結(jié)腸鏡單人操作法插入技術(shù)與技巧

結(jié)腸鏡單人操作法插入技術(shù)與技巧姜泊周殿元結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為兩種,一是在我國廣泛采用的雙人操作法（twomenmethod）；另一方法為單人操作法（onemanmethod）；是由美國學者Waye[1],Shinya[2]于七十年代后期先后創(chuàng)立的方法，也是近年來在國外被廣泛采用的結(jié)腸鏡檢查技術(shù)。這一方法在對患者進行結(jié)腸鏡檢查過程中，檢查者為一個人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過度伸展的原則，通常是一邊進行腸管的短縮化一邊進行插入。單人操作法歷經(jīng)20余年的實踐,不斷改進并逐步完善了操作理論及技巧，操作方法已臻成熟。隨著結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)、性能的不斷改進，以及放大內(nèi)鏡的臨床應用，單人操作法的推廣應用日顯重要，其主要原因有二：（1）放大內(nèi)鏡的應用要求操作更為精細，尤其是對微小病變的觀察，要求術(shù)者具備高超的操作準確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細結(jié)構(gòu)。在這種技術(shù)的要求下，只有單人操作才有可能達到。而雙人操作則由于兩人的配合難以十分準確,所以很難達到精細觀察的目的；（2）單人操作由于操作手感明確，可以避免粗暴動作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，歐美國家早已全面推廣；在日本，80年代初在幾位熱心單人操作法先驅(qū)者的推廣下,克服各種阻力[3],目前近９５％的內(nèi)鏡醫(yī)師采用單人操作法。在我國，盡管1982年美國學者Waye和日本學者岡本平次（Shinya式單人操作法）先后來我國表演單人操作法；后來，迄今遠未推廣,僅有少數(shù)醫(yī)院在應用。但隨著近年來國際及國內(nèi)內(nèi)鏡會議上不斷安排單人操作法示范表演,工藤進英又多次來華推廣，廣大內(nèi)鏡醫(yī)師已認識到單人操作法的優(yōu)越性,推廣單人操作法勢在必行。縱覽Waye,Shinya以及日本學者的單人操作法，我們認為“軸保持短縮法”（改良Shinya操作法），易懂易學，因此，本章以工藤進英的《結(jié)腸鏡插入法—從初學者到熟練者》[4]一書為藍本，結(jié)合我們的實踐體會[5]，介紹如下。一.結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù)主要是通過內(nèi)鏡的操作和腸內(nèi)氣體的的調(diào)節(jié)，使結(jié)腸縮短變直，結(jié)腸鏡便可順利地通過乙狀結(jié)腸、降-乙移行部、脾曲、肝曲送達盲腸及回腸末段；并可全面地觀察到腸壁及皺褶里面的情況。為此要求術(shù)者必須在操作過程中使手部動作能夠準確無誤地傳遞到內(nèi)鏡的前端，隨心所欲地進行操作并觀察到腸腔內(nèi)每一個部位。另外，只有能夠隨意地控制病變處與內(nèi)鏡之間的距離，并保持適當?shù)拈g距，才能夠進行充分并仔細地觀察病變；并能對準病變拍攝清晰的照片。在腺管開口類型(pitpattern)的放大觀察時，如果無法保持適當?shù)木嚯x則對不準焦點，是不可能得到準確的信息的。另外，在內(nèi)鏡治療過程中，如果不能隨意地控制內(nèi)鏡的前端，讓其毫無阻礙地接近病變，那么這種內(nèi)鏡的治療本身就存在著危險性。因此，熟練的掌握單人操作的基本技巧極為重要。其基本技術(shù)如下。（一）操作的基本姿勢患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。通常放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應使用操作空間較大的檢查臺。對檢查臺高度的選擇因人而異，臺子過高會影響檢查，過低又會導致姿勢的歪斜。