低位水囊用于晚期妊娠引產(chǎn)致產(chǎn)科感染臨床分析

低位水囊用于晚期妊娠引產(chǎn)致產(chǎn)科感染臨床分析摘要】目的探討四種不同方式的低位水囊用于晚期妊娠引產(chǎn)致產(chǎn)科感染臨床觀察.方法選擇我院２０１３年１月至２０１４年１２月因產(chǎn)科指征需要在３７~４１＋６周之間終止妊娠的１７０例產(chǎn)婦為研究對(duì)象,Bishop評(píng)分≤４分.觀察組８３例,要求經(jīng)陰道分娩,將其隨機(jī)分成４組,予不同的方式進(jìn)行低位水囊引產(chǎn);對(duì)照組８７例,同期自然臨產(chǎn)并要求陰道分娩.觀察比較不同組間致產(chǎn)科感染的臨床指標(biāo).結(jié)果和結(jié)論水囊引產(chǎn)未增加產(chǎn)科感染率;但水囊容積增大及水囊放置時(shí)間延長(zhǎng)產(chǎn)科感染風(fēng)險(xiǎn)均有增加趨勢(shì).【關(guān)鍵詞】低位水囊;引產(chǎn);產(chǎn)科感染【中圖分類號(hào)】R４【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】１００８－６３１５(２０１５)１２－００８３－０１

水囊引產(chǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床,但在水囊引產(chǎn)的臨床應(yīng)用過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)水囊引產(chǎn)的部分孕婦產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血象高、甚至切口感染的現(xiàn)象,在嚴(yán)格加強(qiáng)水囊引產(chǎn)前的檢查,引產(chǎn)時(shí)的無(wú)菌操作等避免感染的同時(shí),我們將２０１３年１月至２０１４年１２月在我院產(chǎn)科予水囊引產(chǎn)的８３例孕婦為觀察組,同期內(nèi)自然臨產(chǎn)的８７例孕婦為對(duì)照組,觀察了兩組產(chǎn)科感染的多項(xiàng)指標(biāo),進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下.

１資料與方法

１．１臨床資料觀察組:選擇２０１３年１月至２０１４年１２月期間在我院產(chǎn)科待產(chǎn),因各種產(chǎn)科原因需要在３７~４１＋６周之間終止妊娠,并要求陰道分娩的初產(chǎn)婦８３例,年齡２０－３５歲,經(jīng)充分溝通后同意水囊引產(chǎn),均為單胎頭位,無(wú)產(chǎn)兆,無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫,無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌證,胎盤(pán)位置正常,宮頸Bishop評(píng)分≤４分,無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)外科妊娠合并癥,排除產(chǎn)前陰道炎,體溫正常者,將其隨機(jī)分為四組:第一組(２０人):３０ml水囊,放置１２h;第二組(２１人):３０ml水囊,放置２４h;第三組(２０人):８０ml水囊,放置１２h;第四組(２２人):８０ml水囊,放置２４h.對(duì)照組:同期在我院產(chǎn)科妊娠３７~４２周之間,自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦８７例,年齡２１－３３歲,要求陰道試產(chǎn).兩組孕婦年齡(觀察組平均２７．３歲,對(duì)照組２６．５歲)、孕周(觀察組３７~４１＋６周,對(duì)照組３７~４２周)、剖宮產(chǎn)率(觀察組３７．３％,對(duì)照組３４．５％),兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞０．０５),均無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)外科及妊娠合并癥、陰道試產(chǎn)禁忌癥,說(shuō)明兩組孕產(chǎn)婦一般情況相當(dāng),具有可比性.１．２觀察對(duì)象觀察組:８３例孕婦隨機(jī)入不同水囊引產(chǎn)組,水囊放置前胎心監(jiān)護(hù)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)２０－４０分鐘,了解胎兒宮內(nèi)情況及排除自發(fā)宮縮.排空膀胱,取膀胱截石位,常規(guī)以０．５％碘伏消毒外陰和陰道后,放置無(wú)菌窺陰器,用碘伏棉球消毒陰道及宮頸３次,再用碘伏棉簽消毒宮頸管２次,用卵圓鉗將１６號(hào)Foley導(dǎo)尿管放入宮頸管內(nèi),使導(dǎo)尿管球囊達(dá)宮頸內(nèi)口以上水平,向?qū)蚬芩覂?nèi)注入３０ml或８０ml無(wú)菌生理鹽水,形成大小不同的水囊,將水囊稍向外牽拉,使其壓迫宮頸內(nèi)口,用無(wú)菌大紗布包裹導(dǎo)尿管尾端(如有少量排液或見(jiàn)紅,不至于污染衣褲),并將尾端順一直線用膠布環(huán)繞固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè),且導(dǎo)尿管有輕度張力,放置結(jié)束后聽(tīng)胎心,觀察孕婦有無(wú)不良反應(yīng),每３小時(shí)胎心監(jiān)測(cè)１次,期間可以室內(nèi)自由活動(dòng),繼續(xù)觀察胎心、宮縮、陰道分泌物、體溫等情況.水囊放置后自行脫落、因指征取出水囊或到時(shí)間取出水囊后,如有正規(guī)宮縮,按自然臨產(chǎn)者處理;如無(wú)規(guī)律宮縮,立即行人工破膜術(shù),觀察３０分鐘后,如仍無(wú)規(guī)律宮縮,予小劑量縮宮素誘導(dǎo),進(jìn)行相應(yīng)處理;期間有中途退出陰道試產(chǎn)、出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)等情況予剖宮產(chǎn)分娩.對(duì)照組:８７例要求陰道試產(chǎn)的自然臨產(chǎn)孕婦常規(guī)觀察產(chǎn)程,產(chǎn)程中如出現(xiàn)胎心變化,懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫,可行人工破膜術(shù),了解羊水情況,必要時(shí)根據(jù)宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情況等縮宮素加強(qiáng)宮縮,產(chǎn)程中若出現(xiàn)胎兒內(nèi)宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)或要求退出試產(chǎn)等情況予剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.

