醫(yī)學教材 2020年自身免疫性腦炎

Dr.Feng2020年自身免疫性腦炎（最新課件）12020-11-25定義自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE）一種由抗體介導的損傷以及造成神經元結構功能障礙的中樞神經系統(tǒng)炎性疾病，邊緣系統(tǒng)受累是其典型特點。其抗體包括抗神經元細胞內抗原抗體（產生副腫瘤綜合征)及抗神經元細胞表面蛋白抗體（產生突觸性腦?。?。其中最常見的為抗NMDA受體腦炎，其診斷主要依靠臨床表現、頭顱MRI、血清和（或）腦脊液相關抗體。22020-11-25可能的自身免疫性腦炎的診斷標準以下三個方面都符合時診斷成立1.亞急性起?。ㄑ杆龠M展＜3個月）工作記憶缺陷（長期或短期丟失），意識狀態(tài)改變。2.意識狀態(tài)改變定義為：意識能級升高或降低，昏睡，性格改變，或精神癥狀。①發(fā)現新的中樞神經系統(tǒng)感染病灶②無法解釋的癲癇③腦脊液細胞數增多（白細胞計數超過5/mm3）④MRIT2-FLAIR高信號，局限于一側或兩側顳葉(邊緣腦炎)或多發(fā)性病灶，包括腦白質，灰質，或都有髓鞘脫失，炎癥反應。3.合理排除其他疾病。32020-11-25以下四項均符合可診斷如果不符合第一項標準，確診只能通過細胞表面抗體檢測、樹突或神經抗原蛋白檢測。1.亞急性起?。ㄑ杆龠M展少于3個月）工作記憶缺陷、癲癇、或邊緣系統(tǒng)相關的精神癥狀。2.MRIT2-FLAIR序列示雙側大腦異常，且高度局限于內側顳葉。18F-FDG-PET成像有助于確診，過去5年的研究顯示，18F-FDG-PET成像在表現正常的內側顳葉的葡萄糖攝取比MRI的敏感性高。3.至少滿足一項：①腦脊液細胞增多（白細胞計數超過5/mm3）②EEG提示癲癇和顳葉內側慢波活動。4.合理排除其他疾病。自身免疫性邊緣性腦炎確診標準42020-11-25抗NMDA受體腦炎診斷標準單純皰疹病毒性腦炎患者發(fā)病后數周可存在復發(fā)性免疫介導的神經系統(tǒng)癥狀（單純皰疹后腦炎）同時滿足以下三項標準可診斷1.急性起病（＜3個月）或至少包括以下6個標準中的4項①異常（精神）行為或認知障礙②語言功能障礙（多語，少語，緘默癥）③癲癇發(fā)作④運動失調，運動障礙，或強直/異常姿勢⑤自主神經功能失調或中樞性低通氣2.至少以下兩項實驗室研究結果：①異常EEG(局部或彌漫性慢波，或不規(guī)則電活動、癲癇活動、或極端δ波)②腦脊液細胞數增多或有寡克隆帶3.合理排除其他疾病。52020-11-25分型I型抗體（抗細胞內抗原抗體AE）II型抗體（抗神經元表面抗原抗體AE）主要包括抗Hu、抗Ma(Ma1/Ma2/Ma3)、抗CV2/CRMP5、抗GADA、抗AMPH、抗Ri、抗Yo等可以分為三類1.興奮性遞質受體：抗NMDAR、抗AMPA。2.抑制性遞質受體：抗GABABR、抗GABAAR、抗GlyR受體。3.離子通道的亞單位或相關黏附分子：抗LGI1、抗CASPR2和抗DPPX。主要是由細胞毒性T細胞介導的腦炎病變，腦組織有神經元特異性CD8+T細胞浸潤。主要是神經毒性體液免疫機制介導腦炎病變，很少有腦組織炎癥浸潤。常導致不可逆的神經元損害，對免疫治療反應較差?？赡嫘钥贵w介導突觸傳遞損害，對早期免疫治療的反應性一般較好。95%可以發(fā)現惡性腫瘤發(fā)現腫瘤的幾率較小62020-11-25與成人小細胞肺癌（75%）相關；臨床表現為副腫瘤性腦脊髓炎、副腫瘤性亞急性感覺神經病和副腫瘤性小腦變性。小兒少見，與腫瘤（最常見于神經母細胞瘤）相關性較小，兒童臨床表現為邊緣性腦炎。MRI:主要累及右側顳葉內側份，T2-FLAIR呈高信號，也可累及小腦和腦干