應選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。另外，對于檢查醫(yī)生來說也應采取一種既輕松又不費力的姿勢，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門20~30cm處的內(nèi)鏡鏡身軟管（圖-1）。（二）縮短腸管與取直鏡身在內(nèi)鏡插入過程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。如果能夠保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，就可以直接將手部動作傳遞到內(nèi)鏡的前端而無須任何多余動作。一般來說，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內(nèi)鏡的大腸圖1.腸鏡單人插入法基本姿勢插入法的基礎(chǔ)。將內(nèi)鏡插入彎曲的腸道，內(nèi)鏡鏡身會出現(xiàn)一些暫時的偏離現(xiàn)象，必須不斷地將偏離的鏡身糾正到直線狀態(tài)。盡可能避免在鏡身偏離狀態(tài)下繼續(xù)插入。為了讓腸道縮短后再插入內(nèi)鏡，最重要的一點在于隨時隨地拉回(pullback)內(nèi)鏡。在彎曲處，如果用力推入內(nèi)鏡，可以使腸管伸展成袢，如果繼續(xù)向前推進，患者勢必疼痛明顯，而且在下一個彎曲處會比上一次更疼。而鏡身不斷地在偏離狀態(tài)下推進會使插入越來越困難。在彎曲處適當?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量（氣體要少！）和退鏡操作，易使角度直線化（銳角轉(zhuǎn)鈍角）。在結(jié)腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態(tài)，尤其是在腸道容易彎曲、伸展的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸處更應如此(圖2)。（三）內(nèi)鏡的自由感內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過程中，當右手的動作準確地傳遞到內(nèi)鏡前端時的一種內(nèi)鏡操作時的感覺，通過內(nèi)鏡的自由感可以確認鏡身是否保持了直線狀態(tài)。具體地說，如果右手將內(nèi)鏡推進1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內(nèi)鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉(zhuǎn)10度角則前端就旋轉(zhuǎn)10度，這是一種完全沒有阻礙感覺的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會消失。另外，既使沒有袢，如果有扭曲的現(xiàn)象，也會導致同樣的后果。在通過最難的C型腸管，使用蛇行滑降技術(shù)時，保持自由感尤為重要。在鏡身取直狀態(tài)下的這種內(nèi)鏡的自由感也就是采用鏡身取直縮短法的效果。（四）Jiggling技術(shù)（快速往返進退內(nèi)鏡）通過輕微地前后移動來確認內(nèi)鏡的自由感，同時還可以調(diào)整一些輕度彎曲和扭曲。而運用Jiggling技術(shù)可以使冗長的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回數(shù)厘米，消除腸管的過度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動內(nèi)鏡，通過反復操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內(nèi)過多的氣體，使腸管恢復柔軟和收縮功能。線的危害。1999年，Olympus光學株式會社借鑒電磁波原理開發(fā)的汽車定位裝置（carnavigation,カ─ナビ）開發(fā)出“插入形狀觀察裝置(colonoscopenavigation)”,協(xié)作的內(nèi)鏡專家多田正大命名為“コロナビ”。