１．３觀察指標(biāo)觀察組自放置水囊后,對(duì)照組臨產(chǎn)后,即觀察產(chǎn)前的體溫(每４小時(shí)一次電子耳溫)、陰道分泌物情況;產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后,繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、惡露、會(huì)陰傷口或腹部切口情況,產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后第２天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等.以體溫≥３８．０℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥１５．０?１０９/L、中性粒細(xì)胞≥８５．０％、CRP≥５０mg/L為觀察指標(biāo),會(huì)陰傷口(包括會(huì)陰側(cè)切、直切或會(huì)陰裂傷)及剖宮產(chǎn)腹部切口均以手術(shù)II類切口愈合標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn),新生兒感染以血像、體溫為標(biāo)準(zhǔn),觀察上述各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)需排除:乳脹、上呼吸道感染、尿路感染、深靜脈炎等情況.抗生素的使用標(biāo)準(zhǔn):羊水III°渾濁、胎盤(pán)人工剝離、破水超過(guò)１２小時(shí)未分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防用藥等情況.

１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量采用X２檢驗(yàn),P＜０．０５,為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P≥０．０５,為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.多組計(jì)數(shù)資料,方法?２結(jié)果觀察組和對(duì)照組,產(chǎn)后多項(xiàng)感染指標(biāo)的比較:

３．１低位小水囊引產(chǎn)的機(jī)理宮頸成熟是自然臨產(chǎn)前的生理過(guò)程,通過(guò)宮頸變軟、縮短,抗張能力下降等變化,使分娩順利完成,因此宮頸成熟也是引產(chǎn)成功的前提條件[１].充盈的水囊使子宮下段蛻膜發(fā)生剝離,引起蛻膜內(nèi)分解微粒破裂,釋放磷脂酶A,作用于磷脂,形成花生四烯,刺激前列腺素的分泌,誘發(fā)宮縮.此外,水囊張力較大,對(duì)宮頸造成一定機(jī)械性壓力,使得宮頸變軟、變短;子宮下段發(fā)生機(jī)械擴(kuò)張作用,通過(guò)交感神經(jīng)傳至下丘腦,使垂體釋放縮宮素[２],使產(chǎn)程順利發(fā)動(dòng)及完成,明顯提高了引產(chǎn)的成功率.

