急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治（優(yōu)選）急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治做好卒中急性期的治療中國神經(jīng)科醫(yī)生的責(zé)任和使命！腦卒中的識別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152部分患者必要時可選擇的檢查對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療記錄排尿日記Ⅱ級推薦OvbiageleB,etal.對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療病史體檢

診斷和評估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152組織化管理醫(yī)療模式

規(guī)范化治療

藥物治療12肢體康復(fù)

3語言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Antiplatelet抗血小板藥Statins

他汀Antihypertensive降壓藥OvbiageleB,etal.Stroke.2007;38:1110-1112抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心腦血管事件風(fēng)險顯著降低推薦意見缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1522007;38:1110-1112血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)所有患者都應(yīng)做的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療所有患者都應(yīng)做的檢查對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。數(shù)字減影血管造影(DSA)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))磁共振血管成像(MRA)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)中國神經(jīng)科醫(yī)生的責(zé)任和使命！降纖擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴(kuò)血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152神經(jīng)保護(hù)

其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級推薦B級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦A級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(1級推薦，B級證據(jù))標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林（優(yōu)選）急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治部分患者必要時可選擇的檢查對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療AmarencoP,etal.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)出血轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據(jù))

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152吞咽困難

建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

中華神經(jīng)科雜志，