年中國高血壓防治指南修訂解讀

年中國高血壓防治指南修訂解讀診斷評估、分類與分層診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面1.確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；2.判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓；3.尋找其他心腦血管危臉因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管疾病風險程度，指導診斷與治療本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。老年高血壓藥物應用方法常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應。常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。易發(fā)生房顫的高血壓患者，推薦使用RAS抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療（I，A）。高血壓伴左心室肥厚：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭的預防許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制?！?0歲的老年人，SBP≥160mmHg時開始藥物治療（Ⅱa，B）。如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥物。高齡患者（＞80歲），SBP應維持在140～150mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標＜140/90mmHg。診室血壓測量步驟要求受試者安靜休息至少5分鐘后開始測量坐位上臂血壓，上臂應置于心臟水平；推薦使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰；使用標準規(guī)格袖帶（氣囊長22～26cm、寬12cm），肥胖者或臂圍大者（＞32cm）應使用大規(guī)格氣囊袖帶；首診時測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側作為測量的上臂；測量血壓時，應至少測量2次，間隔1～2分鐘，若差別≤5mmHg，則取2次測量的平均值；若差別＞5mmHg，應再次測量，取3次測量的平均值；老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應該加測站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位后1分鐘和3分鐘時測量；在測量血壓的同時，應測定脈率；評估靶器官損害在高血壓患者中，評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容，特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉的。提倡因地因人制宜，采用相對簡便、費效比適當、易于推廣的檢查手段，開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。高血壓分類與分層高血壓定義：在末使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管風險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。分層修訂高血壓伴左心室肥厚：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭的預防為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物在測量血壓的同時，應測定脈率；穩(wěn)定心絞痛降壓藥物首選β-阻滯劑或CCB（Ⅰ,A）餐后2小時血糖或高峰值血糖＜10.高血壓伴多重危險因素的管理：生活方式干預是高血壓合并多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎；如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮≥160/110mmHg時啟動藥物治療（Ⅰ，C）。高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；白大衣高血壓和假性高血壓增多。高血壓伴多重危險因素的管理：生活方式干預是高血壓合并多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎；診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面老年高血壓藥物應用方法應根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓；應用時注意其相應組成成分的禁忌證或可能的不良反應。影響高血壓患者心血管預后的重要因素新舊對比靶器官損害無修訂高血壓治療目標降壓治療策略降達標的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平（I，C）。降壓藥物治療的時機：在改善生活方式的基礎上，血壓仍≥140/90mmHg和（或）高于目標血壓的患者應啟動藥物治療（I，A）。降壓藥物治療的時機降壓藥物治療的時機取決于心血管風險評估水平，在改善生活方式的基礎上，血壓仍超過140/90mmHg和（或）目標水平的患者應給予藥物治療。高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；中?；颊撸捎^察數(shù)周，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療；低危患者，則可對患者進行1～3個月的觀察，密切隨診，盡可能進行診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情兄，改善生活方式，如血壓仍不達標可開始降壓藥物治療。初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序生活方式干預生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要指施包括以下內(nèi)容減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入（I，B）合理膳食，平衡膳食（I，A）控制體重，使BMI＜24；腰圍：男性＜90cm；女性＜85cm（I，B）不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙（I，C）不飲酒或限制飲酒（I，B）增加運動，中等強度；每周4～7次；每次持續(xù)30～60分鐘（I，A）減輕精神壓力，保持心理平衡（IIa，C）藥物治療策略本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。一般患者采用常規(guī)劑量；降達標的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平（I，C）。減輕精神壓力，保持心理平衡（IIa，C）如SBP≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應密切觀察血壓的變化和不良反應。餐后2小時血糖或高峰值血糖＜10.α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓最常見的類型，占老年高血壓60%～80%，大于70歲高血壓人群中，可達80%～90%。尋找其他心腦血管危臉因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管疾病風險程度，指導診斷與治療降壓藥物治療的時機取決于心血管風險評估水平，在改善生活方式的基礎上，血壓仍超過140/90mmHg和（或）目標水平的患者應給予藥物治療。降壓藥應用的基本原則常用的五大類降藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療。應根據(jù)血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，c）。常用降壓藥物常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者的血壓水平，這類藥物耐受性良好。。中國指南2018未除去β受體阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應用聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合用藥的適應證：血壓≥160/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高危人群，往往初始治療即需要應用2種降壓藥物，如血壓超過140/90mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應。單片復方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢單片復方制（SPC）是常用的一組高血壓聯(lián)合治療的藥物。通常由不同作用機制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。與隨機組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。應用時注意其相應組成成分的禁忌證或可能的不良反應。目前我國上市的新型的單片復方制劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑，ARB＋噻嗪類利尿劑，二氫吡啶定類CCB＋ARB，二氫吡啶定類CCB＋ACEI，二氫吡啶定類CCB＋β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。相關危險因素處理1.高血壓伴血脂異常的患者，降脂治療建議如下：高血壓伴血脂異常的患者，應在生活方式改變的基礎上，積極降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD風險低中?；颊?，當嚴格實施生活方式干預6個月后，血脂水平不能達到目標值者，則考慮藥物降脂治療。對ASCVD風險中危以上的高血壓患者，應立即啟動他汀治療。采用中等強度他汀類治療（I，A），必要時采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。2.

