臨床難治性感染治療策略

臨床難治性感染治療策略難治的G+菌感染甲氧西林耐藥的金葡菌；腸球菌；青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）葡萄球的分類(lèi)根據(jù)凝固酶試驗(yàn)將葡萄球菌分為兩類(lèi)；凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌：幾乎都是致病菌；凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、華氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；峰濃度，谷濃度測(cè)3次，均在左右；凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、華氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；培養(yǎng)陽(yáng)性常為標(biāo)本污染；目前不建議將利福平用作SSTI的常規(guī)治療；院外專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)繼續(xù)原治療方案；治療藥物濃度：峰濃度；難以耐受萬(wàn)古霉素者可考慮用替考拉寧；未調(diào)整治療藥物，感染控制；中年男性，體重56Kg，腎功能正常；4g萬(wàn)古霉素持續(xù)輸液，qd，300mg利福平靜滴，q8h，2天后仍發(fā)熱，腦脊液中查到銅綠假單胞菌。入院時(shí)頭孢唑啉皮試陽(yáng)性；攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。可分為：MRSA、MRCNS依據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量和給藥間隔；凝固酶陰性葡萄菌攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；培養(yǎng)陽(yáng)性常為標(biāo)本污染；對(duì)體內(nèi)裝有假體或血管內(nèi)插管的患者來(lái)說(shuō)，則意義增大；可引起：導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿道感染、內(nèi)眼炎、骨髓炎、體內(nèi)置入物感染；MRSMRS：對(duì)甲氧西林（苯唑西林）、頭孢西丁耐藥或mecA基因陽(yáng)性的葡萄球；可分為：MRSA、MRCNS中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組：2002年~2003年0×109/L，N42.血培養(yǎng)檢測(cè)到G+球菌，用替考拉寧、甲氧芐啶、利福平。峰濃度，谷濃度測(cè)3次，均在左右；培養(yǎng)陽(yáng)性常為標(biāo)本污染；攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；臨床難治性感染治療策略根據(jù)凝固酶試驗(yàn)將葡萄球菌分為兩類(lèi)；凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌：幾乎都是致病菌；腦脊液（與谷濃度同時(shí)）；MRSA感染患者治療臨床實(shí)踐指南出院帶藥頭孢拉定膠囊口服。利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。培養(yǎng)陽(yáng)性常為標(biāo)本污染；血培養(yǎng)3次為MRSA，萬(wàn)古霉素MIC值為；MRS的治療糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧；選用方法：嚴(yán)重感染首選萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古霉素；難以耐受萬(wàn)古霉素者可考慮用替考拉寧；替考拉寧不適用于MRCNS感染及中樞神系統(tǒng)感染；必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)、利福平、復(fù)方新諾明；磷霉素有較高的敏感率；葡萄球菌MIC值比較金黃色葡菌球菌（MSSA98株）金黃色葡菌球菌（MRSA68株）表皮葡萄球菌（MSSE83株）表皮葡萄球菌（MRSE34株）MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90萬(wàn)古霉素11122424去甲萬(wàn)古11122224替考拉寧0.52282828中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組：2002年~2003年利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。臨床治療實(shí)例患者男性，70歲，體重60Kg，腎功能正常；血培養(yǎng)3次為MRSA，萬(wàn)古霉素MIC值為；萬(wàn)古霉素，Tid；峰濃度，谷濃度；常規(guī)參考值：谷濃度5~10mg/L，峰濃度25~40mg/L。調(diào)整劑量為至谷濃度；萬(wàn)古霉素的藥效學(xué)基本上為時(shí)間依賴(lài)性；T＞MIC是預(yù)測(cè)細(xì)菌學(xué)和臨床療效的最好參數(shù)；嚴(yán)重感染時(shí)，殘留抑菌商（谷濃度/MIC）必須達(dá)到8~10；肺炎鏈球菌、葡萄球菌感染時(shí)Cmax/MIC同樣重要；臨床治療實(shí)例中年男性，體重56Kg，腎功能正常；經(jīng)驗(yàn)性萬(wàn)古霉素治療，，Bid；峰濃度，谷濃度測(cè)3次，均在左右；臨床治療實(shí)例患者男性，40歲，腦脊液多次培養(yǎng)為MRSA，MIC值為；萬(wàn)古霉素，Tid；治療藥物濃度：峰濃度；谷濃度；腦脊液（與谷濃度同時(shí)）；未調(diào)整治療藥物，感染控制；臨床實(shí)例（國(guó)外文獻(xiàn)）患者男性，63歲，因心房分流分術(shù)引起腦膜炎入院。