傳染病學艾滋病

傳染病學艾滋?。ㄒ唬┌滩〉陌l(fā)現(xiàn)1981年，美國，5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中。均有免疫功能減退，主要是CD4+T細胞的數(shù)減少。稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）。同年6月美國CDC最先向全世界報道AIDS。1983年5月由法國科學家首次分離鑒定了病原體（人類免疫缺陷病毒——HIV）；同年在非洲發(fā)現(xiàn)異性間傳播并發(fā)現(xiàn)HIV-2。（4）常見癥狀與體征：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，也可表現(xiàn)為反復發(fā)作的癲癇、進行性癡呆、下肢癱瘓等?！半u尾酒療法”（CocktailTherapy）。新增感染人數(shù)約250萬，比10年前下降約20％，其中兒童新增感染者數(shù)量約為33萬。常用聯(lián)合用藥方案：2種NRTIs加1種NNRTIs，如AZT/3TC/EFV、TDF/3TC/NVP；HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥的重要原因。1983年5月由法國科學家首次分離鑒定了病原體（人類免疫缺陷病毒——HIV）；我國免費抗病毒治療時機（2011年）癌癥——同情，仇人——原諒免疫學檢查T細胞總數(shù)↓，CD4+T細胞↓。外層為類脂質包膜、表面有鋸齒樣突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。“雞尾酒療法”（CocktailTherapy）。有效阻斷傳播途徑阻斷經血、靜脈吸毒者的行為、提倡安全性行為、控制母嬰傳播、控制醫(yī)源性感染。1.常見的有巨細胞病毒性視網膜炎、弓形蟲視網膜炎、脈絡膜炎、視網膜剝脫等。56℃，30分鐘失去感染性，100℃，20分鐘滅活。（二）概念艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導致人體免疫功能缺陷，發(fā)生各種機會性感染和腫瘤。二、病原學（一）概述HIV屬于反（逆）轉錄病毒科。慢病毒屬人慢病毒組。分兩個型，即HIV-1和HIV-2型。兩型均為單鏈RNA病毒。（二）HIV形態(tài)HIV球形/橢圓形；直徑直100～120nm。外層為類脂質包膜、表面有鋸齒樣突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。Gp41為跨膜蛋白，能輔助HIV進入細胞。內有圓柱狀核心,RNA、RNA逆轉錄酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核與膜之間有基質蛋白P17。（二）HIV形態(tài)（三）HIV分子生物學特點HIV全長約9.2kb，含有gag、pol、env３個結構基因，２個調節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達調節(jié)子）和４個輔助基因（nef負調控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。（三）HIV分子生物學特點HIV具有極大的變異性，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥的重要原因。（四）HIV的抵抗力HIV對外界的抵抗力較弱，對熱敏感。56℃，30分鐘失去感染性，100℃，20分鐘滅活。對75%酒精、0.2%次氯酸鈉、5%～8%甲醛及有機溶劑敏感。HIV對紫外線、X射線不敏感。三、流行病學三、流行病學1.傳染源

病人和無癥狀攜帶者。2.傳播途徑性接觸傳播；血液傳播（輸血及血制品,器官移植、人工受精、注射/吸毒）；母嬰傳播。傳播方式效率（1/100次暴露）男女0.1～0.2女男0.033～0.1男男0.5～3.0母嬰13～48血液（血制品）90～100三、流行病學3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性戀；性亂；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者；艾滋病感染者所生的嬰兒。三、流行病學4.流行概況

