第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理

第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理優(yōu)選第八節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理病例導(dǎo)入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷為浸潤性肺結(jié)核？還需要進(jìn)一步做哪些檢查？2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，但以肺部最常見。概述臨床主要表現(xiàn)：低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)?！鳺HO在1993年4月23日宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”,呼吁各國加強(qiáng)結(jié)核防治?！袊籛HO列為高負(fù)擔(dān)，高危險(xiǎn)性的22個(gè)國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。一、病因與發(fā)病機(jī)制

結(jié)核分支桿菌1.特點(diǎn)：（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢（2）對外界理化因素的抵抗力強(qiáng)（2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng)（3）有耐藥性2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型（一）病原菌1．呼吸道傳播主要感染途徑（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑3．血行感染傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（二）感染途徑1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。（三）人體反應(yīng)性2．變態(tài)反應(yīng)結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。（1）初次感染淋巴結(jié)腫大、可向全身播散（2）再次感染常表現(xiàn)為局部組織反應(yīng)劇烈不易引起淋巴結(jié)腫大不易發(fā)生全身播散原發(fā)性肺結(jié)核，多見于小兒，可引起血行播散。繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。什么是科赫（Koch）現(xiàn)象？3．初次感染與再次感染4．肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展:取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱5．結(jié)核的基本病理改變滲出、增生、變質(zhì)（干酪樣壞死）6．愈合方式（1）吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合（2）痊愈（四）肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌傳播到肺免疫力強(qiáng)痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng)肺結(jié)核結(jié)核病的分類1.原發(fā)型肺結(jié)核：又稱初染結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核二、護(hù)理評估（一）健康史1.有無與結(jié)核病人的密切接觸史。2.有無免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營養(yǎng)不良及其他慢性疾病）3.是否在過于擁擠和污染的環(huán)境中工作和生活，以便確認(rèn)有無環(huán)境因素助長患病的機(jī)率。4.有無卡介苗接種史；有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、咯血或肺結(jié)核病史；抗結(jié)核治療經(jīng)過和療效，目前的用藥情況，能否按醫(yī)囑服藥。1.全身毒性癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰（最常見）（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困難（一）癥狀2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？一、病因與發(fā)病機(jī)制診斷肺結(jié)核的重要方法。滲出、增生、變質(zhì)（干酪樣壞死）（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌：④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、（1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢（2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。肺結(jié)核最重要的傳播途徑是（）結(jié)核分支桿菌2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？▲若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核病。（3）結(jié)核球：易與肺癌混淆②高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值1.病灶?。簾o異常體征2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值（二）體征在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。擴(kuò)血管：酚妥拉明、硝酸甘油判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。淋巴結(jié)腫大、可向全身播散胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。殺細(xì)胞內(nèi)菌、酸性環(huán)境下鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價(jià)值2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？2．結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn)鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌：盜汗、乏力、食欲減退、消瘦盜汗、乏力、食欲減退、消瘦（三）心理-社會狀況焦慮、孤獨(dú)感自卑、多慮悲觀緊張、恐懼診斷肺結(jié)核的重要方法。多發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（1）浸潤性肺結(jié)核：最常見5、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結(jié)核病等）多發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。殺細(xì)胞內(nèi)菌、酸性環(huán)境下表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。原發(fā)型肺結(jié)核：又稱初染結(jié)核注意生命體征和意識狀態(tài)的變化四、輔助檢查1．痰結(jié)核分枝桿菌檢查（1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌：是確診肺結(jié)核的主要方法和制定化療方案、判斷化療效果的主要依據(jù)（一）檢

查2．結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn)（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結(jié)果判斷：

判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑≤4mm陰性（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)

（3）意義：▲成人陽性并不表示一定患病。▲若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核病?！Y(jié)核菌感染后需4－8周有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性?！铝星闆r可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）3．影像學(xué)檢查診斷肺結(jié)核的重要方法。（1）胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法（2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型：

1：原發(fā)型肺結(jié)核

2：血行播散型肺結(jié)核

3：繼發(fā)型肺結(jié)核

4：結(jié)核性胸膜炎

5：肺外結(jié)核臨床分型1.原發(fā)性肺結(jié)核癥狀多輕微而短暫X線：原發(fā)綜合征肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎局部淋巴結(jié)炎（三）臨床分型2.血行播散性肺結(jié)核1）急性血行播散型肺結(jié)核起病急，全身毒血癥狀重X線顯示雙肺均勻分布粟粒狀陰影，密度均勻，分布均勻?！叭鶆颉?）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量多次血播。表現(xiàn)為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主?！叭痪鶆颉保?）浸潤性肺結(jié)核：最常見多在鎖骨上下，X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊（2）空洞性肺結(jié)核：痰中多帶菌3.繼發(fā)型肺結(jié)核（3）結(jié)核球：易與肺癌混淆（4）干酪樣肺炎：病情急，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重毒性癥狀（5）纖維空洞性肺結(jié)核：重要傳染源3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎▲干性胸膜炎：胸痛明顯▲滲出性和膿胸：胸悶和氣促5、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核4.纖維支氣管鏡檢查對支氣管結(jié)核的診斷有重要價(jià)值。五、治療要點(diǎn)★是治療的關(guān)鍵1.化療原則

★

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合（“早戀全是鬼”）2.常用抗結(jié)核藥物

▲全殺菌劑

▲半殺菌劑

▲抑菌劑（一）化學(xué)治療（簡稱化療）各有哪些？

常用抗結(jié)核藥物作用表藥名（縮寫）作用異煙肼（H/INH）殺細(xì)胞內(nèi)、外菌利福平（R/RFP）殺細(xì)胞內(nèi)、外菌鏈霉素(S/SM)殺細(xì)胞外菌吡嗪酰胺(Z,PZA)殺細(xì)胞內(nèi)菌、酸性環(huán)境下乙胺丁醇(E,EMB)抑菌抗結(jié)核藥分別有什么副作用？止血及非止血藥物的應(yīng)用收縮血管：垂體后葉素作用于凝血過程：巴曲亭（凝血酶）擴(kuò)血管：酚妥拉明、硝酸甘油中藥：云南白藥、三七粉等鎮(zhèn)靜（亞冬眠療法）、止咳藥（二）手術(shù)治療化療無效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪病灶，結(jié)核性膿胸，大咯血保守治療無效者。（三）對癥治療發(fā)熱、咯血等的處理常見護(hù)理診斷/問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.體溫過高3.知識缺乏4.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯、咯血或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠恢復(fù)期病人可適當(dāng)增加戶外活動，如散步、打太極拳等2.飲食護(hù)理①向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性②高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食③鼓勵(lì)多飲水，每日不少于1500-2000ml,④每周測量并記錄體重1次（二）病情觀察注意咳嗽、咳痰，有無高熱及熱型，觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及咯血的難易程度注意生命體征和意識狀態(tài)的變化發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、氣胸、窒息立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理（三）對癥護(hù)理1.結(jié)核毒性癥狀伴有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，抗結(jié)核治療+糖皮質(zhì)激素夜間盜汗，做好皮膚護(hù)理2.咯血（四）用藥護(hù)理強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段（六）健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)（1）控制傳染源:是控制疾病傳播的首要措施。（2）切斷傳播途徑（3）保護(hù)易感人群2.疾病知識指導(dǎo)戒煙、酒，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，合理安排休息，避免勞累、情緒波動和呼吸道感染3.用藥指導(dǎo)病例導(dǎo)入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。課堂小結(jié)1、肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的傳