婦科疾病的超聲診斷

第四章

婦科疾病的超聲診斷第一節(jié)概述一、盆腔器官的超聲解剖正常盆腔包括骨盆、陰道、子宮、輸卵管及卵巢女性內(nèi)生殖器官及其血液供應(yīng)：

女性內(nèi)生殖器為小骨盆的主要成分，包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢

1、陰道：位于小骨盆下部的中央，上端包圍子宮頸，下端開(kāi)口于前庭后部，前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近

2、子宮：位于骨盆中央，呈倒置的梨形，子宮體壁由三層組織構(gòu)成，外層為漿膜層，既臟層腹膜，中間層為肌層，內(nèi)層為黏膜層既子宮內(nèi)膜

3、輸卵管：為一隊(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管，內(nèi)側(cè)與子宮角相通連，外端游離，而與卵巢接近，全長(zhǎng)約8-14cm，分為四部：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部或傘部

4、卵巢：為一對(duì)扁橢圓形的性腺，位于輸卵管的后下方子宮兩側(cè)的后上方，借卵巢系膜與子宮闊韌帶后層相連成人女子卵巢約4*3*1cm女性生殖器管的血液供應(yīng)：

1、子宮動(dòng)脈——發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈

2、卵巢動(dòng)脈——發(fā)自腹主動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈上升支子宮血管

子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干卵巢動(dòng)脈

發(fā)自腹主動(dòng)脈干二、婦科超聲檢查的適應(yīng)癥檢查有無(wú)子宮、卵巢并進(jìn)一步明確其位置形態(tài)、大小是否正常宮內(nèi)環(huán)的位置及形態(tài)子宮、卵巢的包塊及腫物子宮、卵巢、輸卵管囊實(shí)性腫物盆腔有無(wú)異常液體卵泡發(fā)育和排卵監(jiān)測(cè)子宮及卵巢良、惡性腫瘤鑒別檢查前準(zhǔn)備1病人的準(zhǔn)備經(jīng)腹檢查前需充盈膀胱經(jīng)引道檢查需排空膀胱2病人體位通常為仰臥位3探頭的選擇探頭類(lèi)型：線形、扇形、凸形、陰道探頭探頭頻率：3-5MHz,10MHz,4~9MHz4選擇合適的增益探頭縱向置于充盈的膀胱上調(diào)節(jié)增益以獲得最佳圖像掃查技術(shù)先縱向后橫向掃查必要時(shí)斜掃先左后右，先上后下宮頸縱向掃查：上圖為正常的宮頸；下圖為多產(chǎn)形宮頸正常右側(cè)卵巢：上圖為縱掃，下圖為橫掃三、正常聲像圖位置及形態(tài)前傾位（一般呈梨形）后傾位（一般呈球形）水平位（一般呈梨形）

1、縱切面前頃或平位子宮一般呈倒梨形，宮體內(nèi)部呈均勻中等強(qiáng)度回聲，宮腔呈線狀高回聲，宮頸回聲稍高于宮體。橫切面宮底角部呈三角形，體部呈橢圓形

