腦出血的護(hù)理個案分享6

護(hù)理個案分享腦出血的護(hù)理個案分享nursingcasesharingofcerebralhemorrhagenursingcasesharingofcerebralhemorrhage宣講人:某某某時間:二零XX.XX醫(yī)療護(hù)理醫(yī)藥目錄病史護(hù)理介紹零一評估措施結(jié)局零二反思問題不足零三病史護(hù)理討論零四病史護(hù)理介紹第一部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage患者于四小時前,無明顯誘因突發(fā)意識障礙,呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后癥狀進(jìn)行性加重,無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急診送往我院,查頭顱CT提示“一、腦干腦出血.二、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶.三、腦萎縮.四、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變.”病史護(hù)理姓名:陳xx性別:女年齡:六四歲入院時間:二零XX.XX由急診收入我科主訴:突發(fā)意識障礙四小時.生命體征T:三六.二℃HR:一零一次/分R:二一次/分Bp:一七六/一零四mmHg循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音神經(jīng)功能GCS評分:三分；雙瞳二mm,等大等圓對光反射靈敏；肌力:左上肢I(xiàn)級,左下肢I(xiàn)I級呼吸功能雙肺呼吸音清晰雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音入院護(hù)理評估營養(yǎng)狀態(tài)NRS二零零二評分為三分BMI一九.二二皮膚黏膜無破損,壓瘡風(fēng)險評分二三分DVT評估AUTAR深靜脈血栓風(fēng)險評分:一五分ADL評分零分,重度依賴精神狀態(tài)昏迷入院護(hù)理評估病人情況:GCS為三分,瞳孔等大等圓對光反射靈敏.左上肢I(xiàn)級,左下肢I(xiàn)I級,右側(cè)I級.入院后嘔吐兩次Bp:一七六/一零四mmHg,血鉀:三.一mmol/L,處理:予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對癥治療,予ＮＧ靜脈滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情況:GCS為七分瞳孔等大等圓,肌力:左側(cè)II級,右側(cè)I級.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,處理:持續(xù)ＮＧ控制血壓.予停留胃管,

GCS為一零分肌力:左側(cè)III級,右上肢I(xiàn)I級,右下肢I(xiàn)級.血壓為一三二-一四二/九二-九八mmHg予暫停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為三七.零℃.項(xiàng)目日期白細(xì)胞*一零九/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*一零九/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五二零一五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五二零一五-一-二零三.六一四三.零二零一五-一-二一三.四↓一四三.二二零一五-一-二三三.六一四一.九二零一五-一-二七三.六一三九.三二零一五-一-二八八.九五一一二三.七九提示存在感染及電解質(zhì)紊亂評估措施結(jié)局第二部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage入院時急需解決的問題意識障礙,潛在并發(fā)癥:腦疝,清理呼吸道無效,排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險,DVT風(fēng)險潛在問題,長期目標(biāo)有皮膚完整性受損的危險,營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量,廢用性肌萎縮危險,自理能力缺陷,軀體移動障,知識缺乏時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價一九/一一.GCS評分三分,四肢肌力I級-II級；二.CT顯示為腦干出血,出血量為五ml潛在并發(fā)癥:再出血,腦疝一.病情觀察:Q一h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化,監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn):頭痛,噴射性嘔吐.二.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；三.控制血壓:硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免誘發(fā)腦疝:保持大便通暢,臥床休息,保持病人舒適,環(huán)境安靜.五.搖高床頭一五-三零°促進(jìn)頸靜脈回流一.患者GCS評分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI顯示腦干水腫較前吸收,但仍腫脹；無再出血；時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價一九/一一.左上肢I(xiàn)級,左下肢I(xiàn)I級,右側(cè)I級二Barthel指數(shù)評分由零一.軀體移動障礙二.廢用性肌萎縮一.入院第一天給予良肢位擺放,防止下肢屈曲攣縮和足下垂二.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主,主動功能鍛煉為輔,手指操及足趾訓(xùn)練三第三天輔以抗阻力運(yùn)動及被動/主動上肢運(yùn)動三-四次/天、被動/主動下肢運(yùn)動三-四次/天、一零次/次.四.