心腦血管事件病例報(bào)告卡及相關(guān)表格

#中國(guó)居民心腦血管事件報(bào)告卡門診號(hào)口□口口□口住院號(hào)口□口□□口姓名：身份證號(hào)：性別：男□女口出生日期：年月日民族： 職業(yè)： 工作單位：______聯(lián)系電詰： ―戶籍地址：_-省—市（縣）_-—街道（鄉(xiāng)）居委會(huì)（村）號(hào)現(xiàn)住地址：_省_―市（縣）_-_街道（鄉(xiāng)）_-_居委會(huì)（村）號(hào)疾病信息 |ICD編碼：□□□□疾病診斷:腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血口腦出血口腦梗死口未分類腦卒中口冠斷病:急可心選梃死口心源性猝死口 臨床癥狀:□心電圖口血管造影DCT口磁共振口體格檢查□超聲檢查口實(shí)驗(yàn)室檢查確診時(shí)間：□□□□年□□月□□日是否首次發(fā)?。菏强诜窨诖_診單位：口1）省級(jí)醫(yī)院2）市級(jí)醫(yī)院3）縣級(jí)醫(yī)院4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院5）其他9）不詳轉(zhuǎn)歸：口1）治愈2）好轉(zhuǎn)3）未愈-4）死亡5）其他死亡時(shí)間：□口口口年□□月□□日（僅當(dāng)轉(zhuǎn)歸為4時(shí)填寫）報(bào)卡單位： 報(bào)卡醫(yī)師:報(bào)告日期：□口□□年□□月□口日腦卒中患者隨訪記錄表個(gè)人檔案姓名性別□男□女出生日期身份證號(hào)本人電話現(xiàn)居住地隨訪日期隨訪方式□門診口家庭口電話目前癥狀口無口嘴、眼歪斜口半身不遂口舌強(qiáng)言蹇口智力障礙□其他癥狀 腦卒中并發(fā)癥情況□無口褥瘡口呼吸道感染口泌尿道感染口深靜脈炎□其他 服藥依從性□規(guī)律口間斷口不服藥生活能否自理□完全自理口部分自理口不能自理用藥情況藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg康復(fù)治療的方式□無口按摩口針灸口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練□其他生活方式吸煙情況/ 支/天飲酒情況/ 兩/天運(yùn)動(dòng)頻率 / 次/周每次持續(xù)時(shí)間/ 分鐘/次體驗(yàn)結(jié)果身高 cm腰圍cm體重/ kg體質(zhì)指數(shù)/ kg/m2血壓 mmHg/ mmHg心率 次/分鐘

空腹血糖 mmol/l肢體功能恢復(fù)情況□好□一般口差此次隨訪分類□控制滿意 □控制不滿意 □不良反應(yīng) 口并發(fā)癥轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名冠心病患者隨訪記錄表個(gè)人檔案姓名性別□男□女出生日期身份證號(hào)聯(lián)系電話現(xiàn)居住地隨訪日期隨訪方式□門診口家庭口電話冠心病類型口隱匿性或無癥狀型口心絞痛口心肌梗死口缺血性心肌梗死口猝死目前癥狀□無口胸痛口胸悶口心悸口肩、背等部位放射痛口瀕死感口心動(dòng)過速或過緩口其他服藥依從性□規(guī)律口間斷口不服藥藥物不良反應(yīng)口無 口有用藥情況藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg

藥物名稱用法用量每日_次，每次 mg特殊治療□外科手術(shù)治療 口介入治療 口起搏器 口無生活方式吸煙情況 / 支/天飲酒情況 / 兩/天運(yùn)動(dòng)頻率 / 次/周每次持續(xù)時(shí)間 / 分鐘/次體驗(yàn)結(jié)果身高 cm腰圍 cm體重 / kg體質(zhì)指數(shù) / kg/m2血壓 mmHg/ mmHg心率 次/分鐘空腹血糖 mmol/l康復(fù)指導(dǎo)□飲食 口運(yùn)動(dòng)口戒煙