2、后頃子宮縱切面時(shí)呈球形，多呈弱回聲

上圖為前屈子宮下圖為后屈子宮

膀胱適度充盈是（經(jīng)腹部）盆腔超聲檢查的基本條件卵巢內(nèi)可見(jiàn)兩個(gè)卵泡

宮內(nèi)節(jié)育器

正常圖像正常子宮（陰式探頭）卵巢和卵泡卵泡0.3cm以上可見(jiàn)，直徑可達(dá)2cm，圓形無(wú)回聲區(qū)正常值子宮縱徑：5.5-7.5cm

前后徑：3.0-4.0cm

橫徑：4.5-5.5cm

子宮頸長(zhǎng)2.5-3.2cm卵巢

4×3×1cm，成熟卵泡17-24mm子宮血管

子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干卵巢動(dòng)脈

發(fā)自腹主動(dòng)脈干四、婦科器官的超聲檢查方法儀器探頭類(lèi)型線形、扇形、凸形、陰道探頭頻率

3-5MHz,10MHz,4~9MHz經(jīng)腹部——膀胱充盈，顯示子宮底為度經(jīng)陰道——角度240度，5～7.5mHz、

經(jīng)宮腔——頂、中、下部有不同頻率子宮輸卵管造影

陰道超聲特殊的長(zhǎng)柄探頭避孕套或其他代用塑料制品內(nèi)側(cè)填充足夠的耦合劑經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的人員必須排空膀胱陰道超聲視野極小，需要具有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)才能獲得滿意的圖像并給予正確的解釋陰道超聲對(duì)早孕和子宮輸卵管或卵巢的一些腫塊非常有用（包括異位妊娠）子宮疾病的超聲診斷[病理]子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，又稱子宮平滑肌瘤數(shù)目-單發(fā)、多發(fā)位置-粘膜、肌壁間、漿膜下、闊韌帶、宮頸病理-假包膜：腫瘤與周?chē)M織有明顯界限，是周?chē)邮軌汉蠖纬傻囊粚邮杷删W(wǎng)隙區(qū)。變性-玻璃樣變，脂肪變，囊性變，鈣化子宮肌瘤Uterinemyoma[臨床表現(xiàn)]1.出血壁間——月經(jīng)量增多粘膜下——持續(xù)性出血，不規(guī)則出血漿膜下——少有出血癥狀2.壓迫癥狀膀胱——尿頻，排尿困難直腸——便秘3.下腹部腫塊肌壁間漿膜下粘膜下[超聲檢查]1.壁間——（1）子宮增大，程度與大小、數(shù)目成正比（2）單發(fā)肌瘤：結(jié)節(jié)低回聲多發(fā)肌瘤：肌壁凸凹不平，形態(tài)失常（3）宮腔：宮腔線反射偏移或消失2.漿膜下——宮體不規(guī)則，表面有球狀或結(jié)節(jié)狀突出3.粘膜下——“宮腔分離征”，內(nèi)有中等回聲團(tuán)塊（杯內(nèi)球狀）[變性]（1）玻璃樣變——最常見(jiàn)，肌瘤內(nèi)出現(xiàn)弱回聲區(qū)（2）液化、囊性變——肌瘤內(nèi)出現(xiàn)液性無(wú)回聲（3）鈣化——絕經(jīng)后婦女，肌瘤周?chē)?jiàn)一強(qiáng)回聲光環(huán)，“子宮石”[鑒別診斷]1.卵巢腫瘤——漿膜下肌瘤與卵巢良性實(shí)性腫瘤2.子宮內(nèi)膜增生——與粘膜下肌瘤鑒別：梭形高回聲團(tuán)，沿宮腔分布，無(wú)宮腔分離3.子宮腺肌病——子宮增大，腺肌癥宮區(qū)回聲粗糙4.子宮畸形——雙子宮或雙角子宮，雙子宮時(shí)子宮內(nèi)膜互相分離，雙角子宮時(shí)內(nèi)膜呈“蝶翅樣”[彩色多普勒表現(xiàn)]腫瘤周?chē)@示環(huán)狀或半環(huán)狀血流腫瘤大，位于外側(cè)--中等阻力RI=0.6

