(shù)后2?3d鼓勵起床活動，產(chǎn)褥期內(nèi)禁止性生活。產(chǎn)后訪視至少3次，分別是產(chǎn)后3d、14d、28d,訪視內(nèi)容包括切口愈合情況，乳房保健，新生兒健康狀況及哺乳情況，并予以指導。42d后安排一次產(chǎn)后檢查、包括婦科檢查，乳房檢查、高危產(chǎn)婦隨訪、計劃生育指導及新生兒檢查。妊娠期糖尿病與將來2型糖尿病的發(fā)病具有極強的相關(guān)性，與正常產(chǎn)婦相比，將來2型糖尿病的發(fā)病風險升高7倍，其后代肥胖和成年早期發(fā)生糖尿病的風險也明顯增加。建議在產(chǎn)后6?12周應采用非孕期的OGTT標準對其進行糖尿病篩查，并且應進行糖尿病及糖尿病前期狀態(tài)的隨訪[23]。妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周仍未恢復正常時，應于產(chǎn)后12周再次復查血壓，并建議內(nèi)科隨訪[24]。參考文獻[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.孕前和孕期保健指南[[J].1版.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（2）：150-153.Cleary-GoldmanJ，MaloneFD，VidaverJ，etal.Impactofmaternalageonobstetricoutcome[J].ObstetGynecol，2005，105（5Pt1）：983-990.FrettsRC，SchmittdielJ，McLeanFH，etal.Increasedmaternalageandtheriskoffetaldeath[J].NEnglJMed，1995，333（15）：953-957.HsiehTT，LiouJD，HsuJJ，etal.AdvancedmaternalageandadverseperinataloutcomesinanAsianpopulation[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，

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