抗Hu抗體腦炎72020-11-25抗-Hu抗體腦炎（68y，男，COPD患者，突發(fā)進行性記憶、意識障礙，PET示左肺高代謝病灶，后被證實為小細胞肺癌。）A：T2-FLAIR，右顳葉內側份腫脹，信號增高B：FDG-PET，局部高代謝C~D：患者肺癌綜合治療2.5年后記憶力衰退惡化，左顳葉新發(fā)病灶，右枕葉梗塞灶較前進展82020-11-25Graves眼病合并抗-Hu抗體腦炎（63y，女，出現嚴重自主神經功能障礙。）A：顳葉內側明顯高信號B：右側背側丘腦、右>左側島葉皮質、右后顳葉C：T1W+CD~E：DWI、ADCF：眼外肌彌漫性增粗92020-11-2563y，男，出現嚴重的認知障礙及癲癇發(fā)作A：右側海馬腫大、信號增高B：右肺門經病理證實小細胞肺癌102020-11-25抗Ma(Ma1/Ma2/Ma3)抗體腦炎預后較抗Hu腦炎好，與年輕男性的睪丸生殖細胞腫瘤和小細胞肺癌或老年患者的乳腺癌密切相關。神經系統(tǒng)癥狀的出現早于腫瘤的檢出。只有少數患者（26%）有邊緣葉腦炎的典型癥狀，大多數腦干受累患者同時合并眼肌麻痹（92%）。兒童少見，通常亞急性發(fā)作，行為改變，語言障礙和肌張力障礙。MRI：非特異，主要累及顳葉內側份，也可累及丘腦和腦干。112020-11-25抗Ma2腦炎A：睪丸生殖細胞腫瘤患者右側顳葉信號異常B~C：嚴重運動功能減退綜合征患者出現雙側顳葉及背側丘腦信號異常D：非小細胞肺癌患者，T1WI+C示右側顳葉、丘腦、下丘腦及丘狀區(qū)結節(jié)狀明顯強化122020-11-25抗Ma2腦炎2y，女童，突發(fā)高熱、右側肢體癲癇發(fā)作，入院2w病情持續(xù)惡化，抗病毒治療無效，血清及腦脊液抗Ma2抗體強陽性A、B：左側顳葉、前額葉及枕葉皮層下高信號C：DWI（b值1000）示病變區(qū)信號增高D：軟腦膜強化132020-11-25抗CV2/CRMP5抗體腦炎與小細胞肺癌和惡性胸腺瘤相關；主要累及紋狀體，臨床癥狀類似舞蹈病樣運動障礙。MRI：不典型，顳葉較少累及，紋狀體病變區(qū)通常彌散不受限或T2WI無高信號改變，以此可區(qū)分朊病毒疾病，如克雅氏病。排除性診斷，需首先排除更常見的代謝紊亂如高氨血癥，一氧化碳中毒和低血糖是重要的。142020-11-25

小細胞肺癌患者，類舞蹈病發(fā)作前4個月（A）示尾狀核及左側殼核信號輕度增高，類舞蹈病發(fā)作后一個月（B），病情進展，化療后（C、D）明顯緩解ABCD152020-11-25抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）腦炎