壞死，炎癥--低阻力RI=0.45,血管增加。惡變（肉瘤）--極低阻力RI=0.3

鈣化和變性—血管稀少子宮肌腺病（adenomyosis）子宮肌腺病是指子宮內(nèi)膜侵入和擴(kuò)散到子宮肌層。子宮肌腺病為子宮內(nèi)膜由基地向肌層生長(zhǎng)，常呈彌漫分布于整個(gè)肌層。周期性出血使子宮均勻性增大，如病灶局限，酷似肌瘤結(jié)節(jié)，稱腺肌瘤?！境暠憩F(xiàn)】子宮鈍圓，飽滿，呈球形增大，常以后壁增厚明顯，宮腔線呈弓狀前移，子宮肌壁回聲不均勻，可呈斑片狀強(qiáng)回聲。子宮大小及肌壁變化常隨月經(jīng)周期變化而變化。子宮肌壁血流豐富，動(dòng)脈增粗，排列紊亂，漿膜下尤為顯著，峰值流速增加，腺肌瘤周?chē)伙@示環(huán)狀或半環(huán)狀血流。子宮體癌（Endometrialcarcinoma）[病理]：發(fā)生在內(nèi)膜，又稱子宮內(nèi)膜癌類(lèi)型：彌漫形——整個(gè)內(nèi)膜受損，增厚，乳頭狀突起，可浸潤(rùn)肌層局限形——多見(jiàn)宮底內(nèi)膜，可浸潤(rùn)肌層息肉形——宮腔內(nèi)有突起的息肉樣癌瘤[臨床表現(xiàn)]陰道不規(guī)則流血：少量陰道排液：壞死組織宮腔積液：宮頸管堵塞腹痛：子宮收縮，浸犯淋巴，壓迫神經(jīng)[超聲檢查]|早期：無(wú)特殊異常中、晚期：子宮體積增大，輪廓清晰宮腔內(nèi)不規(guī)則高、中、低回聲，雜亂分布宮腔內(nèi)有積液、積膿，無(wú)回聲。分型Ⅰ型——無(wú)異常，見(jiàn)極小體癌Ⅱ型——子宮體中央看到粗線回聲，小部分內(nèi)膜癌變，大部分內(nèi)膜正常Ⅲ型——宮腔腫塊、積液Ⅳ型——腫塊型，宮腔內(nèi)有高回聲團(tuán)塊[臨床價(jià)值]早期——正常，超聲檢查的目的不是診斷而是判斷腫瘤的進(jìn)展等以及有無(wú)其他臟器的癌瘤轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)深度-無(wú)肌層浸潤(rùn)、肌層浸潤(rùn)小于50%、肌層浸潤(rùn)大于50%。頸管受累。[鑒別診斷]1、子宮肌瘤變性2、多發(fā)性肌瘤3、絨毛膜上皮癌4、子宮平滑肌肉瘤[彩色多普勒超聲診斷]：內(nèi)膜癌腫瘤周邊或內(nèi)部是較豐富的血流頻譜多普勒檢測(cè)低阻特征：RI=0.42±0.02以內(nèi)膜厚度大于10mm，腫瘤血流阻力指數(shù)RI<0.45為參考指數(shù)，診斷敏感性、特異性、符合率為90%、100%、93%。子宮發(fā)育異常[病因、分類(lèi)]胚胎期副中腎管受某種因素影響，發(fā)育階段形成畸形。Ⅰ——停止發(fā)育：幼稚子宮，先天性無(wú)子宮，單角單頸子宮Ⅱ——兩側(cè)會(huì)合不良：雙子宮，雙角雙頸子宮，雙角單頸子宮、弓形子宮Ⅲ——中隔未完全退化：縱隔子宮Ⅳ——混合缺陷[臨床]無(wú)子宮，始基子宮：無(wú)月經(jīng)幼稚子宮：月經(jīng)過(guò)少或無(wú)月經(jīng)雙子宮、雙角子宮：月經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期持續(xù)長(zhǎng)[超聲檢查]1、先天性無(wú)子宮：盆腔未見(jiàn)子宮影像，常合并無(wú)陰道2、幼稚子宮：子宮各經(jīng)線較小，前后徑<2cm3、雙子宮：兩個(gè)宮體，內(nèi)膜分離，宮底凹陷，宮頸橫寬4、雙角子宮：內(nèi)膜呈“蝶翅”樣表現(xiàn)雙子宮，左側(cè)妊娠子宮積液[病因]子宮積液是積血、積膿的總稱[臨床表現(xiàn)]周期性腹痛，陰道排膿性分泌物[超聲檢查]1.子宮積血（處女膜閉鎖）：子宮稍大，宮腔積液，盆腔內(nèi)有葫蘆狀包塊（陰道、宮腔積血之間相通）2.子宮積膿：子宮增大宮腔內(nèi)液性有光點(diǎn)[鑒別診斷]卵巢囊腫擴(kuò)張的宮腔宮頸管擴(kuò)張積血擴(kuò)張的陰道卵巢囊性腫物病理類(lèi)型：非贅生性——濾泡囊腫，黃體囊腫，黃素囊腫，多囊卵巢贅生性——囊性畸胎瘤，漿液性、粘液性囊腺瘤一、卵巢非贅生性囊腫1.濾泡囊腫：卵泡不成熟或成熟后不排卵[聲像圖表現(xiàn)]1.卵巢內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰光滑。2.內(nèi)徑1~3cm，很少大于5cm。3.突出卵巢表面宮底上方囊性腫物2.