它具有X線熒光透視的效果，卻無遭受輻射的危險[6]。術(shù)者和助手可根據(jù)監(jiān)視器上結(jié)腸鏡的走行、袢曲的立體形狀，調(diào)整插鏡方式和防袢手法，常能順利地防止打彎、結(jié)袢和解除袢曲，結(jié)腸鏡常能在短時間內(nèi)，無痛苦地送達回盲部。三.大腸不同部位的通過方法（一）直腸━乙狀結(jié)腸交界部（Rs）的通過方法于Rs部調(diào)角度向上，再向左旋轉(zhuǎn)鏡身多可越過皺褶，隨即于右側(cè)發(fā)現(xiàn)第二個皺褶，此時向右旋轉(zhuǎn)進鏡便可進入乙狀結(jié)腸。于Rs部位推進結(jié)腸鏡將其前端送入乙狀結(jié)腸后，會使乙狀結(jié)腸伸長，導致插入困難。通常是在內(nèi)鏡進入乙狀結(jié)腸前的Rs部位就開始進行縮短腸管，充分抽出空氣，退拉結(jié)腸鏡，并進行鏡身取直縮短的操作。如因腸粘連等原因難以通過Rs部位時，可變換成仰臥位以改變腸管的走行和腸內(nèi)積氣的位置，使結(jié)腸鏡容易插入。一旦遇到充分退拉內(nèi)鏡并在抽出腸內(nèi)氣體后仍不能越過Rs部位時，可以在確認腸管走行方向，看清粘膜的前提下彎曲的內(nèi)鏡前端在腸壁粘膜上滑進。此種滑進技術(shù)有一定危險性，應謹慎操作。(二)乙狀結(jié)腸、ＳＤ彎曲部的通過方法及要領(lǐng)1.回轉(zhuǎn)穿行術(shù)采用角度操作、旋鏡和抽吸空氣法通過彎曲明顯的部位后，下一皺褶通常位于相反的方向。因此，在越過一個彎曲部后立即采取調(diào)角度和旋鏡操作，并有節(jié)奏地對準其反方向，就能高效率地越過皺褶部分。這種方法是在管腔中接近直線地曲線推進，走最短距離，將皺褶一一推開前進。也稱之為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)(或蛇行通過技術(shù))。同時注意腸道氣體量的調(diào)節(jié)，并保持內(nèi)鏡與粘膜間的最佳距離，即內(nèi)鏡前端不要碰到彎曲部正面的腸壁，且同時能越過時，要抽出腸內(nèi)氣體，使彎曲的腸管縮短變直，退鏡時內(nèi)鏡又呈直線狀態(tài)。然后在下一段管腔出現(xiàn)之前開始調(diào)角度、轉(zhuǎn)動鏡身，反復回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)操作，便可通過乙狀結(jié)腸。角度操作及旋鏡操作都應小心輕柔，勿用力過大過猛。（彎曲部的基本穿越方法示意圖）圖３圖３.回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)1.在緊貼彎曲部輕調(diào)角度向上，一邊抽吸空氣，一邊退鏡。通過此項操作把內(nèi)角的皺褶鈍角化的同時，下一個彎曲部會自動接近內(nèi)鏡。2.然后，朝管腔展開的方向徐徐轉(zhuǎn)動鏡身，為讓內(nèi)鏡前端追蹤管腔而緩慢調(diào)節(jié)角度。這項操作可使管腔方向與鏡身保持一致。3.越過第二個彎曲部后，旋回鏡身繼續(xù)進鏡。2.右旋短縮技術(shù)(rightturnshorteningtechnique)右旋短縮技術(shù)是指一邊有意識地退拉內(nèi)鏡一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸縮短直線化過程中插入結(jié)腸鏡。在不斷地右旋內(nèi)鏡的同時不斷退鏡，可以在乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下到達SD彎曲部，順利插入降結(jié)腸，尤其是決在部分醫(yī)師在剛開始進行腸鏡單人操作時，如不注意右旋短縮技術(shù)，將會在乙狀結(jié)腸形成袢曲，而此時則應采用右旋鏡身，并同時向后退鏡，可將絕大部分的乙狀結(jié)腸袢曲解除并形成鏡身相對直線狀態(tài)。在稍微用力把內(nèi)鏡的前端推至SD彎曲部盡頭的狀態(tài)下，向右旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，縮短乙狀結(jié)腸并使之直線化。