高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進行抗血小板治療（I，A）。3.高血壓合并高血糖的患者，血糖控制目標：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖＜10.0mmo/L。容易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標可以適當放寬。4.易發(fā)生房顫的高血壓患者，推薦使用RAS抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療（I，A）。5.高血壓伴多重危險因素的管理：生活方式干預是高血壓合并多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎；建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當補充新鮮水果，必要時補充葉酸?？寡“逡患夘A防使用特殊情況老年高血壓65～79歲的普通老年人，血壓≥150/90mmHg時推薦開始藥物治療（I，A），≥140/90mmHg時可考慮藥物治療（Ⅱa，B）；

≥80歲的老年人，SBP≥160mmHg時開始藥物治療（Ⅱa，B）。65～79歲的老年人，首先應降至＜150/90mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）?！?0歲的老年人應降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）。老年高血壓臨床特點1.收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓最常見的類型，占老年高血壓60%～80%，大于70歲高血壓人群中，可達80%～90%。收縮壓增高明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風險。2.血壓波動大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動大，影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險。3.血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多。4.白大衣高血壓和假性高血壓增多。5.常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。老年高血壓-降壓目標值老年高血壓治療的主要目標是SBP達標。共病和衰弱癥患者應綜合評估后，個體化確定血壓起始治療水平和治療目標值。65～79歲的老年人，第一步應降至＜150/90mmHg；如能耐受，目標血壓＜140/90mmHg?！?0歲應降至＜150/90mmHg；患者如SBP＜130mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。雙側頸動脈狹窄程度＞75%時，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風險，降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當放寬血壓目標值。衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。老年高血壓藥物應用方法推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療。應從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量。無并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時應當注意體位性低血壓。老年ISH的藥物治療DBP＜60mmHg的患者如SBP＜150mmHg，可不用藥物；如SBP為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應密切觀察血壓的變化和不良反應。妊娠高血壓對于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100mmHg時啟動藥物治療，治療目標為150/100mmHg以下（Ⅱb，C）。如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮≥160/110mmHg時啟動藥物治療（Ⅰ，C）。妊娠合并輕度高血壓時，強調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓．定期復查尿常規(guī)等相關檢查。藥物選擇特殊人群：腦卒中、冠心病、心衰高血壓伴腦卒中（啟動治療及目標血壓）高血壓伴冠心病目標血壓高血壓伴冠心病藥物選擇穩(wěn)定心絞痛降壓藥物首選β-阻滯劑或CCB（Ⅰ,A）高血壓伴心力衰竭降壓目標推薦目標：<130/80mmHg（Ⅰ,C）。高血壓伴左心室肥厚：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭的預防高血壓伴心力衰竭藥物的選擇特殊人群：腎臟病等高血壓伴腎臟病慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。建議18～60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療（I，A)