二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀-院感部分課件

4.-院感部分二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理部分

4.-院感部分感染性疾病管理（10分）4.-院感部分感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確①傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門(mén)②有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)

查閱相關(guān)資料。4.-院感部分感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。（2分）門(mén)、急診預(yù)檢分診制度落實(shí)。執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，規(guī)范接診和治療傳染病患者。報(bào)告疫情及時(shí)、完整，主管部門(mén)履行監(jiān)管督查職責(zé)。實(shí)地考查。4.-院感部分感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。4.-院感部分感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范并落實(shí)。各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范，資料完整。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。實(shí)地考查。4.-院感部分感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）報(bào)告制度①有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定；②傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員；有疫情報(bào)告部門(mén)和專職人員，專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管等工作。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度傳染病報(bào)告及時(shí)、完整，無(wú)漏報(bào)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。4.-院感部分感染性疾病管理（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.3.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃定期開(kāi)展培訓(xùn)①傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范；②傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防；③傳染病處置規(guī)范與處置流程。有傳染病處置演練記錄查閱近1年相關(guān)資料。3.4.4.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病防治知識(shí)的教育和咨詢；針對(duì)艾滋病等重大傳染病開(kāi)展預(yù)防教育咨詢，有資料可查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。床位100張以上的醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，床位100張以下的醫(yī)院必有明確的分管部門(mén)，配備專兼職人員，職責(zé)明確。有感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)），制定工作計(jì)劃，并落實(shí)實(shí)施。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)院管理的工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施，有會(huì)議記錄或者是會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)?？剖壹媛毜脑焊泄芾硇〗M。有上述組織的醫(yī)院感染管理的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格。查閱相關(guān)資料4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。規(guī)章制度與工作流程；按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄；持續(xù)改進(jìn)措施；評(píng)審前3年內(nèi)是否有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。查閱相關(guān)資料4.-院感部分（一）制度與流程制度：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不斷修訂與完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。如：①管理制度：例會(huì)制度、質(zhì)量考核制度、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)制度、醫(yī)院感染管理控制制度等。②工作制度：根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室的具體情況制定工作制度。如：醫(yī)院消毒隔離制度，無(wú)菌技術(shù)操作制度，門(mén)急診醫(yī)院感染控制制度，病房的感染控制制度等。流程：根據(jù)預(yù)防與控制感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體工作的過(guò)程，制定具體的院感控制措施的程序化的規(guī)則。如：①醫(yī)院感染管理報(bào)告處置工作流程，②醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查流程，③醫(yī)院感染突發(fā)事件的處理流程，④氣管插管的操作流程，⑤留置導(dǎo)尿管的操作流程等。4.-院感部分（二）醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)方法根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合醫(yī)院感染管理體系，按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)院管理的實(shí)效進(jìn)行考核記錄。

如：①醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；②消毒滅菌效果考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。4.-院感部分（三）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理的最終目的是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染管理是通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)、易感部位、采取有效的干預(yù)措施，這就是持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

上述監(jiān)督檢查持續(xù)改進(jìn)均有記錄可查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分）制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)；針對(duì)各級(jí)各類人員開(kāi)展全員培訓(xùn)；對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；相關(guān)人員掌握培訓(xùn)知識(shí)與技能。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）

3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合規(guī)定；有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求；每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范；有監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，提出預(yù)防及改進(jìn)措施；查閱相關(guān)資料4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)；重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)布局符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；制定針對(duì)性的控制措施；制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件。查閱相關(guān)資料。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求；洗手方法正確；院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，有整改措施。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等多個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施；有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植的高危患者的監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員并方便查詢；有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等制度并落實(shí)；有對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序?qū)嵤┍O(jiān)管、改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.5.2建立多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)等共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚；微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員，并有記錄可查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分）

3.4.5.6.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。全院及重點(diǎn)部門(mén)消毒與隔離制度；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)，消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)；措施落實(shí)，主管部門(mén)進(jìn)行檢查、分析、反饋、對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改；符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑；醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯；定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。4.-院感部分醫(yī)院感染管理（25分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分）3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。監(jiān)測(cè)工作每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息改進(jìn)建議查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。查閱近1年相關(guān)資料。4.-院感部分PDCA、步步為先有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)如何達(dá)到評(píng)審要求：

夯實(shí)基礎(chǔ)、循