2011年全球仍存活有3千多萬HIV感染者。新增感染人數(shù)約250萬，比10年前下降約20％，其中兒童新增感染者數(shù)量約為33萬。全球死于艾滋病的人數(shù)自2005年的峰值230萬降到2011年的170萬。母嬰渠道感染的兒童人數(shù)也已從2003年的峰值57萬下降至33萬?？共《局委煹母采w率也在迅速擴大。1995年以來，全球已經有1400萬人的生命因為使用抗病毒治療而得到挽救。四、發(fā)病機制及病理（一）HIV侵入及復制過程HIV－輔助受體－gp120與CD4特異受體結合－細胞內－兩條病毒RNA鏈－逆轉錄酶－逆轉錄成單鏈DNA－DNA聚合酶－復制。一部分裝配成HIV，以芽生方式釋出，再感染其他細胞。一部分與宿主的DNA整合，成為潛伏狀態(tài)的前病毒。（二）CD4+T淋巴細胞受損傷的方式和表現(xiàn)（1）直接損傷，細胞溶解，破裂。（2）免疫損傷（gp120）。（3）骨髓干細胞受損（CD4+T細胞生成障礙）。（4）Th1/Th2比例失調與功能受損。（三）HIV嗜性與發(fā)病關系CD4+T淋巴細胞（細胞免疫功能↓）。B淋巴細胞（體液免疫功能紊亂，多克隆Ig↑，特異抗體↓）。單核巨噬細胞（處理抗原功能↓并成為病毒貯藏所）。骨髓干細胞：NK細胞主要為功能缺陷，失去正常的免疫監(jiān)視作用。機體免疫系統(tǒng)崩潰－－各種機會感染和腫瘤。小神經膠質細胞。與HIV相關性腦病有關。（四）病理機會感染引起的病變中炎癥反應輕。淋巴結反應增生，濾泡增生性淋巴結腫。胸腺萎縮、退行性變、炎性病變。中樞神經系統(tǒng)病變：神經膠質細胞灶性壞死，血管周圍炎性浸潤，脫髓鞘改變。腫瘤。（四）Ⅲ期（AIDS）Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）（三）HIV分子生物學特點效率（1/100次暴露）全球死于艾滋病的人數(shù)自2005年的峰值230萬降到2011年的170萬。我國免費抗病毒治療時機（2011年）（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞等，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導致人體免疫功能缺陷，發(fā)生各種機會性感染和腫瘤。B淋巴細胞（體液免疫功能紊亂，多克隆Ig↑，特異抗體↓）。淋巴結直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；結核桿菌感染、隱球菌、念珠菌引起的肺部感染。2種NRTIs加1種INSTI，如TDF/FTC/RAL；（1）HIV感染造成：艾滋病癡呆綜合征。對傳染源的管理疫情報告、HIV/AIDS感染者和病人的醫(yī)學管理、消毒。五、臨床表現(xiàn)（一）分期HIV潛伏期長，2～10年發(fā)展為AIDS。HIV感染人體后分為三期：Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）Ⅱ期（HIV無癥狀感染期——asymptomaticinfection）Ⅲ期（AIDS）（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）感染HIV后，部分病人出現(xiàn)癥狀。起病急劇，出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、咽痛、頭痛、惡心、厭食、全身不適以及關節(jié)、肌肉痛等癥狀（急性病毒血癥表現(xiàn)）?？砂橛屑t斑樣皮疹、腹瀉。全身淋巴結腫大。血小板減少，淋巴細胞亞群檢查CD4+/CD8+細胞比例倒置。此時血中可檢出HIVRNA及P24抗原。此期約持續(xù)1～2周。（三）Ⅱ期（HIV無癥狀感染期）本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來，臨床上沒有癥狀。血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗體（即抗-HIV）。此期可持續(xù)2～10年或更長。（四）Ⅲ期（AIDS）1.HIV相關癥狀（即ARC）發(fā)熱、乏力、全身不適、盜汗、厭食、體重下降（＞10%）、慢性腹瀉、易感冒。全身淋巴結腫大、肝脾腫大（持續(xù)性全身淋巴結腫大綜合征，PGL）。除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大；淋巴結直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；持續(xù)時間３個月以上。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機會感染最常見的病原體：單純皰疹病毒、巨細胞病毒、人肺孢子蟲、結核桿菌感染。其他EB病毒、鳥分枝桿菌、弓形蟲、隱孢子蟲、隱球菌、念珠菌等感染?？梢陨婕埃汉粑?、消化、皮膚黏膜、眼、神經。

病毒載量變化可預測疾病的進程、提供開始抗病毒治療依據、評估治療效果、指導治療方案調整以及HIV感染早期診斷的參考指標。HIV對紫外線、X射線不敏感。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥的重要原因。血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗體（即抗-HIV）。如果發(fā)展至AIDS期，則預后兇險，若不進行抗病毒治療，病死率極高，常在6～18個月內死于機會性感染。艾滋病期表現(xiàn)復雜，對不明原因的機會感染和腫瘤發(fā)生者高度重視。（二）CD4+T淋巴細胞受損傷的方式和表現(xiàn)HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥的重要原因。治療機會感染、抗腫瘤；HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥的重要原因。抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限；2kb，含有gag、pol、env３個結構基因，２個調節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達調節(jié)子）和４個輔助基因（nef負調控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大；急性期應與傳染性單核細胞增多癥、結核病、結締組織病等相鑒別。（四）Ⅲ期（AIDS）（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機會感染（1）呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP），最常見的機會感染，70％～80％。是艾滋病人死亡的主要原因之一。結核桿菌感染、隱球菌、念珠菌引起的肺部感染。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各種機會感染（2）消化系統(tǒng)：口腔和食道的念珠菌、皰疹病毒、巨細胞病毒。致口炎、食道炎。胃腸黏膜感染皰疹病毒、隱孢子蟲、念珠菌等引起腸炎。腹瀉和體重減輕。肛周皰疹。（3）眼部：受累較常見，但易被忽視。常見的有巨細胞病毒性視網膜炎、弓形蟲視網膜炎、脈絡膜炎、視網膜剝脫等。（四）Ⅲ期（AIDS）3.繼發(fā)腫瘤最常見Kaposi’ssarcoma、非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma）等。腫瘤可發(fā)生在皮膚、口腔黏膜、胃腸道、中樞神經系統(tǒng)。（四）Ⅲ期（AIDS）4.神經系統(tǒng)癥狀（30%～70%出現(xiàn)）（1）HIV感染造成：艾滋病癡呆綜合征。（2）機會感染：腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進行性多病灶腦白質炎、巨細胞病毒腦炎和格林巴利綜合征。