鼓勵支持:二八/一請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉二九/一坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動:洗臉、梳頭等.一.左側(cè)肢體肌力IV級,右上肢I(xiàn)I級,右下肢I(xiàn)II級.二Barthel指數(shù)評分由零分二零分,可坐,勉強(qiáng)洗臉時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價一九/一患者左面癱,患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙:與疾病有關(guān)一.顏面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.請康復(fù)科會診指導(dǎo)家屬購買凝固粉:每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）一.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練時間護(hù)理問題解決程度一零月一九至三零日意識障礙患者GCS評分由三分改善為一四分有誤吸的風(fēng)險患者未發(fā)生誤吸,但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險血紅蛋白及白蛋白正常,但仍有風(fēng)險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由零分-二五分,患者的左上肢I(xiàn)級,左下肢I(xiàn)I級,右側(cè)I級改善為左側(cè)肢體肌力IV級,右側(cè)肢體肌力II級.有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療,間中情緒不好疼痛疼痛為六分反思問題不足第三部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage困惑與不足困難拔尿管困難的干預(yù)不到位管理對患者的疼痛管理不及時理解理解患者病痛的急切心理病史護(hù)理討論第四部分nursingcasesharingofcerebralhemorrhagecasesharingofcerebralhemorrhage腦出血案例講解PPT護(hù)理查房匯報人:XXX時間:二零二五.XX目錄CONTENTS一病史簡介二護(hù)理評估三護(hù)理問題及措施四疾病相關(guān)知識一病史簡介第一部分一病史簡介基本資料:患者:鄭家青,男,四八歲,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報:患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,停車后歪倒在路邊,嘔吐一次,為胃內(nèi)容物,無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院,頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影,出血量約三五ml；肺CT示:肺紋理增多,雙側(cè)少量胸腔積液,給予對癥治療后于五.一二日一六時轉(zhuǎn)入我科既往史:高血壓病史一零年,平時口服尼群地平,服藥不正規(guī),未定期監(jiān)測血壓,血壓控制不理想一病史簡介T三七C,P八五次/,R二零次/,BP一四六/一零零mmhg,患者昏睡,查體不配合雙瞳孔等大等圓,直徑三毫米,對光反應(yīng)靈敏伸舌不配合,頸亢,雙肺呼吸音粗,右上肢肌力零級,右下肢肌力衛(wèi)級,病理征陽性,左側(cè)肢體肌力基本正常入院體檢一病史簡介生化:ALT二八零一U/L,總膽紅素五一umol/L,直接膽紅素一七.三umol/L,間接膽紅素三三.七umol/L,尿酸五三五umol/L,二氧化碳三一mmol/L,血鉀三.零mmol/L,血糖六.三mmol/L血常規(guī):WBC一一.零三×一零九/Lt,中性粒細(xì)胞絕對值七.八七X一零九/LT輔助檢查五月二八日血常規(guī):WBC一四.七三×一零九/LT,NEU%八八%,中性粒細(xì)胞絕對值一三×一零九/LT五月一九日一病史簡介頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影,出血量約三五ml；肺CT示:肺紋理增多,雙側(cè)少量胸腔積液.輔助檢查五月一二日二病史簡介——治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護(hù)胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補(bǔ)充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達(dá)保護(hù)肝臟阿拓莫蘭、護(hù)肝片二a護(hù)理評估第二部分二護(hù)理評估液體入量與尿量二護(hù)理評估評估項(xiàng)目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險Braden管道滑脫風(fēng)險入院一零分七五分一四分六分目前二零分六零分一四分四分二護(hù)理評估目前情況患者現(xiàn)入院第一零天,于五.一八日遷至普通病房,神志清楚,存在運(yùn)動性失語,雙瞳孔等大等圓,直徑三毫米,對光反應(yīng)靈敏,伸舌居中,頸軟,右上肢肌力零級,右下肢肌力一一級,病理征陽性左側(cè)肌力基本正常,無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適,小便潴留,持續(xù)留置尿管中,囑其鍛煉排尿功能.三護(hù)理問題及措施第三部分三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.一腦組織灌注異常-與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對臥床休息,避免不必要的搬動.避免情緒波動.安排在安靜、光線柔和的單人病房,減少探視抬高床頭一五"三零",促進(jìn)腦部血液回流,減輕腦水腫.密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化.監(jiān)測血壓,保持血壓平穩(wěn).護(hù)理評價:患者目前無明顯頭痛癥狀一.