這種方法總稱為右旋技術(shù)(rightturnshorteningtechnique)。這種方法在多數(shù)情況下采用字面所表示的右旋方式實現(xiàn)結(jié)腸縮短和直線化，但有時也在內(nèi)鏡鏡身形成袢曲的狀態(tài)下利用左旋方式將腸管變直，有時還可根據(jù)具體情況采用右旋、左旋交相使用的方式。筆者認為，在腸鏡插入過程中，尤其在乙狀結(jié)腸通過后或脾曲通過后，約有60%的插入結(jié)袢，而右旋縮短技術(shù)在此時的應用極為重要，通過右旋鏡身及向后退鏡，可使絕大部分結(jié)袢消除并取直鏡身。ABab圖4右旋短縮技術(shù)示意圖A.圖4右旋短縮技術(shù)示意圖A.推進結(jié)腸鏡使乙狀結(jié)腸和腸系膜伸展的同時形成反α形袢曲。B.到達脾曲后，右旋或左旋鏡身并向后退鏡，以解除內(nèi)鏡的反α形袢曲。a.邊右旋內(nèi)鏡，邊退內(nèi)鏡通過乙狀結(jié)腸─降結(jié)腸移行部(右旋短縮技術(shù))。b.進一步向前插鏡的過程中，不斷右旋內(nèi)鏡并向后退鏡，乙狀結(jié)腸即會逐漸直線化。C.無論哪種方法均可使乙狀結(jié)腸直線化。圖–4右旋縮短技術(shù)示意圖

（三）脾曲通過方法當內(nèi)鏡前端到達脾曲時，多數(shù)經(jīng)驗不多的內(nèi)鏡醫(yī)師常在乙狀結(jié)腸形成袢曲，無論怎樣推進內(nèi)鏡，其前端再也不能前進，此時應先在脾曲部向后退鏡至不能退出前端并能使內(nèi)鏡呈直線狀態(tài)的程度。內(nèi)鏡達脾曲時的直線長度為40cm。技術(shù)熟練的醫(yī)生可在內(nèi)鏡深入至這個長度時已達脾曲。因此，當內(nèi)鏡插入60cm左右時，說明直線化的操作不充分或提示乙狀結(jié)腸形成了不自然的袢曲，如果不解除，就難以繼續(xù)向橫結(jié)腸深入。應先從內(nèi)鏡鏡身的自由感，實行腸縮短操作時內(nèi)鏡插入的長度確認是否已深入到脾曲。然后，盡量抽吸腸管內(nèi)的空氣吸住右側(cè)的內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡。橫結(jié)腸的內(nèi)腔呈三角形，如能確定那是一個無皺褶交疊的年輪狀直線狀清晰的內(nèi)腔，就可以認定是橫結(jié)腸。如果橫結(jié)腸的內(nèi)腔清晰可見，但無論怎樣推進內(nèi)鏡也不能使其接近橫結(jié)腸，或退回很遠的時候，可以試行以下各種方法：（1）充分向后拉內(nèi)鏡以免乙狀結(jié)腸打彎或形成袢曲，使腸管伸直，縮短；（2）讓患者變換體位，仰臥較之左側(cè)臥，右側(cè)臥較之仰臥更易插入；（3）請助手協(xié)助按壓患者腹部，這是為了防止乙狀結(jié)腸打彎，通常從患者右下腹部向臍下部按壓；（4）有條件選用可變鏡身軟管硬度的電子結(jié)腸鏡（Olympus：CF-240AL/I,CF-Q240AL/I,CF-P240AL/I），防止過脾曲時乙狀結(jié)腸段鏡身彎曲。１２３圖5.脾曲通過方法:1.在緊挨脾曲部確位，使內(nèi)鏡直線化，鏡身的自由感和腸縮短后內(nèi)鏡插入的長度(40cm)之后充分抽吸空氣調(diào)角度向上并右旋內(nèi)鏡后，立即向左反旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。2.穿過第一個皺褶后，一邊抽吸空氣一邊左旋內(nèi)鏡，便進入橫結(jié)腸(其內(nèi)腔呈三角形)。3.為使脾曲部的彎曲鈍角化，應稍稍回收角度，并使腸管與內(nèi)鏡鏡身保持一致的同時，向內(nèi)插入。(四)橫結(jié)腸通過方法橫結(jié)腸的內(nèi)腔呈三角形。在這個部位上，大多數(shù)情況下只要推進內(nèi)鏡其前端便不斷前進，或采用相對插入法，即一邊抽吸腸內(nèi)氣體內(nèi)鏡便可自動前進。如果過長，常因橫結(jié)腸下垂在中央部形成銳角的彎曲。要想通過這種彎曲部，就需要象通過乙狀結(jié)腸一樣采取腸管縮短法?？刹扇∽笮齼?nèi)鏡同時向后退鏡的操作。橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸不同，其通過通常以內(nèi)鏡的左旋為主要操作，而且縮短袢也比較容易。