（3）機會腫瘤：淋巴瘤。（4）常見癥狀與體征：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，也可表現(xiàn)為反復發(fā)作的癲癇、進行性癡呆、下肢癱瘓等。六、實驗室檢查常見的有巨細胞病毒性視網膜炎、弓形蟲視網膜炎、脈絡膜炎、視網膜剝脫等。高病毒載量（＞105拷貝/ml）；WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤350/mm3治療我國免費抗病毒治療時機（2011年）（四）Ⅲ期（AIDS）可以涉及：呼吸、消化、皮膚黏膜、眼、神經。（三）HIV分子生物學特點（二）CD4+T淋巴細胞受損傷的方式和表現(xiàn)Ⅱ期（HIV無癥狀感染期——asymptomaticinfection）HIV潛伏期長，2～10年發(fā)展為AIDS。女男外層為類脂質包膜、表面有鋸齒樣突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。（3）機會腫瘤：淋巴瘤。個人、家庭、社會或者HIV抗體（+），而CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/μL。六、實驗室檢查1.血常規(guī)不同程度的貧血、白細胞減少。2.免疫學檢查T細胞總數(shù)↓，CD4+T細胞↓。3.病原學檢查（1）主要檢測HIV抗體：酶聯(lián)免疫法常用，為初篩試驗；免疫印跡法（westernblot）為確證試驗。（2）抗原檢測。（3）PCR法檢測HIV核酸，可定量。六、實驗室檢查3.病原學檢查HIVRNA和P24抗原的檢測有助于HIV感染/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。病毒載量變化可預測疾病的進程、提供開始抗病毒治療依據、評估治療效果、指導治療方案調整以及HIV感染早期診斷的參考指標。結合CD4細胞計數(shù)更有效。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷原則注意各種高危因素，結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。應慎重。（二）診斷標準急性感染期：高危因素，類傳單樣表現(xiàn)。血清學檢查確診。無癥狀期：有流行病學史，結合抗HIV陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗HIV陽性即可診斷。

（二）診斷標準艾滋病期：有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體（+），加16項指示疾病（1項腫瘤、1項體質性疾病、2項中樞疾病、12項各種嚴重的機會感染）中的任何一項；或者HIV抗體（+），而CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/μL。（三）鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復雜多樣，易與許多疾病相混淆。免疫缺陷改變須與先天性或繼發(fā)性免疫缺陷病相鑒別。急性期應與傳染性單核細胞增多癥、結核病、結締組織病等相鑒別。淋巴結腫大應與血液系統(tǒng)疾病相鑒別，特別要注意與性病淋巴結病綜合征鑒別。艾滋病期表現(xiàn)復雜，對不明原因的機會感染和腫瘤發(fā)生者高度重視。八、預后八、預后部分感染者無癥狀感染期可達10年以上，如早期進行合理有效的抗病毒治療，多數(shù)患者可以獲得免疫重建，減緩疾病進展，長期停留在無癥狀期或PGL期。如果發(fā)展至AIDS期，則預后兇險，若不進行抗病毒治療，病死率極高，常在6～18個月內死于機會性感染。九、治療（一）綜合治療綜合治療包括：抗病毒；重建免疫；治療機會感染、抗腫瘤；支持和對癥治療。（二）關愛——法寶癌癥——同情，仇人——原諒AIDS——歧視，友人——不往來AIDS的預防分為三個水平上的預防個人、家庭、社會（三）抗病毒治療1.抗病毒治療目標降低HIV相關的發(fā)病率和病死率，降低非艾滋病相關疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質量；抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限；重建或者維持免疫功能；減少免疫重建炎性反應綜合征；減少HIV的傳播，預防母嬰傳播。（三）抗病毒治療2.我國免費抗病毒治療時機（2011年）臨床標準實驗室檢查處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療WHO分期III、IV期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO任何分期

CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤350/mm3治療WHO任何分期

CD4+T淋巴細胞計數(shù)在符合下列條件之一，建議治療：

350～500/mm3

1.高病毒載量（＞105拷貝/ml）；

2.CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降快（每年降低＞100個/mm3）；

3.合并活動性HBV；

4.HIV相關性腎臟疾??；

5.年齡＞65歲。

必須有治療意愿，保證良好依從性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平符合下列條件之一，建議治療：

1.妊娠；

2.單陽家庭中HIV陽性一方。