與惡性腫瘤無關，其可能與其他非腫瘤自身免疫性疾病，如1型糖尿病有關；臨床表現為典型邊緣性腦炎，以及附加伴有早期顯著癲癇發(fā)作的僵人綜合征。兒童患者表現為局灶性癲癇發(fā)作（通常由顳葉引起），認知和記憶下降，進行性發(fā)育遲緩和精神癥狀。MRI：具有典型的顳葉損傷表現。162020-11-25抗GADA抗體腦炎61y，女，頭痛，輕度意識錯亂及眼球震顫A、B：右側海馬信號高于左側，右側島葉信號高于左側（B）C、D：雙側扣帶回高信號172020-11-25其他I型抗體亞型抗雙載蛋白（AMPH）抗體與乳腺癌、小細胞肺癌相關，臨床特征：僵硬的人綜合征，脊髓病，肌陣攣和腦脊髓炎。RI（抗神經元核抗體-2）抗體與乳腺癌、小細胞肺癌相關，臨床特征：腦干腦炎、眼陣攣-肌陣攣綜合征。Yo（壁細胞自身抗體1）抗體最常見于卵巢癌和乳腺癌，具有副腫瘤性小腦變性的特征，偶伴自身免疫性腦炎表現。182020-11-25抗N-甲基D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎見于年輕婦女和患有自身免疫性疾病的兒童，與癌癥無關。單純皰疹病毒性腦炎（HSVE）是抗NMDAR腦炎的重要誘發(fā)因素；原HSVE后小兒麻痹癥現在證實為HSVE后抗NMDAR腦炎。MRI：僅少數患兒（＜50%）MRI表現異常包括皮質或皮質下、基底神經節(jié)和小腦T2-FLAIR高信號，伴或不伴腦膜強化。鮮有脫髓鞘型兒童病例報道。192020-11-25抗NDMAR腦炎臨床表現1）異常行為和認知;2）記憶力不足3）言語障礙4）癲癇發(fā)作5）異常運動（口面、肢體或軀干運動障礙）6）意識喪失或植物神經功能紊亂7）中樞通氣不足8）小腦共濟失調或偏癱在兒童中，行為問題、癲癇發(fā)作和運動障礙最常見202020-11-25N-甲基D-天冬氨酸受體（NMDAr）腦炎32y，女，早期頭痛、眩暈和精神病，隨后出現腦病及癲癇發(fā)作。A：首次癲癇發(fā)作兩周后，左側顳下回高信號B、C：左側島葉皮質病變較右側顯著B~D：左側扣帶回病變較右側顯著212020-11-25N-甲基D-天冬氨酸受體（NMDAr）腦炎44y，女，既往體健，突發(fā)嚴重精神障礙A：雙側杏仁核及海馬腫脹、信號增高B：增強呈輕度強化C~D：隨訪，雙側杏仁核、海馬及左側島葉萎縮，信號增高，遺留嚴重后遺癥222020-11-25電壓門控鉀通道（VGKC）腦炎

最常見II型自身免疫性腦炎之一，具有典型邊緣性腦炎特征，主要表現為早期難治性癲癇.MRI：急性期通常表現為顳葉腫脹，T2WI信號增高、強化及彌散受限。長期隨訪部分患者出現顳葉硬化（MTS），少數患者經過免疫治療可緩解232020-11-2544y，男，自身免疫性VGKC癲癇A：首診示左側海馬腫脹、信號增高B：7個月后隨訪，左側海馬硬化C：46個月后隨訪，進展為雙側海馬硬化242020-11-2544y，男，自身免疫性VGKC癲癇A：首診示雙側海馬稍腫脹，信號增高B：雙側杏仁核腫脹，信號增高C：雙側海馬輕度強化D：4年后隨訪，雙側海馬硬化252020-11-2544y，男，自身免疫性VGKC癲癇，首診影像學檢查無異常A、B：1個月后隨訪，DWI示左側海馬、右側尾狀核頭、左側外側裂區(qū)彌散受限C、D：左側海馬腫脹，信號增高，輕度強化E：3年后隨訪，左側海馬硬化262020-11-2544y，男，自身免疫性VGKC癲癇A：右側海馬輕度腫脹，信號稍增高B：經過免疫治療后1年右側海馬形態(tài)及信號異?；鞠?72020-11-25富含亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGI1)、接觸蛋白相關蛋白2（CASPR2）自身抗體相關腦炎