黃體囊腫黃體形成過(guò)程中，黃體血腫液化所致。[聲像圖]1.卵巢內(nèi)無(wú)回聲區(qū)2.直徑3cm左右，出血性黃體囊腫達(dá)8cm，囊內(nèi)有光點(diǎn)黃體囊腫妊娠囊3.黃素囊腫病理情況下發(fā)生，與滋養(yǎng)層細(xì)胞伴發(fā)。[聲像圖表現(xiàn)]1.卵巢內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，壁薄，邊界清晰。2.內(nèi)有多房性間隔光帶3.大小3~5cm腫瘤治療后，囊腫可消退。內(nèi)有分隔4.多囊卵巢內(nèi)分泌疾病，多見(jiàn)17-30歲婦女。[聲像圖表現(xiàn)]1.雙卵巢均勻增大，2.卵巢皮質(zhì)內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)無(wú)回聲區(qū)，<0.5cm3.卵巢髓質(zhì)面積增大，回聲增強(qiáng)，4.陶氏腔有少量液性無(wú)回聲卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）[病理]卵巢周期性出血和周?chē)w維化形成囊腫，50%雙側(cè)，與周?chē)尺B。[臨床表現(xiàn)]痛經(jīng)：進(jìn)行性加重盆腔包塊：與子宮相連不活動(dòng)[超聲檢查][超聲檢查]1.單純囊腫型：腫塊圓型，邊界清晰，內(nèi)有少許光點(diǎn)反射，2.多囊型：腫塊不規(guī)則，內(nèi)有粗細(xì)不等光帶。3.囊內(nèi)均勻光點(diǎn)型：囊內(nèi)均勻細(xì)小光點(diǎn)回聲。4.囊內(nèi)團(tuán)塊型：內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)及高回聲團(tuán)塊。5.混合型：囊實(shí)相間雜亂回聲，后壁界限模糊。聲像圖隨月經(jīng)周期相互演變。[鑒別診斷]卵巢囊腫、畸胎瘤、異位妊娠等箭頭所示處為囊腫與子宮粘連處呈蟲(chóng)蝕樣改變卵巢囊性畸胎瘤（cysticteratoma）[病理]：皮樣囊腫（demoidcyst）發(fā)生于生殖細(xì)胞，占畸胎瘤的95%外胚層——皮膚、皮脂腺、毛發(fā)、牙齒、神經(jīng)中胚層——脂肪、軟骨內(nèi)胚層——少見(jiàn)[超聲檢查]脂液分層征：上方脂質(zhì)光點(diǎn)下方無(wú)回聲。面團(tuán)征：光團(tuán)邊界清晰，與囊壁一側(cè)瀑布征或垂柳征：表面回聲高后方衰減星花狀；均勻密集光點(diǎn)壁立結(jié)節(jié)征：囊壁高回聲結(jié)節(jié)后方聲影多囊征：有子囊，囊中囊雜亂結(jié)構(gòu)征：光團(tuán)光斑，聲影包膜完整線條征：多條短線壯高回聲面團(tuán)征毛發(fā)脂類(lèi)物質(zhì)堆積成團(tuán)囊性腫物內(nèi)有一光團(tuán)其后方有聲影光團(tuán)、聲影毛發(fā)卵巢囊腺瘤（cystadenomaofovary）(一)漿液性囊腺瘤（serouscystadenoma）1.單純性：15%[病理]5~10cm，柱狀上皮構(gòu)成[超聲檢查]輪廓清晰：圓形或橢圓形囊壁纖?。汗饣⑼暾覂?nèi)有分隔：多方性、纖細(xì)光帶分隔后方增強(qiáng)單純性漿液性囊腺瘤2.乳頭性：多為雙側(cè)，乳頭間有鈣化體[超聲檢查]囊腫呈多房或單房囊壁光滑，壁內(nèi)有乳頭狀結(jié)構(gòu)乳頭突起間有砂樣鈣化小體囊腫破裂后并發(fā)腹水（二）漿液性囊腺癌[病理]：最常見(jiàn)的惡性腫瘤[超聲檢查]附件區(qū)無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有光點(diǎn)囊壁不均勻增厚，分隔不均，乳頭狀團(tuán)突入囊腔或侵犯壁外出血壞死，無(wú)回聲區(qū)見(jiàn)光點(diǎn)腹水（三）粘液性囊腺瘤[病理]：20%，多為單側(cè)，多房，體積較大，腫瘤內(nèi)含粘液[超聲檢查]腫瘤呈圓形無(wú)回聲區(qū)，單側(cè)邊緣光滑，輪廓清，囊壁均勻增厚（>5mm）囊內(nèi)有光點(diǎn)及間隔光帶，呈多房腫瘤較大>10cm局限性光團(tuán)或乳頭突向囊內(nèi)或壁外（四）粘液性囊腺癌[病理]40%，粘液性囊腺瘤演變而來(lái)，單側(cè)多見(jiàn)[超聲檢查]腫瘤呈橢圓形無(wú)回聲區(qū)，邊界厚，不規(guī)則囊腔內(nèi)有較多分隔，不均勻增厚，有光點(diǎn)、光團(tuán)囊壁向周?chē)?rùn)，輪廓不規(guī)整腹水漿液性乳頭狀囊腺瘤漿液性乳頭狀囊腺瘤漿液性乳頭狀囊腺瘤漿液性乳頭狀囊腺癌內(nèi)有豐富的血流、有壞死、突起，表明是惡性漿液性乳頭狀囊腺癌粘液性囊腺癌，壁不規(guī)則增厚，散在液化卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤一、卵巢纖維瘤是良性實(shí)性腫瘤，伴發(fā)胸腹水——麥格氏綜合征[病理]由梭形纖維團(tuán)細(xì)胞和纖維細(xì)胞構(gòu)成。[臨床表現(xiàn)]癥狀：體積小時(shí)，無(wú)特殊癥狀體積大時(shí)，壓迫膀胱、直腸體征盆腔實(shí)性腫物，分葉狀，胸腹水[超聲檢查]一側(cè)附件區(qū)見(jiàn)實(shí)質(zhì)性腫物，圓形，分葉狀，邊界規(guī)整，包膜完整內(nèi)呈中、低回聲，后方衰減，血運(yùn)不豐富，胸、腹水[鑒別診斷]1.子宮漿膜下肌瘤：瘤體與子宮同步運(yùn)動(dòng)，與子宮血運(yùn)相通2.卵泡膜細(xì)胞瘤：表面光滑，包膜完整，內(nèi)呈低回聲，透聲性好3.內(nèi)胚竇瘤：內(nèi)部回聲雜亂，血運(yùn)豐富，AFP增高4.實(shí)質(zhì)性卵巢瘤：惡性腫瘤，形態(tài)不整，回聲雜亂后方回聲有衰減卵巢癌（一）原發(fā)性實(shí)質(zhì)性卵巢癌（80%）[病理]生殖細(xì)胞腫瘤，20%，多見(jiàn)兒童，未育婦女[臨床表現(xiàn)]下腹部腫物，腹水，腹脹，食欲不振，消瘦，貧血，盆腔包塊，向周?chē)?rùn)[超聲檢查]腫瘤形態(tài)不規(guī)則，多樣邊緣不整，厚薄不均，不平內(nèi)部高低不一，雜亂回聲光點(diǎn)或中低回聲團(tuán)塊腫物中心見(jiàn)不規(guī)則液性區(qū)瘤體血流豐富，見(jiàn)點(diǎn)、條、樹(shù)枝條形血管或周?chē)@行血管合并腹水盆腔轉(zhuǎn)移時(shí)見(jiàn)大量團(tuán)塊（二）轉(zhuǎn)移性卵巢癌[超聲檢查]雙側(cè)卵巢增大，保持卵巢圓形或腎形，邊界清內(nèi)部實(shí)質(zhì)性不均質(zhì)強(qiáng)弱回聲，后方輕度衰減腫瘤內(nèi)部及周邊血運(yùn)豐富，引出動(dòng)、靜脈頻譜內(nèi)部壞死、液性區(qū)腹水炎性包塊[超聲檢查]1.急性子宮內(nèi)膜炎：子宮增大，宮腔積膿，內(nèi)膜增厚。宮體炎癥時(shí)，肌壁間形成膿腫2.急性輸卵管炎，輸卵管積膿，卵巢炎性積膿：盆腔不規(guī)則索條狀低回聲區(qū)，邊界模糊。卵巢積膿時(shí)，可見(jiàn)囊實(shí)混合性包塊3.急性盆腔結(jié)締組織炎：子宮直腸窩可有積液4.慢性盆腔炎常見(jiàn)輸卵管積水，雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)液性區(qū)，條索樣，臘腸型，曲頸瓶狀5.結(jié)核性盆腔炎，不規(guī)則包裹性積液，間隔增厚，可見(jiàn)鈣化灶[鑒別診斷]1.異位妊娠：停經(jīng)史，一側(cè)附件區(qū)包塊2.子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)輸卵管積液第五章產(chǎn)科的超聲診斷適應(yīng)癥1.早期妊娠（1）確定早期妊娠，停經(jīng)5-6周即可顯示妊娠囊。（2）診斷異常早期妊娠，包括異位妊娠、流產(chǎn)、葡萄胎等。適應(yīng)癥2.中晚期妊娠（1）確定胎兒數(shù)目及胎位（2）判斷孕齡，了解胎兒成熟度（3）診斷各系統(tǒng)畸形（4）判斷胎盤(pán)成熟度（5）觀測(cè)羊水（6）觀察產(chǎn)后子宮的變化、子宮的復(fù)舊檢查方法1.12周前須充盈膀胱2.晚期妊娠有陰道出血者觀察胎盤(pán)位置時(shí)要適度充盈膀胱第一節(jié)正常妊娠一、早孕的診斷及測(cè)量1、妊娠囊：經(jīng)腹超聲——5～6周可顯示經(jīng)陰道超聲—4～4.5周可顯示2、卵黃囊：6周顯示，9周并入臍帶，11周消失。一般為2—5.6mm，平均4mm。是胎囊內(nèi)先出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)。