一般說來,橫結(jié)腸部分不會出現(xiàn)急峻的彎曲現(xiàn)象，因此只要遵循鏡身取直縮短腸袢法的基本操作要求縮短腸管，就能在較短的時間內(nèi)送達肝曲。（五）肝曲通過方法肝曲部可以通過肝臟透過腸管壁顯現(xiàn)出來的所謂的“藍斑”(bluespot)來確認。橫結(jié)腸有時會在靠近肝曲肛側(cè)形成數(shù)個彎曲。這種情況也需要象以上敘述的方法一樣充分退鏡(pullback)和謹慎插入。頭端到達肝曲后，最重要的就是抽氣和充分地退鏡操作。通過抽氣使腸管充分縮短并退鏡，在腸管發(fā)生縮短后，調(diào)整角度和旋轉(zhuǎn)操作。多數(shù)情況下，調(diào)角度向上并右旋鏡身，就可以插入升結(jié)腸。如因乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸彎曲結(jié)袢，致內(nèi)鏡的前端無法前進時，請助手按壓患者腹壁是比較奏效的方法。通常按壓的部位是臍部，或從臍部向劍突、肋弓方向推頂。以抵御結(jié)腸的下垂，減輕下垂角和肝曲的銳角。但要注意，到達肝曲的直線距離是55～60cm,如果超過，①橫結(jié)腸彎曲結(jié)袢；②乙狀結(jié)腸彎曲結(jié)袢；③兩處都有結(jié)袢。所以防袢不僅限于橫結(jié)腸，也要想到乙狀結(jié)腸。有時需兩處同時防袢。（六）升結(jié)腸至盲腸通過肝曲之后，多數(shù)情況是：內(nèi)鏡的前端剛一出現(xiàn)在升結(jié)腸，很快就會到達盲腸。如果在升結(jié)腸的途中只差一步就到達盲腸而不能前進時，盡量抽出升結(jié)腸內(nèi)的氣體常常會逐漸靠近盲腸。另外，和通過肝曲一樣，按壓患者腹壁也是非常奏效的。如果在通過肝曲時，患者是仰臥位的話，讓患者改成左側(cè)臥位，內(nèi)鏡多半會順利到達盲腸。確認內(nèi)鏡是否到達盲腸，必須看到回盲瓣和闌尾的開口。還有一種方法是通過輕按右下腹部，可以確認盲腸腔隨按壓而移動；這是一種輔助性的方法，由于內(nèi)鏡的前端即使在橫結(jié)腸，內(nèi)腔也會移動，因此，只靠這種方法是不能做準確判斷的。確認內(nèi)鏡是否插入盲腸最根本的方法是看到具有特征形態(tài)的回盲瓣和闌尾開口。如見有鞭蟲也可確定，因鞭蟲主要寄生在盲腸。內(nèi)鏡前端到達盲腸后，讓患者換成仰臥位。可以使積存在盲腸部分的液體流向升結(jié)腸，使之容易確認回盲瓣和闌尾開口，從而能夠清楚地觀察盲腸的整體形態(tài)，也利于進入回腸。（七）通過回盲瓣口進入回腸為了觀察回腸末段必須通過回盲瓣口。要領(lǐng)有三：（1）拉直鏡身（距肛門70cm左右）；（2）看清瓣口（口朝側(cè)壁或微朝肛側(cè)），對準進鏡；反復不進，助手推擋于盲腸部；（3）看不見瓣口（多口朝盲端），調(diào)頭端≥90°，從闌尾口帖著腸壁退向回盲瓣中部，往往可以躋進瓣口，在逐漸放松頭端角度的同時，推進鏡身便可進入回腸；但常需反復多次。二.操作注意事項（一）送氣和吸引在插入過中應始終記送氣不要過量，送氣過量會使腸過度擴張，導致腸管彎曲的部位形成銳角，并且送氣過多會引起腸管擴張給患者帶來痛苦，致使腸管縮短操作困難。當腸管急峻彎曲插入困難時，為了尋找腸腔而不斷送氣，常常會導致深部的腸管發(fā)生更為強烈的彎曲和扭曲。送氣過量會使患者的腸管象一只吹足了氣又被扭曲的氣球。最后使操作醫(yī)生陷入難以操作進鏡的地步。送氣量只要能達到使醫(yī)生從粘膜皺襞方向判斷出腸管的走向的程度即可。在操作不順利時，反倒應該多使用空氣抽吸法和向后退鏡法，或者用手按壓腹部和變換患者體位的方法為好。但送氣量過少，對整個腸管的彎曲程度和正確的走向是難以判斷的。（二）旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作右手旋轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn)操作)、進退內(nèi)鏡與左手的角度操作之間的協(xié)調(diào)非常重要，猶如駕駛汽車進行右轉(zhuǎn)彎時，向右轉(zhuǎn)方向盤后隨