３．２各組產(chǎn)科感染率的比較和分析從上述結(jié)果中顯而易見(jiàn),觀察組和對(duì)照組的產(chǎn)科感染率無(wú)明顯差異,但是我們觀察到觀察組中四種不同水囊引產(chǎn)方式中,水囊放置的時(shí)間延長(zhǎng)和水囊容積增大,多項(xiàng)炎癥指標(biāo)均明顯升高,感染風(fēng)險(xiǎn)均有增加趨勢(shì),分析原因:(１)．水囊放置的時(shí)間越長(zhǎng),逆行感染的機(jī)會(huì)增加;(２)．水囊的放置對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)形成機(jī)械性的擠壓,屬于炎癥原因中的物理性因子[３];(３)．水囊容積的增大,使子宮下段蛻膜發(fā)生剝離的面積也相應(yīng)增大,除了對(duì)機(jī)體產(chǎn)生械性的擠壓,局部蛻膜剝離出血及炎性滲出增多,亦增加了感染風(fēng)險(xiǎn).

３．３水囊引產(chǎn)前后的注意事項(xiàng)行水囊引產(chǎn),首先要考慮預(yù)防感染問(wèn)題[４],故妊娠晚期注意妊娠并發(fā)癥的治療和糾正,特別是妊娠合并貧血、GDM、呼吸道感染、泌尿生殖道的感染等情況;術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,注意消毒的程序,宮頸管內(nèi)必須再次消毒;放置導(dǎo)尿管時(shí)盡量不接觸手、陰道壁及其它器械;水囊放置完成后注意會(huì)陰清潔、擦洗消毒,每４小時(shí)測(cè)量一次體溫;水囊到規(guī)定時(shí)間必須取出;水囊取出后如需人工破膜,仍需嚴(yán)格消毒后操作;人工破膜后１２小時(shí)未分娩,需予抗生素積極預(yù)防感染,有指征需要剖宮產(chǎn)的注意術(shù)前預(yù)防用藥;產(chǎn)程中避免過(guò)多的肛診和陰道檢查,注意產(chǎn)程觀察,盡量縮短產(chǎn)程,提高接產(chǎn)技術(shù),減少產(chǎn)道損傷;剖宮產(chǎn)過(guò)程中注意縫合技巧,減少出血及減少血腫、死腔的形成,盡量縮短手術(shù)暴露時(shí)間;注意產(chǎn)后的護(hù)理、產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;病房?jī)?nèi)空氣消毒、通風(fēng),減少產(chǎn)后親友探視次數(shù)等等措施.近年來(lái),剖宮產(chǎn)率急速上升,剖宮產(chǎn)雖是解決難產(chǎn)、縮短產(chǎn)程的最佳方式,但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[５].引產(chǎn)能有效的降低剖宮產(chǎn)率,引產(chǎn)能否成功與各種因素有關(guān),宮頸成熟度是決定引產(chǎn)成功與否的一個(gè)重要因素.宮頸不成熟,引產(chǎn)往往不易成功[６].理想的促宮頸成熟方法因與其自然成熟過(guò)程相仿,不會(huì)引起子宮收縮及過(guò)度刺激,不影響子宮的血流量,不引起胎膜破裂和危害將來(lái)的分娩[７－８].水囊引產(chǎn)是促宮頸成熟的方法之一,近年來(lái)產(chǎn)科醫(yī)師將水囊引產(chǎn)應(yīng)用于臨床,為部分宮頸不成熟有意愿要求陰道分娩且無(wú)剖宮產(chǎn)指征的孕婦,提供了比較安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單且痛苦較小的一種方法.目前各家醫(yī)院應(yīng)用水囊的方法和流程都不盡相同或統(tǒng)一,為了能將這一項(xiàng)比較成熟的措施更好應(yīng)用于臨床,我們需要繼續(xù)觀察和研究:用多大容積的水囊,最恰當(dāng)?shù)姆胖脮r(shí)間,臨床引產(chǎn)效果最佳,且致產(chǎn)科感染的風(fēng)險(xiǎn)最小.這將是我們產(chǎn)科醫(yī)師在以后的臨床工作中努力的方向.參考文獻(xiàn)[１]胡婭莉,王志群．宮頸成熟與引產(chǎn)．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,２００２,１８(５)２７０．[２]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊(cè))．北京:人民衛(wèi)生出版社,１９９９:２５９８．[３]馮新為．病理生理學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社,１９９１:１２２．[４]劉新民．?huà)D產(chǎn)科手術(shù)學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社,２０１０:７９２－７９３．[５]劉新民．?huà)D產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]．３版．