3、雙泡征：是卵黃囊—胚盤(pán)—早期羊膜囊組成的復(fù)合體4、胚胎：6周可顯示7周可見(jiàn)眙心。5、胎盤(pán)：9～10周可顯示半月形胎盤(pán)聲像圖6、真、假胎囊的鑒別：真胎囊—呈雙環(huán)、扁圓形、偏宮腔一側(cè)。假胎囊—呈單環(huán)（子宮蛻模管形）位于宮腔中央。11周3D圖像二、胎兒發(fā)育與標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量

妊娠早期：（1）妊娠囊：5～7周（2）頂臀徑：7～12周妊娠中、晚期：（1）雙頂徑：12～28周（2）腹圍：36～42周（3）股骨長(zhǎng)：14～22周中孕－16周中孕胎頭常見(jiàn)橫切圖像：（1）

顱頂橫切面：顯示大腦鐮中央線高回聲，兩側(cè)大腦實(shí)質(zhì)低回聲（2）

側(cè)腦室體部：中間為連續(xù)中線高回聲，兩側(cè)為側(cè)腦室部外側(cè)（3）

丘腦平面：1）顱骨最大平面，中線不連續(xù)2）從前到后為：透明隔腔、第三腦室、丘腦3）此平面是測(cè)量雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)面4）垂直中線從顱骨外側(cè)到對(duì)側(cè)內(nèi)緣（4）

中腦水平面：中線兩側(cè)為中腦（5）

小腦橫徑：顱后窩內(nèi)兩側(cè)對(duì)稱蝴蝶狀為小腦胎兒三維超聲圖象晚孕－胎兒顏面晚孕－34周脊柱（1）

妊娠12周顯示，15-16周后顯示清晰（2）

縱切面為兩條平行呈串珠狀強(qiáng)光團(tuán)橫切面見(jiàn)倒三角形排列的3個(gè)圓形強(qiáng)光點(diǎn)

晚孕－脊柱胸部（1）

肋骨、胸椎與脊柱形成半圓形光環(huán)（2）心臟12-13周顯示，15周顯示四心腔，心率140-160次/分（3）肺位于心臟兩側(cè)呈均勻的中等回聲，呼吸運(yùn)動(dòng)30-70次/分晚孕－胎兒心臟四肢（1）

13周顯示四肢長(zhǎng)度及顯示手指、足趾數(shù)目（2）股骨骨是最長(zhǎng)的長(zhǎng)骨，15周可顯示并測(cè)量

晚孕－三維胎手晚孕－二維胎足晚孕－三維胎足胎兒肢體外生殖器16周可顯示，20周能確定性別

臍帶（1）

臍動(dòng)脈圍繞臍靜脈螺旋狀走行，管狀無(wú)回聲區(qū)（2）

橫切面呈三個(gè)小圓形呈品字形排列（3）

直徑約1.5-2cm，足月長(zhǎng)約35-60cm胎兒臍血流臍帶繞頸頸部軟組織出現(xiàn)U形、W形壓跡在U形、W形壓跡中見(jiàn)品字形回聲臍帶繞頸在U形、W形壓跡中見(jiàn)彩色血流信號(hào)在頸周?chē)霈F(xiàn)弧形或半圓形彩帶彩帶可表現(xiàn)為麻花樣卷曲或平行線狀胎盤(pán)：（1）

于9-10周顯示（2）

厚度正常為2-4cm，不超過(guò)5cm胎盤(pán)

第二節(jié)異常妊娠

（1）病理妊娠：

流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、前置胎盤(pán)臍帶繞頸、胎盤(pán)血管瘤等

（2）胎兒畸形異位妊娠概念：孕卵在子宮體以外的地方著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。宮外孕95%為輸卵管妊娠（間質(zhì)部、峽部、壺腹部、漏斗部、傘端）其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等占5%

輸卵管妊娠：最多見(jiàn)為壺腹部，60%，峽部占25%，間質(zhì)部少見(jiàn)

輸卵管妊娠不同轉(zhuǎn)歸：

1、流產(chǎn)型

2、破裂型

3、繼發(fā)腹腔妊娠

4、陳舊性宮外孕

5、無(wú)癥狀流產(chǎn)型臨床表現(xiàn)

1、停經(jīng)史，一般在40-50天，部分伴有早孕反應(yīng)

2、腹痛，常為一側(cè)突發(fā)疼痛，血聚集于子宮直腸窩可引起肛門(mén)墜痛

3、陰道出血

4、暈厥與休克，大量出血及劇烈疼痛所致實(shí)驗(yàn)室檢查：尿及血中絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定陽(yáng)性結(jié)果有助于診斷聲像圖表現(xiàn)

1、子宮增大，宮腔內(nèi)無(wú)真胚囊，有時(shí)可見(jiàn)假孕囊（假孕囊單環(huán)狀，真囊雙環(huán)狀）

2、附件包塊，不同時(shí)期有不同圖象：

1）、子宮外的一側(cè)見(jiàn)到小環(huán)狀回聲，如內(nèi)見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)，是診斷輸卵管妊娠的確鑿證據(jù)。