二生活自理能力喪失一與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足口腔護(hù)理BID；床上擦浴QD,濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時,床上洗頭QW；了解病人所需,隨時予以滿足.護(hù)理評價:患者在院期間生活護(hù)理得到滿足三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.三皮膚完整性受損的危險一與不能自行翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者皮膚完整無破損建立翻身卡,零二H翻身并記錄；加用氣墊床,保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗,保持清潔干燥；必要時應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜；增加營養(yǎng)攝入.護(hù)理評價:患者住院期間皮膚完整三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.四營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量一與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當(dāng)搖高床頭,避免嗆咳；靜脈高營養(yǎng)；遵醫(yī)囑對癥對因治療.護(hù)理評價:患者生化白蛋白值正常三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.五肢體活動障礙一與偏癱有關(guān).護(hù)理目標(biāo):正確擺放癱瘓肢體,保持軀體平衡,軀體活動能力增強(qiáng).保持良好肢體置,做好早期康復(fù)護(hù)理；評估患者肌力恢復(fù)情況,根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動,強(qiáng)度適中,循序漸進(jìn)；評估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施,按摩手法要輕,以降低神經(jīng)肌肉興奮性.護(hù)理評價:患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放,右下肢活動能力較入院時增強(qiáng).三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.六語言溝通障礙一與失語有關(guān).護(hù)理目標(biāo):能用簡單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆,提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?；鼓勵病人與他人簡短的交談；病情允許,可按語言訓(xùn)練計劃進(jìn)行訓(xùn)練.護(hù)理評價:能與患者進(jìn)行基本的溝通.三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.七墜床的危險一與肢體偏癱有關(guān).護(hù)理目標(biāo):患者住院期間無墜床發(fā)生使用雙側(cè)床檔；動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶.護(hù)理評價:住院期間未發(fā)生墜床.三護(hù)理問題及護(hù)理措施一.八肢體廢用綜合征一與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供合適的鞋子,防止足下垂；每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放.護(hù)理評價:患者目前無廢用綜合征發(fā)生.三護(hù)理問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥:腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)絕對臥床休息四-六周,床頭抬高一五-三零零一五-三零分鐘觀察一次P,R,BP,嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師,保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物,控制液體入量,不宜過快；囑病人排大便時勿強(qiáng)行用力.護(hù)理評價:患者生命體征正常,未發(fā)生腦疝三護(hù)理問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施二、潛在并發(fā)癥:消化道出血一與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量,鼻飼前回抽胃液,如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便,通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；每三零-六零分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì),避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血,應(yīng)立即禁食水,遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用止血劑；準(zhǔn)確記錄出入量.護(hù)理評價:患者未發(fā)生消化道出血.三護(hù)理問題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施三、泌尿系感染的危險一與患者抵抗力下降有關(guān)妥善固定導(dǎo)尿管,保持引流通暢,防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等,如有異常及時匯報醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄二四小時尿量；會陰擦洗Bid,換尿袋QW.護(hù)理評價:患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常.三護(hù)理問題及護(hù)理措施四疾病相關(guān)知識第四部分四疾病相