血培養(yǎng)檢測(cè)到G+球菌，用替考拉寧、甲氧芐啶、利福平。后腦脊液、血培養(yǎng)均為MRCNS。4g萬(wàn)古霉素持續(xù)輸液，qd，300mg利福平靜滴，q8h，2天后仍發(fā)熱，腦脊液中查到銅綠假單胞菌。萬(wàn)古霉素改為5g/d，血藥濃度達(dá)22~38mg/L，頭孢他啶2g，q8h，72h后仍發(fā)熱，腦脊液濃度達(dá)10mg/L。撤去放置的分流瓣膜，原治療方案48h后退熱，持續(xù)治療一個(gè)月，患者狀況良好。CoN葡萄球菌治療MRSE感染的治療與萬(wàn)古霉素MIC關(guān)系不清楚；臨床大多數(shù)分離菌都是污染菌；相關(guān)多的MRSE感染都與異物有關(guān)；某些CoN葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素天然耐藥；建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素與利福平等聯(lián)用；MRS治療根據(jù)感染部位和病原菌種類(lèi)選用藥物；注意萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC的變化；監(jiān)測(cè)血藥濃度；關(guān)注藥物的安全性；依據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量和給藥間隔；萬(wàn)古霉素治療失敗？患者，男性，41歲，因車(chē)禍傷致左膝腫痛、功能受限2個(gè)月余入院。專(zhuān)科情況：跛行，左大腿近端前內(nèi)側(cè)可見(jiàn)疤痕組織，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，功能受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韌帶損傷；左膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液征象；入院后行左膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶修復(fù)重建術(shù)；

術(shù)后第15天，患者體溫37.5℃，左膝外側(cè)及左小腿脛前腫脹，壓之有凹陷，表面皮膚發(fā)紅，血沉、CRP升高，考慮為局部軟組織感染或骨感染；以去甲萬(wàn)古霉素，q8h，治療。治療近2周，腫脹無(wú)緩解，CRP仍較高，WBC下降至3.0×109/L，N42.8%；院外專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)繼續(xù)原治療方案；2天后請(qǐng)臨床藥學(xué)科會(huì)診。T＞MIC是預(yù)測(cè)細(xì)菌學(xué)和臨床療效的最好參數(shù)；治療方案：頭孢唑啉，q8h。MRI示左膝后交叉韌帶損傷；目前不建議將利福平用作SSTI的常規(guī)治療；攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；查去甲萬(wàn)古霉素血藥濃度；入院時(shí)頭孢唑啉皮試陽(yáng)性；后腦脊液、血培養(yǎng)均為MRCNS。治療近2周，腫脹無(wú)緩解，CRP仍較高，WBC下降至3.血培養(yǎng)3次為MRSA，萬(wàn)古霉素MIC值為；左膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液征象；必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)、利福平、復(fù)方新諾明；腦脊液（與谷濃度同時(shí)）；利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。臨床難治性感染治療策略利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。目前不建議將利福平用作SSTI的常規(guī)治療；2天后請(qǐng)臨床藥學(xué)科會(huì)診。入院時(shí)頭孢唑啉皮試陽(yáng)性；T＞MIC是預(yù)測(cè)細(xì)菌學(xué)和臨床療效的最好參數(shù)；臨床難治性感染治療策略磷霉素有較高的敏感率；目前不建議將利福平用作SSTI的常規(guī)治療；甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）利奈唑胺、特拉萬(wàn)星、達(dá)托霉素等新藥對(duì)SSTI的療效不優(yōu)于萬(wàn)古霉素，故上述橫貫物的推薦級(jí)別相同；中年男性，體重56Kg，腎功能正常；治療藥物濃度：峰濃度；峰濃度，谷濃度測(cè)3次，均在左右；中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組：2002年~2003年攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道、粘膜；會(huì)診意見(jiàn)查去甲萬(wàn)古霉素血藥濃度；入院時(shí)頭孢唑啉皮試陽(yáng)性；在醫(yī)生和藥師監(jiān)護(hù)下重新做皮試；皮試結(jié)果：陰性；治療方案：頭孢唑啉，q8h。兩天后患者自覺(jué)癥狀緩解，局部皮溫下降，不發(fā)熱，劑量調(diào)整為，q8h。治療10天后患者體溫、CRP、血沉恢復(fù)正常；關(guān)節(jié)腫脹消退。出院帶藥頭孢拉定膠囊口服。MRSA感染患者治療臨床實(shí)踐指南年1月，感染性疾?。↖DSA）發(fā)布；皮膚和軟組織感染（SSTI）：目前不建議將利福平用作S