2）、子宮一側(cè)見(jiàn)不規(guī)則的邊界不太清楚中低回聲區(qū)或液性與實(shí)性混雜型回聲，此混合性包塊是由輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后出血形成的，內(nèi)有血塊、游離血及輸卵管、卵巢及胚胎組織

3）、出血時(shí)間短，形成血塊不久，回聲偏低，出血時(shí)間長(zhǎng)，血塊機(jī)化，回聲增高

3、盆腹腔積液，在子宮直腸窩及盆腔等部位可見(jiàn)液性暗區(qū)，是輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的一種表現(xiàn)鑒別診斷1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)：1）、有閉經(jīng)史、無(wú)不孕史，2）、超聲顯示宮內(nèi)存在孕囊易鑒別，3）、盆腔無(wú)腫塊存在2、黃體破裂：1）、無(wú)閉經(jīng)史、無(wú)不孕史，2）、腹痛發(fā)生在月經(jīng)前，3）、尿妊娠實(shí)驗(yàn)陰性，4）、超聲檢查子宮直腸窩有液性暗區(qū)，宮內(nèi)無(wú)孕囊、盆腔多數(shù)無(wú)腫塊回聲3、附件腫塊扭轉(zhuǎn)：帶蒂的附件腫瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)可有急腹痛，子宮直腸窩可見(jiàn)積液，無(wú)閉經(jīng)及盆塊病史宮外腫塊中見(jiàn)胚胎圖像，宮腔內(nèi)見(jiàn)一境界清楚的囊性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)僅含液體胎盤(pán)異常一、前置胎盤(pán)

病理

胎盤(pán)的正確附著處在子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁或?qū)m低。妊娠晚期胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋于子宮內(nèi)口處，稱為前置胎盤(pán)

類(lèi)型

1、中央型或完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口

2、部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)部分覆蓋于子宮頸內(nèi)口

3、邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣達(dá)子宮頸內(nèi)口臨床表現(xiàn)：

妊娠晚期無(wú)痛性陰道反復(fù)出血是前置胎盤(pán)的主要癥狀聲像圖表現(xiàn)：

1、中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲完全覆蓋宮頸內(nèi)口

2、部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲覆蓋部分宮頸口（指宮頸口已開(kāi)張，3cm以上）

3、邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣回聲緊靠子宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口聲像圖可根據(jù)胎盤(pán)回聲改變、進(jìn)行4個(gè)等級(jí)（0、I、II、III級(jí)）的成熟度分級(jí)測(cè)定。

前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣緊靠宮頸內(nèi)口邊緣，但未覆蓋；部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)部分覆蓋宮頸內(nèi)口；完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)分布于子宮峽部以下的前后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口前置胎盤(pán)二、胎盤(pán)早剝

妊娠20周或分婉期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒婉出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤(pán)早剝

病理因素

1、血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及腎病

2、機(jī)械性因素：腹部外傷、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶饒頸

3、子宮靜脈壓突然升高臨床表現(xiàn)

1、晚妊陰道出血

2、腹痛

3、大量出血可見(jiàn)有貧血、休克、甚或死亡。胎兒可導(dǎo)致早產(chǎn)、死亡

聲像圖表現(xiàn)1、發(fā)現(xiàn)血腫回聲

1）、急性出血血腫可為低或等回聲

2）、出血停止，則血腫漸成暗區(qū)

3）、病程較長(zhǎng)為強(qiáng)回聲

2、胎盤(pán)后出血：胎盤(pán)與子宮間可發(fā)現(xiàn)血腫回聲急性出血時(shí)，血腫回聲類(lèi)似胎盤(pán)，此時(shí)僅見(jiàn)一增厚不均質(zhì)的胎盤(pán)>5.5cm3、胎盤(pán)邊緣出血：常與前置胎盤(pán)、子宮肌瘤等混淆

4、血液如破入羊膜腔，羊水透聲性下降，內(nèi)可見(jiàn)漂浮的微弱回聲

5、胎兒死亡，則可出現(xiàn)相應(yīng)的超聲所見(jiàn)