既往歸于抗VGKC復合體腦炎LGI1-AE，年輕男性多見，邊緣性腦炎典型臨床表現（精神錯亂，工作記憶缺陷，情緒變化和反復癲癇發(fā)作），低鈉血癥和偶發(fā)面頰肌張力障礙性癲癇發(fā)作。Caspr2-AE可能存在Morvan綜合征（脊髓空洞征伴上肢肢端營養(yǎng)不良）和神經性肌強直。在成人中，一些病例與副腫瘤綜合征相關，最常見的相關腫瘤是胸腺瘤;目前還沒有關于此型腦炎兒童腫瘤的公開報道。282020-11-254y，女童，邊緣葉腦炎（失眠、癲癇）、舞蹈病、痙攣型構音障礙首診7年后隨訪，治療后緩解292020-11-2546y，女，既往體健，突發(fā)精神障礙、低鈉血癥A：T2-FLAIR示雙側海馬、杏仁核形態(tài)及信號異常。B：DWI上未見彌散受限302020-11-25相對罕見的亞型，常見于女性和兒童具有經典的自身免疫腦炎病變進展過程（病毒前體→神經精神癥狀→邊緣功能障礙→癲癇發(fā)作）相關。MRI：具有邊緣系統(tǒng)以外顯著的腦回樣強化和皮質層狀壞死的特征電壓門控鈣通道（VGCC）腦炎312020-11-2539y，女，電壓門控鈣通道（VGCC）腦炎A~D：首診，右枕后葉T2-FLAIR信號增高，相應軟腦膜強化，DWI及ADC示皮層輕度彌散受限E~H：34天后隨訪，原病變區(qū)T2-FLAIR信號減低，伴皮質層狀壞死及點狀出血，在對側顳葉、頂葉、枕葉出現類似的皮層損傷表現322020-11-2523y，女，電壓門控鈣通道（VGCC）腦炎，自身免疫性肝炎病史，出現精神癥狀A~E：首診，雙側小腦半球腫脹，T2-FLAIR信號增高，第四腦室受壓；無強化，輕度彌散受限F：1個月后隨訪，高信號消失，第四腦室受壓緩解332020-11-25抗γ-氨基丁酸受體（GABA-R）腦炎

少見，分為抗A型、抗B型受體兩種亞型，臨床變現與VGKC腦炎相似，但預后較好?？笰型受體：少數兒童表現為癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，預后較好，與癌癥無關，除了典型的MR表現，通常在邊緣系統(tǒng)以外亦見廣泛T2-FLAIR高信號病灶?？笲型受體：可見于青春期女性，具有經典的邊緣性腦炎特征，早期頻發(fā)癲癇，伴單側或雙側顳葉信號改變；與其他II型抗體相比與癌癥（如小細胞肺癌、肺神經內分泌腫瘤）有較高相關性。342020-11-25入院第3天入院第10天4個月后隨訪6個月后隨訪抗GABAA-R腦炎16y，女，多灶性皮質及皮質下受累352020-11-25入院第2天，主要累及皮質，但皮髓分界不清入院第14天，皮下受累增多抗GABAA-R腦炎51y，男，多灶性皮質及皮質下受累后期皮質及皮質下廣泛受累362020-11-25抗GABAB-R腦炎60y，女，精神錯亂，突發(fā)全身強直-陣攣性發(fā)作372020-11-25抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異(噁)唑丙酸受體（AMPA-R）腦炎少見，成人多見，亞急性起病，僅表現精神癥狀，與其他II型抗體相比與肺、乳腺或胸腺腫瘤有更高相關性；大部分預后較好，部分成人有復發(fā)報道。MR：其影像學表現與臨床癥狀相關，一般很少累及海馬。382020-11-25抗AMPA-R腦炎首診2個月后暴發(fā)性腦炎表現392020-11-25Ophelia綜合征一種與霍奇金淋巴瘤相關，其抗體主要針對海馬大量表達的代謝型谷氨酸受體-5（mGluR5），臨床表現為邊緣性腦炎的綜合征。霍奇金淋巴瘤是除外小細胞肺癌和睪丸生殖細胞腫瘤致邊緣性腦炎的第三大常見病因。50%患者表現為全身性或部分復雜性癲癇發(fā)作。通常伴有短期記憶喪失或健忘，精神改變，甚至伴有視覺或聽覺幻覺，或偏