妊娠20周后至胎兒娩出前，胎盤(pán)部分或全部與宮壁分離稱胎盤(pán)早期剝離胎兒畸形一、腦積水

是顱腔內(nèi)潴積大量腦脊液所致病理：

先天性腦積水絕大部分是由于腦脊液循環(huán)受阻常見(jiàn)為大腦導(dǎo)水管的狹窄，中隔形成，分叉或周?chē)z質(zhì)增生，其次為第四腦室出口粘連，阻塞等原因引起腦脊液循環(huán)阻滯。過(guò)多的腦脊液聚集于腦室內(nèi)或腦室外聲像圖表現(xiàn)1、腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，嚴(yán)重者胎兒頭顱內(nèi)部分或絕大部分顯示液性暗區(qū)，或腦室擴(kuò)大。側(cè)腦室外側(cè)壁距中線的距離大于或等于同側(cè)顱骨外側(cè)壁距中線距離的1/3，其間為透聲暗區(qū)2、雙頂徑較同孕齡明顯增大3、胎兒頭圍明顯大于腹圍4、腦中線結(jié)構(gòu)變細(xì)，不全，或彎曲漂浮于積水中，腦中線有時(shí)偏移5、合并其它畸形（脊柱裂、翻足、脊髓脊膜膨出）和羊水過(guò)多6、早期腦積水的診斷：20孕周以前診斷腦積水需謹(jǐn)慎，因?yàn)榇藭r(shí)側(cè)腦室可有暫時(shí)性失調(diào)現(xiàn)象胎兒腦積水超聲胎兒腦積水實(shí)例腦積水孕20周前診斷應(yīng)謹(jǐn)慎胎頭光環(huán)較同孕周大雙頂徑每周增長(zhǎng)>3cm側(cè)腦室內(nèi)徑大于15m二、無(wú)腦兒

為胎兒畸形發(fā)育中最多見(jiàn)的一種，是遺傳基因決定的先天畸形。多發(fā)生于女孩，男女孩比例1：4臨床癥狀：

妊娠中期發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多、胎心變慢超聲檢查：

1、腹部超聲早在12周

2、陰道超聲11周即可確診聲像圖表現(xiàn)：

1、無(wú)腦兒常在12-14周測(cè)量雙頂徑時(shí)見(jiàn)不到胎頭圓形顱骨光環(huán)而發(fā)現(xiàn)

2、頭部縱切面在眼眶與后枕部以上胎頭光環(huán)消失，也看不到顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，僅可見(jiàn)到眼眶

3、常合并羊水過(guò)多

4、無(wú)腦兒最常合并脊柱裂，脊髓脊膜膨出、腭裂、臍疝無(wú)腦兒超聲無(wú)腦兒實(shí)例三、脊柱裂脊柱裂---屬神經(jīng)管閉合不全性畸形是遺傳基因決定的先天性畸形可發(fā)生于脊柱的任何一段，是脊柱中線缺損，相鄰的脊柱后部椎板愈合不全面發(fā)生裂孔可見(jiàn)于胸、腰、骶部，以腰骶椎多見(jiàn)聲像圖表現(xiàn)1、在胎兒軀干縱切圖上，脊柱的結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷。橫切時(shí)脊柱裂部位呈U字形，失去正常椎體的三足鼎立光團(tuán)矢狀切面脊柱裂部位可見(jiàn)囊狀突起（脊膜膨出）2、頭顱：胎頭橫切見(jiàn)前額于枕部隆起，即檸檬頭腦室擴(kuò)張，小腦異?；蛉笔?、脊柱下方有低回聲或不均質(zhì)腫塊回聲4、三維超聲可顯示脊柱排列不整齊，骨化中心分離，缺如，并可顯示脊柱于鄰近骨化結(jié)構(gòu)的關(guān)系正常胎兒脊柱胎兒脊柱裂脊柱裂其他畸形胎兒腹水超聲胎兒腹水實(shí)例下消化道閉鎖十二指腸閉鎖內(nèi)臟外翻臍膨出骶尾部畸胎瘤睪丸腫大+積水三維超聲－唇裂二維超聲－唇裂胎兒神經(jīng)管畸形十二指腸閉鎖，合并羊水過(guò)多。可見(jiàn)胃及擴(kuò)張的近端十二指腸蠕動(dòng)。dilatedduodenum擴(kuò)張的十二指腸spine脊柱stomache胃多囊腎合并羊水過(guò)少：皮質(zhì)小囊直徑小于1厘米，合并其他胎兒畸形妊娠34周使雙側(cè)多囊腎，腎臟回聲增強(qiáng)，囊腫太小，超聲掃查不能顯示頸部囊狀淋巴管瘤內(nèi)有間隔。顱骨椎骨皮膚均正常head胎頭hygroma淋巴囊腫septum間隔孕33周唇裂胎兒的三維圖像羊水過(guò)多：妊娠36周時(shí)羊水過(guò)多，胎兒有食道閉鎖

第三節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞疾患一、葡萄胎病理：

葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)上皮腫瘤，故又稱良性葡萄胎其特點(diǎn)是：病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。良性葡萄胎主要由組成胎盤(pán)的絨毛發(fā)生水腫變性各個(gè)絨毛的乳頭變成無(wú)數(shù)個(gè)水泡，形如成串的葡萄，故稱葡萄胎臨床表現(xiàn)：

1、生育期任何年